陳小梅 陳瓊 吳清龍 翁舜華 黃嚴(yán)金

前列腺癌是指前列腺上皮細(xì)胞惡性增生的惡性腫瘤，早期往往無(wú)明顯癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)。隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民生活水平的提高，不合理的飲食習(xí)慣以及生活方式，造成我國(guó)前列腺癌的發(fā)病率逐年升高[1]。根據(jù)2017 年的關(guān)于前列腺癌的統(tǒng)計(jì)報(bào)告，我國(guó)前列腺癌患者數(shù)量已達(dá)到14.5 萬(wàn)例[2]。目前前列腺癌的臨床治療途徑有手術(shù)治療、放化療和內(nèi)分泌治療等手段，但由于前列腺癌多發(fā)于老年男性患者，而老年患者多合并內(nèi)科疾病，手術(shù)和放化療存在一定的危險(xiǎn)性，不太適合老年患者[3]。而內(nèi)分泌治療，通過減少或去除體內(nèi)雄激素產(chǎn)生或抑制體內(nèi)雄激素活性而達(dá)到治療前列腺癌的方法，成為治療老年前列腺癌的首選方法[4-5]。但由于內(nèi)分泌治療用藥過程長(zhǎng)，如果患者未按時(shí)合理用藥，會(huì)影響整體治療效果，因此患者的依從性是重要因素。同時(shí)內(nèi)分泌治療在一定程度上引起患者乳房女性化、性欲降低、勃起功能障礙等現(xiàn)象，使患者出現(xiàn)巨大的心理改變，導(dǎo)致患者產(chǎn)生自卑、抑郁、焦慮等心理問題，進(jìn)而影響患者生活質(zhì)量[6]。因此，在對(duì)前列腺癌患者內(nèi)分泌治療的同時(shí)需要加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，改善患者的心理狀態(tài)及生活質(zhì)量?；诨颊甙踩膫€(gè)案管理模式能夠較好地滿足個(gè)體化差異所帶來治療難的問題，其通過協(xié)調(diào)和提供各方面資源來滿足患者及家屬的健康需求，針對(duì)每個(gè)患者的有關(guān)問題能夠及時(shí)有效地進(jìn)行干預(yù)[7]?；诨颊甙踩膫€(gè)案管理護(hù)理能夠保障患者療效和安全?；诖耍狙芯客ㄟ^臨床對(duì)比觀察，評(píng)價(jià)基于患者安全的個(gè)案管理指導(dǎo)對(duì)前列腺癌內(nèi)分泌治療患者焦慮抑郁評(píng)分、前列腺癌癥狀評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、患者依從性和滿意度等的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇醫(yī)院2019 年1 月—2021 年10 月前列腺癌內(nèi)分泌治療患者116 例，患者均符合前列腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入條件：經(jīng)活檢穿刺或組織病理學(xué)診斷為前列腺癌；根據(jù)2017 年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)指南，需要內(nèi)分泌藥物治療患者；無(wú)明顯器質(zhì)性損傷；無(wú)嚴(yán)重精神病或病史。排除條件：不配合本研究；嚴(yán)重心腦肝腎功能損傷；合并其他腫瘤；內(nèi)分泌藥物過敏；患者不識(shí)字或者陪護(hù)家屬不識(shí)字者。按組間基本資料具有可比性的原則分為觀察組和對(duì)照組，每組58 例。對(duì)照組中年齡55～80 歲，平均67.46±5.26 歲；BMI 18～27。觀察組患者年齡52～81歲，平均66.27±4.78 歲；BMI 17～28。兩組患者的年齡、BMI 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），所有信息采集過程確?；颊咧椴⒈Ｗo(hù)其隱私。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)和隨訪，即患者剛?cè)朐簳r(shí)進(jìn)行相應(yīng)的院前指導(dǎo)、常規(guī)健康宣教，同時(shí)定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪探查。觀察組實(shí)行基于患者安全的個(gè)案管理護(hù)理指導(dǎo)，具體內(nèi)容如下。

（1）建立患者安全質(zhì)量管理委員會(huì)：主任委員由科室主任和護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，委員由具有5 年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生或護(hù)士擔(dān)任，委員會(huì)制訂委員會(huì)職責(zé)、工作制度、護(hù)理質(zhì)量和患者安全目標(biāo)與計(jì)劃，每周開展研討護(hù)理質(zhì)量與患者安全問題，檢查各項(xiàng)安全措施落實(shí)情況，并提出改進(jìn)策略。

（2）建立個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)和患者電子病歷：該過程由個(gè)案管理師和泌尿外科護(hù)士組成的干預(yù)團(tuán)隊(duì)（以下簡(jiǎn)稱干預(yù)團(tuán)隊(duì)）收集患者的一般資料，全面評(píng)估患者的病情和病史，建立可供快速查詢的電子病案。

（3）構(gòu)建患者安全的個(gè)案管理干預(yù)方案：干預(yù)團(tuán)隊(duì)通過對(duì)前列腺癌患者安全的理論框架進(jìn)行分析和解讀，分析前列腺癌患者可能出現(xiàn)的安全隱患，及時(shí)了解患者的既往化療體驗(yàn)和治療經(jīng)歷并查看患者的電子病歷，針對(duì)不同患者和臨床情境進(jìn)行決策。如干預(yù)團(tuán)隊(duì)了解患者對(duì)化療過程的個(gè)體體驗(yàn)感覺不佳或者明顯不適，獲悉后及時(shí)決策后續(xù)治療是否增加相關(guān)用藥劑量或者降低化療時(shí)間和強(qiáng)度。再如對(duì)患者心理疏導(dǎo)，干預(yù)團(tuán)隊(duì)及時(shí)了解患者在住院或者院外的情緒變化，及時(shí)了解情結(jié)所在，有針對(duì)性的開導(dǎo)和解決。

（4）計(jì)劃和實(shí)施：以個(gè)案管理師為核心，由干預(yù)團(tuán)隊(duì)為患者實(shí)施個(gè)體化管理，并實(shí)施“院內(nèi)-院外”一體化管理，包括患者出現(xiàn)的癥狀，患者飲食管理，藥物管理，心理護(hù)理，居家、隨訪及復(fù)診管理。

（5）協(xié)調(diào)和監(jiān)督：由個(gè)案管理師負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)、患者和家屬之間的關(guān)系，最終監(jiān)督患者準(zhǔn)確地執(zhí)行確定的計(jì)劃，確保為患者提供整體和專業(yè)的個(gè)體化照顧。

（6）結(jié)果評(píng)估：干預(yù)團(tuán)隊(duì)采用焦慮抑郁評(píng)分、前列腺癌癥狀評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、患者依從性和滿意度等5 個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行效果評(píng)估，必要時(shí)可以及時(shí)調(diào)整方案，確?；颊吣軌虼_切受益，真正踐行優(yōu)質(zhì)護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）焦慮抑郁評(píng)分[8]：焦慮評(píng)分采用焦慮自評(píng)量表（SAS）檢測(cè)，抑郁評(píng)分采用抑郁自評(píng)量表（SDS）檢測(cè)，滿分均為100 分，SAS、SDS 分界值為50 分、53 分、SAS 和SDS 量表中分?jǐn)?shù)越高表明患者焦慮和抑郁程度越嚴(yán)重。

（2）前列腺癌癥狀評(píng)分[9]：前列腺癌癥狀評(píng)分采用前列腺癌癥狀評(píng) 分表（EPIC）進(jìn)行評(píng)價(jià)，EPIC 中包含泌尿系統(tǒng)功能、腸道功能、性功能和激素功能4 個(gè)方面，每一個(gè)領(lǐng)域得分由癥狀得分和功能得分組成，得分越高，生存質(zhì)量越好。

（3）生活質(zhì)量評(píng)分[8]：患者生活質(zhì)量評(píng)分采用生活質(zhì)量測(cè)定量表（QLQ-C30）進(jìn)行評(píng)定，QLQ-C30 量表包含角色功能、軀體功能、情緒功能和社會(huì)功能等4 個(gè)子功能量表，分值為0～100 分，分值越高表明生活質(zhì)量越好。

（4）患者依從性：參考陳霞等[10]文獻(xiàn)自制患者依從性評(píng)價(jià)表。完全依從：患者在治療過程中或在家能夠嚴(yán)格遵循前列腺癌內(nèi)分泌治療的相關(guān)護(hù)理注意事項(xiàng)，并及時(shí)和護(hù)士醫(yī)生溝通；基本依從：患者在治療過程中或在家能夠基本遵循前列腺癌內(nèi)分泌治療的相關(guān)護(hù)理注意事項(xiàng)，時(shí)常和護(hù)士醫(yī)生溝通；不能依從：患者在治療過程中或在家不能遵循前列腺癌內(nèi)分泌治療的相關(guān)護(hù)理注意事項(xiàng)，從不或者很少和護(hù)士醫(yī)生溝通。

（5）護(hù)理滿意度：使用院內(nèi)自制患者護(hù)理滿意度調(diào)查表評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技能、回復(fù)的及時(shí)性、服務(wù)態(tài)度、處理問題的能力。結(jié)果分為非常滿意、滿意和不滿意。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用Wilcoxon檢驗(yàn)。以P＜0.05 為兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后SDS 和SAS 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者的SDS 和SAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者SDS 和SAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者SDS 和SAS 評(píng)分比較

2.2 兩組患者干預(yù)后前列腺癌癥狀評(píng)分比較

干預(yù)后，兩組患者泌尿系統(tǒng)功能和腸道功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組患者的性功能和激素功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明生存質(zhì)量明顯變好。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)后前列腺癌癥狀評(píng)分比較

2.3 兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)后，觀察組患者角色功能、軀體功能、情緒功能和社會(huì)功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明觀察組患者的生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較

2.4 兩組患者干預(yù)后依從程度比較

干預(yù)后，觀察組患者依從程度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)后依從程度比較

2.5 兩組患者干預(yù)后護(hù)理滿意度比較

干預(yù)后，觀察組患者滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 干預(yù)后兩組患者護(hù)理滿意程度比較

3 討論

前列腺癌屬于一種惰性腫瘤，其進(jìn)展較慢，整個(gè)病程較長(zhǎng)，患者對(duì)治療后的不良反應(yīng)和生存質(zhì)量重視程度較高，但在臨床實(shí)際治療過程中由于各種原因?qū)е禄颊呱尜|(zhì)量并不理想，這也是目前前列腺癌治療中所面臨的一個(gè)重要問題[11]。針對(duì)這一現(xiàn)象，國(guó)內(nèi)外研究人員發(fā)現(xiàn)個(gè)案管理模式中，醫(yī)護(hù)人員能夠更好地對(duì)患者進(jìn)行了解和管理，滿足患者和家屬的健康需求[12]。個(gè)案管理是通過對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估、確定干預(yù)計(jì)劃、實(shí)施干預(yù)計(jì)劃、協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系、監(jiān)督與評(píng)價(jià)干預(yù)結(jié)果等一系列醫(yī)療協(xié)作的過程，通過溝通與協(xié)調(diào)現(xiàn)有資源以促進(jìn)患者安全，滿足患者及其家屬的健康需求，提高護(hù)理質(zhì)量[13]。而基于患者安全的個(gè)案管理更是在個(gè)案管理的基礎(chǔ)進(jìn)一步強(qiáng)化患者安全這一概念，使其能真正意義上確保干預(yù)團(tuán)隊(duì)對(duì)每一例患者能夠及時(shí)了解病情和準(zhǔn)確給出個(gè)體化的干預(yù)措施。而前列腺癌由于病程長(zhǎng)，需要長(zhǎng)時(shí)間服用內(nèi)分泌藥物，一旦患者私自停藥會(huì)影響治療效果，因此在治療過程中患者的依從性就顯得十分重要。有研究結(jié)果顯示一旦漏服、減量，將會(huì)影響體內(nèi)激素水平，擅自停藥會(huì)導(dǎo)致病情的進(jìn)展，甚至惡化[14-15]。本研究結(jié)果顯示，患者經(jīng)過基于個(gè)案管理的護(hù)理干預(yù)后，患者依從程度和護(hù)理滿意度均高于對(duì)照組，這些結(jié)果表明基于患者安全的個(gè)案管理后，患者能夠明確自身病程和治療要求，對(duì)醫(yī)囑的執(zhí)行和認(rèn)可程度上更加相信和滿意，對(duì)病情的發(fā)病原因和理解上面也更加清晰，最終這些又反過來對(duì)前列腺癌的治療起到促進(jìn)作用。

前列腺癌患者通過內(nèi)分泌治療在一定程度上會(huì)出現(xiàn)“去勢(shì)”現(xiàn)象，其主要原因是由于內(nèi)分泌治療抑制了患者的性欲與性活動(dòng)，會(huì)出現(xiàn)雄激素減少伴隨的乳房顯著增大、腹部脂肪堆積等變化[16]。這些變化會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)自我形象紊亂和自卑，因此在治療過程中，需要及時(shí)有效地與患者進(jìn)行溝通，幫助患者打開心結(jié)。而基于患者安全的個(gè)案管理治療能夠增加患者對(duì)自身病情的了解，有利于減緩患者心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)治療信心。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者SDS 和SAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，說明基于患者安全的個(gè)案管理指導(dǎo)能夠更好地緩解患者的不良情緒，完善患者對(duì)疾病認(rèn)知，進(jìn)而減弱對(duì)疾病陌生感和恐怖感，增強(qiáng)患者對(duì)生活的信心，從而減少由于焦慮抑郁情緒帶來的負(fù)面影響，使患者保持積極向上的心態(tài)，而這種積極向上的心態(tài)會(huì)提高疾病的治療有效率。

前列腺癌患者的生存和生活質(zhì)量也受越來越多研究者的關(guān)注和重視[17]。其中前列腺癌的發(fā)生與很多生活中常見的因素有關(guān)，如有研究表明經(jīng)常飲酒可能通過產(chǎn)生乙醛等致癌代謝物，加速致癌物質(zhì)溶解吸收以及抑制DNA 甲基化等方式增加罹患前列腺癌的風(fēng)險(xiǎn)[18]。吸煙和前列腺癌發(fā)生的關(guān)系也非常大，越來越多的數(shù)據(jù)支持吸煙與更差的腫瘤預(yù)后相關(guān)[19]，其致癌機(jī)制或許與多環(huán)芳香烴和煙草煙霧中的致癌物相關(guān)。同時(shí)，越來越多的證據(jù)支持飲食習(xí)慣可以影響腫瘤的發(fā)生，其中西紅柿、維生素E、硒、黃豆、咖啡等食物與前列腺癌關(guān)系密切[20]。針對(duì)以上這些常見的生活方式造成的前列腺癌，我們?cè)诤罄m(xù)的治療過程中有針對(duì)性地要求患者改變不良生活方式，而個(gè)案管理模式針對(duì)每個(gè)患者的病程和性質(zhì)，能夠有針對(duì)性地提出合理有效的治療模式，這就是本研究的最重要的目標(biāo)，目前臨床上因?yàn)榛颊呱眢w素質(zhì)和致病因素不一樣，采用籠統(tǒng)的干預(yù)方式很難對(duì)患者本身的疾病起到明顯效果，需要更加全面合理的治療手段，因此通過基于患者安全的個(gè)案管理對(duì)前列腺癌內(nèi)分泌治療患者的研究能夠很好地解決這一問題。本研究中，觀察組患者角色功能、軀體功能、情緒功能和社會(huì)功能評(píng)分、性功能和激素功能評(píng)分明顯上升，這些試驗(yàn)結(jié)果表明采用合理有效和有針對(duì)性的干預(yù)能夠提高前列腺癌患者生存質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)前列腺癌患者實(shí)施內(nèi)分泌治療的同時(shí)，積極采取基于患者安全的個(gè)案管理指導(dǎo)，能夠增加患者的依從性和滿意度，降低患者的焦慮和抑郁情緒，提高患者的生存質(zhì)量和生活質(zhì)量，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。