鐘芳萍 李龍香 鐘明艷

癌性疼痛（癌痛）指的是癌癥、癌癥相關病變以及抗癌治療所引發(fā)的疼痛[1]，是中晚期腫瘤患者最常見的癥狀之一[2]。癌痛已成為癌癥患者繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五大生命體征。據(jù)報道[1，3]，癌痛患者中有50%為中重度疼痛。雖然癌痛的規(guī)范化治療在全國逐漸普及，但是調查顯示未緩解的疼痛仍然普遍存在[4]。癌痛若得不到有效緩解，會加重患者焦慮、失眠、食欲減退、乏力等身心癥狀，嚴重影響患者的生命質量與滿意度。控制疼痛是患者的基本權益，也是醫(yī)務人員的臨床治療手段。我院自2020 年9 月起將導航護理模式應用于中重度癌痛患者中，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020 年9 月—2022 年8 月在醫(yī)院住院治療的120 例中重度癌痛患者為研究對象。納入條件：經影像學及病理學檢查確診為惡性腫瘤；年齡大于18 歲；疼痛數(shù)字評估量表（NRS）評分≥4 分；意識清楚，語言交流有效。排除條件：患有嚴重的智力或認知功能障礙、精神疾??；非癌性疼痛；嚴重腦、心、肝、肺、腎功能障礙；預計生存時間≤3 個月。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對照組，每組60 例。對照組中男34 例，女26 例 ；平均年齡54.47±10.80 歲；文化程度：小學26 例，初中19 例，高中及以上15 例；腫瘤部位：肝、膽、胰16 例，腸道15 例，肺部14 例，婦科3 例，鼻咽3 例，其他9 例；臨床分期：Ⅳ期52 例，III 期8 例；既往有癌痛藥物鎮(zhèn)痛史34 例；現(xiàn)有骨轉移20 例；NRS 評分4.33±1.89 分。觀察組中男35 例，女25例 ；平均年齡52.03±10.80 歲；文化程度：小學25例，初中17 例，高中及以上18 例；腫瘤部位：肝、膽、胰17 例，腸道13 例，肺部14 例，婦科4 例，鼻咽2 例，其他10 例；臨床分期：Ⅳ期50 例，III期10 例；既往有癌痛藥物鎮(zhèn)痛史31 例；現(xiàn)有骨轉移23 例 ；NRS 評分4.48±2.00 分。兩組患者上述基礎資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查、批準，入選患者及家屬均簽署知情同意書。

北部灣是我國大西南的海上通道，也是著名漁場。隨著海上運輸作業(yè)越來越繁忙，船舶通航密度越來越大，維護海上交通安全愈加重要。粵桂海事部門高度重視北部灣區(qū)域海上交通安全，廣東海事局局長陳畢伍、廣西海事局局長黃軍根帶隊乘坐南海最大的海事執(zhí)法船“海巡31”輪參與本次巡航行動?；浌鸷Ｊ虏块T共出動海巡船艇4艘、執(zhí)法人員48名，巡航里程約500海里。巡航期間，海事執(zhí)法人員對瓊州海峽、北部灣、石油平臺、中越邊界中線、白須公礁水域、防城港航道等通航水域進行巡查，查處海上船舶違法違章行為，維護正常通航秩序，防范船舶污染海洋環(huán)境，保障水上交通運輸安全。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)多學科協(xié)作團隊（MDT）模式的疼痛護理，MDT團隊由腫瘤醫(yī)療、藥學、疼痛、放療、介入、心理等專家組成，每月定期召開MDT專題會議2 次及以上。實施責任制整體護理，責任護士根據(jù)MDT 專家的建議，對分管患者進行癌痛認知干預，發(fā)放癌痛宣教手冊，指導患者進行疼痛評估及疼痛應對，告知患者在規(guī)范藥物鎮(zhèn)痛的基礎上，輔以分散注意力、冥想、松弛訓練、耳穴療法、音樂治療等非藥物方法能夠更好地控制疼痛程度。科室在每位患者床頭的醒目位置設置疼痛護理提示標識、懸掛疼痛評分表。該疼痛評分表在NRS 分級法的基礎上，輔以對應的面部表情評估、主訴疼痛程度分級的說明，圖文并茂，便于患者理解與記憶。建立癌痛患者出院回訪制度，分別于患者出院的第1、2、4、6 周進行回訪，每月召開癌痛患者健康教育會1 次及以上。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上，實施導航護理模式的疼痛護理，具體方案如下。

（1）早期啟動：導航護士在患者入組后24 h內對其進行疼痛認知、癥狀管理、心理社會支持等方面的綜合評估，在充分了解患者疼痛史、既往鎮(zhèn)痛方式、疼痛耐受性、疼痛應對方式以及患者疼痛控制的預期目標的基礎上制訂護理導航計劃。將患者疼痛程度報告是否真實、疼痛自我評估是否準確、是否存在對阿片類藥物成癮性的顧慮、是否能夠正確使用鎮(zhèn)痛藥物被列為首次評估的重點內容。

（2）個體化教育：導航護士針對患者癌痛治療過程中易出現(xiàn)的認知方面誤區(qū)，予以有預見性的信息支持，不斷提升癌痛患者的自我管理能力。對于新發(fā)疼痛的患者，重點是糾正患者“疼痛是疾病變得更加嚴重的表現(xiàn)”“止痛藥容易上癮”等錯誤認知，反復講述鎮(zhèn)痛治療的重要性，教會患者準確評估疼痛程度，使患者盡快樹立無需忍痛的理念；在患者口服鎮(zhèn)痛藥的初期，及時指導患者正確服用阿片類藥物與藥物不良反應有效應對的方法，對最常見、最持久不良反應便秘如何預防與應對給予重點宣教；對于鎮(zhèn)痛效果未達到預期目標的患者，告知患者主動報告疼痛以便得到及時、有效地處理，切勿自行調整鎮(zhèn)痛藥物用量。

“海水無風浪不高，大樹無風枝不搖。”從國企“一把手”頻發(fā)的案件來看，國企的一些“一把手”一路走來貪婪成性，自毀前程，是有深刻原因的。

護理干預前，兩組患者治療依從率的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理干預后，兩組患者的治療依從率均高于干預前，但觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

（4）患者對疼痛護理滿意度：采用美國Risser疼痛量表評價患者對疼痛護理滿意度[7]，該量表包括專業(yè)技術能力、教育關系、信任關系3 個維度共21 個條目。計分方法為非常同意5 分、同意4 分、一般同意3 分、不同意2 分、非常不同意1 分，若問題是負向敘述題，采用反向計分。評分越高表示患者對疼痛護理滿意度就越高。

（5）小組聯(lián)動：導航護理小組定期對疼痛護理質量進行專項檢查，每月≥2 次；定期召開導航護理質控分析會，排查影響導航護理實施效果的因素，每月≥1 次；組織拍攝疼痛的評估與宣教、疼痛患者回訪、口服給藥、經皮膚給藥等疼痛宣教系列視頻，以期達到疼痛宣教同質化、規(guī)范化、高效性的管理目標；設計制作導航護理模式疼痛評估單與計劃單，使癌痛護理更加程序化、標準化，干預過程更具有連貫性與完整性。

1.3 觀察指標

（2）疼痛程度：采用疼痛程度數(shù)字評估量表（NRS）評分對患者疼痛程度進行評估[5]，將疼痛程度用0～10 個數(shù)字依次表示，0 分：無疼痛；10 分：能夠想象的最劇烈疼痛。輕度疼痛：1～3 分；中度疼痛：4～6 分；重度疼痛：7～10 分。

（1）治療依從性：從是否掌握疼痛自我管理知識、是否接受放化療、介入治療等綜合治療方案、是否規(guī)律使用止痛藥物、是否積極配合處理治療后的不良反應4 個方面測評患者治療依從性，患者完全聽從以上4 個方面的治療要求為依從性好；3 項聽從治療要求為依從性較好；≤2 項聽從治療要求為依從性差。總依從率=（依從性好+依從性較好）/總例數(shù)×100%。

（3）全程管理：導航護士再次對患者進行疼痛綜合評估，每周≥1 次。全面、動態(tài)掌握患者的認知能力、癥狀管理、心理社會支持等方面的變化，密切觀察患者鎮(zhèn)痛治療的療效，關注口服鎮(zhèn)痛藥物患者有無受到持續(xù)便秘的困擾。將評估結果及時發(fā)送至疼痛管理MDT 微信群中，在MDT 專家指導下進行個體化、全程疼痛管理。對于接受放化療、靶向、免疫、介入等抗癌治療的患者，導航護士全程跟蹤、持續(xù)指導，在MDT 專家指導下對治療中常見的化療性周圍神經炎、放射性神經損傷等并發(fā)癥予以預見性的護理干預。持續(xù)關注出院患者癌痛的自我管理狀態(tài)，鼓勵患者書寫疼痛日記，為患者提供MDT團隊支持下的院外延續(xù)護理及遠程癌痛教育。

于干預前、干預后1 個月，比較兩組患者在治療依從性、NRS 評分、生活質量評分及患者對疼痛護理滿意度評分。

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

其實無論是葉靄玲還是白麗筠，我都無法搞定。我現(xiàn)在的狀態(tài)就好像一句俗話形容的：老漢挑擔——一頭塌了，一頭抹了。并不是她們對我的爭奪，而是我要努力去討好雙方，結果一方也不得好。

出口方面已經臨近尾期，截至上周，國內港口二銨存量在42萬噸左右。雖然印度和巴基斯坦仍有新單出現(xiàn)，但是近期的出口價格一再下滑，企業(yè)的心態(tài)也有點穩(wěn)不住了，目前出貨量較少。據(jù)海關統(tǒng)計，1-8月份中國磷酸二銨出口總量為401萬噸，和去年同期的397萬噸相比基本持平。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

（3） 生活質量：采用EORTC 開發(fā)的生命質量核心量表（EORTC QLQ-C30）[6]評價，該量表包括1 個總健康狀況，5 個功能領域（軀體、角色、認知、情緒和社會功能），3 個癥狀領域（疲勞、疼痛、惡心嘔吐），6 個單一條目（氣促、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經濟困難）。功能領域、整體健康評分越高，癥狀領域評分越低，表示生活質量越好。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后治療依從率比較

（4）MDT 集體討論：導航護士全程參與每月2 次的疼痛護理MDT 團隊例會，將對患者有影響的生理、心理、社會支持等方面的障礙和需求收集、整理、反饋至MDT 各專家，記錄、整理MDT 各專家的發(fā)言，并將MDT 專家意見與建議及時反饋至患者及家屬，搭建患者與MDT 溝通的橋梁。對于近期頻繁出現(xiàn)爆發(fā)痛或對疼痛控制不滿意患者，導航護士組織MDT 團隊專家及時介入，對止痛藥劑量、聯(lián)合用藥、止痛治療方式的選擇等影響疼痛控制效果的因素進行多學科討論。在多學科討論前1 d，導航護士整理患者化驗、檢查、影像、病理等相關資料發(fā)送至MDT 團隊微信群，以便MDT 團隊成員提前了解患者的基本情況。

表1 兩組患者干預前后治療依從率比較

2.2 兩組患者干預前后NRS 評分比較

護理干預前，兩組患者NRS 評分的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者的NRS 評分均降低，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后NRS 評分比較（分）

2.3 兩組患者干預前后EORTC QLQ-C30 生活質量評分比較

護理干預前，兩組患者EORTC QLQ-C30 生活質量中功能領域、癥狀領域評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者癥狀領域評分均低于干預前，功能領域評分高于干預前；組間比較，觀察組患者癥狀領域評分低于對照組，功能領域評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

在建筑工程項目中必須做好測繪工作才能開展后續(xù)的工作，而且測繪技術的準確度和科技水平直接影響著測繪數(shù)據(jù)的準確性，對建筑工程的質量和施工進度都產生著極大的影響。在任何建筑工程項目的開始階段都需要對項目進行規(guī)劃以及實地考察，了解施工現(xiàn)場的地形、地形比例以及施工現(xiàn)場的水文地質條件等，而這些都需要測繪人員利用測繪技術來獲取數(shù)據(jù)并進行分析[1]。

認識到教學內容的價值，就要將這些有思維價值的內容在教學中發(fā)揮作用，讓其落實在課堂中，體現(xiàn)出生命力，那就必須理解教學．只有理解了教學，才能設計出好的數(shù)學活動，通過這些活動，數(shù)學內部的育人價值得以生存，并能放大，數(shù)學的活動才真正的有意義，才能使學生真正感受到數(shù)學的力量，也只有通過這些活動，數(shù)學才不會是紙上談兵，借題發(fā)揮的空洞學科．

表3 兩組患者干預前后EORTC QLQ-C30 生活質量評分比較（分）

2.4 兩組患者干預前后對疼痛護理滿意度評分比較

護理干預前，兩組患者對專業(yè)技術能力、教育關系、信任關系及總滿意度評分的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者對專業(yè)技術能力、教育關系、信任關系及總滿意度評分均高于干預前，但觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者干預前后疼痛護理滿意度評分比較（分）

3 討論

癌性疼痛的病理機制復雜，可引起機體出現(xiàn)嚴重的應激反應，從而影響機體各個系統(tǒng)功能，導致患者病情惡化，形成惡性循環(huán)[8]。癌痛控制被世界衛(wèi)生組織列為癌癥治療的重點[9]。癌痛屬于身心綜合性疼痛，其發(fā)病機制復雜，臨床表現(xiàn)多樣，組建多學科合作團隊進行疼痛管理已成為廣泛共識[10-11]。有研究表明[12]，MDT 并非都作出了優(yōu)化的臨床決策，且所有決策也不是全部得到執(zhí)行。醫(yī)療資源的缺乏、現(xiàn)行醫(yī)療體制的弊端使得不同科室和人員之間難以實現(xiàn)真正的協(xié)作[13]，需要專業(yè)人員來承擔團隊內各學科間的銜接、措施實施的評估及反饋、治療效果的監(jiān)控[14]。導航護理建立在多學科協(xié)作的基礎上，由導航員為癌癥或其他慢性疾病患者提供全面照護，將患者、多學科團隊與相關支持系統(tǒng)有機聯(lián)系起來，是促進患者康復的新穎干預策略[15-16]。護理是多學科協(xié)作中的重要組成部分，護士與患者接觸最為密切，是患者最直接、最連續(xù)的照顧者，對患者就醫(yī)過程中生理、心理、社會和精神等各方面的障礙最為了解，可提供患者與醫(yī)療團隊之間有效的信息通道，是導航員理想的選擇對象。腫瘤科護士承擔導航員的角色在國外已有較多研究，在我國導航護理的發(fā)展仍處于初級階段[15]。

本研究結果顯示，護理干預后觀察組患者NRS評分低于對照組，治療依從率、對疼痛護理滿意度評分高于對照組，表明導航護理模式能有效減輕癌癥患者的疼痛程度，提高患者癌痛治療依從性及對疼痛護理滿意度，此結論與薛淑枝等[17]、王曉慶等[18]、劉春艷等[19]的研究結果基本一致。有研究顯示[8-9，20]，在多學科模式疼痛管理過程中，患者癌痛控制的效果與MDT 協(xié)作碎片化且決策未充分考慮患者的個體差異；患者缺乏足夠的信息支持、與MDT 溝通不暢；護士對癌痛認知、評估及干預能力欠缺等因素有關。本研究通過在MDT 團隊中設立導航護士崗位，全程為患者代言，搭建患者與MDT溝通的橋梁，充分發(fā)揮MDT 團隊的專科優(yōu)勢。通過具有良好合作意識、協(xié)調能力、專業(yè)能力、教育能力、溝通能力的導航護士全程參與的癌痛管理，全面、動態(tài)評估癌痛患者的就醫(yī)障礙，充分滿足癌痛患者生理、情感、社會等方面健康需求，以患者為中心，制訂個體化、連續(xù)性的導航護理計劃，充分考慮患者的個體差異，在MDT 支持下實施有針對性的癌痛教育及有預見性的護理干預，提升癌痛患者的認知與行為能力，指導患者正確應對癌性疼痛。導航護士全程監(jiān)控癌痛管理措施的落實，關注癌痛患者的就醫(yī)體驗，引導、鼓勵和督促患者進行疼痛自我管理，使患者獲得高質量的生理、心理、社會照護。此外，自導航護理開展以來，通過導航護士對責任護士進行實時疼痛控制指導，不斷提升責任護士發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，對年輕護士快速成長亦起到了導航的作用，提高了護理團隊疼痛控制的整體水平。

癌性疼痛是長期、反復性的疼痛，對患者的日?；顒?、自理能力、心理情緒、睡眠狀態(tài)及社會交往都有負面影響[4]，導致患者的生活質量進一步下降。控制癌痛已被WHO 列為癌癥綜合管理的4 項重點之一[19]，對改善患者的生活質量有著重要意義。本研究結果顯示，護理干預后，觀察組患者癥狀領域評分低于對照組，功能領域評分高于對照組，提示導航護理模式能有效減輕癌癥患者疼痛、疲乏、負面情緒、睡眠障礙等諸多臨床癥狀，從軀體功能、認知功能、情緒功能、社會功能等多個維度改善中重度癌痛患者的生活質量，此研究結果與王麗慧等[3]、劉春艷等[19]、姚小琴[21]報道的研究結論基本相符。

綜上所述，導航護理模式能有效減輕中重度癌痛患者的疼痛程度，提高患者的治療依從率、對疼痛護理的滿意度，提升患者的生活質量。導航護理模式在我院尚處于探索階段，由于本研究樣本量較小，對研究結論支持力度有限，因此仍有待進一步擴大樣本量研究驗證。