陳小梅 陳瓊 吳清龍 翁舜華 黃嚴金

前列腺癌是指前列腺上皮細胞惡性增生的惡性腫瘤，早期往往無明顯癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)。隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展，人民生活水平的提高，不合理的飲食習慣以及生活方式，造成我國前列腺癌的發(fā)病率逐年升高[1]。根據(jù)2017 年的關(guān)于前列腺癌的統(tǒng)計報告，我國前列腺癌患者數(shù)量已達到14.5 萬例[2]。目前前列腺癌的臨床治療途徑有手術(shù)治療、放化療和內(nèi)分泌治療等手段，但由于前列腺癌多發(fā)于老年男性患者，而老年患者多合并內(nèi)科疾病，手術(shù)和放化療存在一定的危險性，不太適合老年患者[3]。而內(nèi)分泌治療，通過減少或去除體內(nèi)雄激素產(chǎn)生或抑制體內(nèi)雄激素活性而達到治療前列腺癌的方法，成為治療老年前列腺癌的首選方法[4-5]。但由于內(nèi)分泌治療用藥過程長，如果患者未按時合理用藥，會影響整體治療效果，因此患者的依從性是重要因素。同時內(nèi)分泌治療在一定程度上引起患者乳房女性化、性欲降低、勃起功能障礙等現(xiàn)象，使患者出現(xiàn)巨大的心理改變，導致患者產(chǎn)生自卑、抑郁、焦慮等心理問題，進而影響患者生活質(zhì)量[6]。因此，在對前列腺癌患者內(nèi)分泌治療的同時需要加強護理干預，改善患者的心理狀態(tài)及生活質(zhì)量。基于患者安全的個案管理模式能夠較好地滿足個體化差異所帶來治療難的問題，其通過協(xié)調(diào)和提供各方面資源來滿足患者及家屬的健康需求，針對每個患者的有關(guān)問題能夠及時有效地進行干預[7]?；诨颊甙踩膫€案管理護理能夠保障患者療效和安全?；诖耍狙芯客ㄟ^臨床對比觀察，評價基于患者安全的個案管理指導對前列腺癌內(nèi)分泌治療患者焦慮抑郁評分、前列腺癌癥狀評分、生活質(zhì)量評分、患者依從性和滿意度等的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇醫(yī)院2019 年1 月—2021 年10 月前列腺癌內(nèi)分泌治療患者116 例，患者均符合前列腺癌診斷標準。納入條件：經(jīng)活檢穿刺或組織病理學診斷為前列腺癌；根據(jù)2017 年美國國立綜合癌癥網(wǎng)指南，需要內(nèi)分泌藥物治療患者；無明顯器質(zhì)性損傷；無嚴重精神病或病史。排除條件：不配合本研究；嚴重心腦肝腎功能損傷；合并其他腫瘤；內(nèi)分泌藥物過敏；患者不識字或者陪護家屬不識字者。按組間基本資料具有可比性的原則分為觀察組和對照組，每組58 例。對照組中年齡55～80 歲，平均67.46±5.26 歲；BMI 18～27。觀察組患者年齡52～81歲，平均66.27±4.78 歲；BMI 17～28。兩組患者的年齡、BMI 比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），所有信息采集過程確?；颊咧椴⒈Ｗo其隱私。

1.2 護理方法

對照組實施常規(guī)護理指導和隨訪，即患者剛?cè)朐簳r進行相應的院前指導、常規(guī)健康宣教，同時定期對患者進行隨訪探查。觀察組實行基于患者安全的個案管理護理指導，具體內(nèi)容如下。

（1）建立患者安全質(zhì)量管理委員會：主任委員由科室主任和護士長擔任，委員由具有5 年以上臨床經(jīng)驗的醫(yī)生或護士擔任，委員會制訂委員會職責、工作制度、護理質(zhì)量和患者安全目標與計劃，每周開展研討護理質(zhì)量與患者安全問題，檢查各項安全措施落實情況，并提出改進策略。

（2）建立個案管理團隊和患者電子病歷：該過程由個案管理師和泌尿外科護士組成的干預團隊（以下簡稱干預團隊）收集患者的一般資料，全面評估患者的病情和病史，建立可供快速查詢的電子病案。

（3）構(gòu)建患者安全的個案管理干預方案：干預團隊通過對前列腺癌患者安全的理論框架進行分析和解讀，分析前列腺癌患者可能出現(xiàn)的安全隱患，及時了解患者的既往化療體驗和治療經(jīng)歷并查看患者的電子病歷，針對不同患者和臨床情境進行決策。如干預團隊了解患者對化療過程的個體體驗感覺不佳或者明顯不適，獲悉后及時決策后續(xù)治療是否增加相關(guān)用藥劑量或者降低化療時間和強度。再如對患者心理疏導，干預團隊及時了解患者在住院或者院外的情緒變化，及時了解情結(jié)所在，有針對性的開導和解決。

（4）計劃和實施：以個案管理師為核心，由干預團隊為患者實施個體化管理，并實施“院內(nèi)-院外”一體化管理，包括患者出現(xiàn)的癥狀，患者飲食管理，藥物管理，心理護理，居家、隨訪及復診管理。

（5）協(xié)調(diào)和監(jiān)督：由個案管理師負責協(xié)調(diào)醫(yī)護、患者和家屬之間的關(guān)系，最終監(jiān)督患者準確地執(zhí)行確定的計劃，確保為患者提供整體和專業(yè)的個體化照顧。

（6）結(jié)果評估：干預團隊采用焦慮抑郁評分、前列腺癌癥狀評分、生活質(zhì)量評分、患者依從性和滿意度等5 個方面對患者進行效果評估，必要時可以及時調(diào)整方案，確?；颊吣軌虼_切受益，真正踐行優(yōu)質(zhì)護理。

1.3 觀察指標

（1）焦慮抑郁評分[8]：焦慮評分采用焦慮自評量表（SAS）檢測，抑郁評分采用抑郁自評量表（SDS）檢測，滿分均為100 分，SAS、SDS 分界值為50 分、53 分、SAS 和SDS 量表中分數(shù)越高表明患者焦慮和抑郁程度越嚴重。

（2）前列腺癌癥狀評分[9]：前列腺癌癥狀評分采用前列腺癌癥狀評 分表（EPIC）進行評價，EPIC 中包含泌尿系統(tǒng)功能、腸道功能、性功能和激素功能4 個方面，每一個領域得分由癥狀得分和功能得分組成，得分越高，生存質(zhì)量越好。

（3）生活質(zhì)量評分[8]：患者生活質(zhì)量評分采用生活質(zhì)量測定量表（QLQ-C30）進行評定，QLQ-C30 量表包含角色功能、軀體功能、情緒功能和社會功能等4 個子功能量表，分值為0～100 分，分值越高表明生活質(zhì)量越好。

（4）患者依從性：參考陳霞等[10]文獻自制患者依從性評價表。完全依從：患者在治療過程中或在家能夠嚴格遵循前列腺癌內(nèi)分泌治療的相關(guān)護理注意事項，并及時和護士醫(yī)生溝通；基本依從：患者在治療過程中或在家能夠基本遵循前列腺癌內(nèi)分泌治療的相關(guān)護理注意事項，時常和護士醫(yī)生溝通；不能依從：患者在治療過程中或在家不能遵循前列腺癌內(nèi)分泌治療的相關(guān)護理注意事項，從不或者很少和護士醫(yī)生溝通。

（5）護理滿意度：使用院內(nèi)自制患者護理滿意度調(diào)查表評估，評估內(nèi)容包括醫(yī)護人員的專業(yè)技能、回復的及時性、服務態(tài)度、處理問題的能力。結(jié)果分為非常滿意、滿意和不滿意。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析，計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；等級資料組間比較采用Wilcoxon檢驗。以P＜0.05 為兩組差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預前后SDS 和SAS 評分比較

干預前，兩組患者的SDS 和SAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組患者SDS 和SAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 干預前后兩組患者SDS 和SAS 評分比較

2.2 兩組患者干預后前列腺癌癥狀評分比較

干預后，兩組患者泌尿系統(tǒng)功能和腸道功能比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但觀察組患者的性功能和激素功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明生存質(zhì)量明顯變好。見表2。

表2 兩組患者干預后前列腺癌癥狀評分比較

2.3 兩組患者干預后生活質(zhì)量評分比較

干預后，觀察組患者角色功能、軀體功能、情緒功能和社會功能評分明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明觀察組患者的生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組。見表3。

表3 兩組患者干預后生活質(zhì)量評分比較

2.4 兩組患者干預后依從程度比較

干預后，觀察組患者依從程度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者干預后依從程度比較

2.5 兩組患者干預后護理滿意度比較

干預后，觀察組患者滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 干預后兩組患者護理滿意程度比較

3 討論

前列腺癌屬于一種惰性腫瘤，其進展較慢，整個病程較長，患者對治療后的不良反應和生存質(zhì)量重視程度較高，但在臨床實際治療過程中由于各種原因?qū)е禄颊呱尜|(zhì)量并不理想，這也是目前前列腺癌治療中所面臨的一個重要問題[11]。針對這一現(xiàn)象，國內(nèi)外研究人員發(fā)現(xiàn)個案管理模式中，醫(yī)護人員能夠更好地對患者進行了解和管理，滿足患者和家屬的健康需求[12]。個案管理是通過對患者進行評估、確定干預計劃、實施干預計劃、協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系、監(jiān)督與評價干預結(jié)果等一系列醫(yī)療協(xié)作的過程，通過溝通與協(xié)調(diào)現(xiàn)有資源以促進患者安全，滿足患者及其家屬的健康需求，提高護理質(zhì)量[13]。而基于患者安全的個案管理更是在個案管理的基礎進一步強化患者安全這一概念，使其能真正意義上確保干預團隊對每一例患者能夠及時了解病情和準確給出個體化的干預措施。而前列腺癌由于病程長，需要長時間服用內(nèi)分泌藥物，一旦患者私自停藥會影響治療效果，因此在治療過程中患者的依從性就顯得十分重要。有研究結(jié)果顯示一旦漏服、減量，將會影響體內(nèi)激素水平，擅自停藥會導致病情的進展，甚至惡化[14-15]。本研究結(jié)果顯示，患者經(jīng)過基于個案管理的護理干預后，患者依從程度和護理滿意度均高于對照組，這些結(jié)果表明基于患者安全的個案管理后，患者能夠明確自身病程和治療要求，對醫(yī)囑的執(zhí)行和認可程度上更加相信和滿意，對病情的發(fā)病原因和理解上面也更加清晰，最終這些又反過來對前列腺癌的治療起到促進作用。

前列腺癌患者通過內(nèi)分泌治療在一定程度上會出現(xiàn)“去勢”現(xiàn)象，其主要原因是由于內(nèi)分泌治療抑制了患者的性欲與性活動，會出現(xiàn)雄激素減少伴隨的乳房顯著增大、腹部脂肪堆積等變化[16]。這些變化會導致患者出現(xiàn)自我形象紊亂和自卑，因此在治療過程中，需要及時有效地與患者進行溝通，幫助患者打開心結(jié)。而基于患者安全的個案管理治療能夠增加患者對自身病情的了解，有利于減緩患者心理負擔，增強治療信心。本研究結(jié)果顯示，干預后觀察組患者SDS 和SAS 評分明顯低于對照組，說明基于患者安全的個案管理指導能夠更好地緩解患者的不良情緒，完善患者對疾病認知，進而減弱對疾病陌生感和恐怖感，增強患者對生活的信心，從而減少由于焦慮抑郁情緒帶來的負面影響，使患者保持積極向上的心態(tài)，而這種積極向上的心態(tài)會提高疾病的治療有效率。

前列腺癌患者的生存和生活質(zhì)量也受越來越多研究者的關(guān)注和重視[17]。其中前列腺癌的發(fā)生與很多生活中常見的因素有關(guān)，如有研究表明經(jīng)常飲酒可能通過產(chǎn)生乙醛等致癌代謝物，加速致癌物質(zhì)溶解吸收以及抑制DNA 甲基化等方式增加罹患前列腺癌的風險[18]。吸煙和前列腺癌發(fā)生的關(guān)系也非常大，越來越多的數(shù)據(jù)支持吸煙與更差的腫瘤預后相關(guān)[19]，其致癌機制或許與多環(huán)芳香烴和煙草煙霧中的致癌物相關(guān)。同時，越來越多的證據(jù)支持飲食習慣可以影響腫瘤的發(fā)生，其中西紅柿、維生素E、硒、黃豆、咖啡等食物與前列腺癌關(guān)系密切[20]。針對以上這些常見的生活方式造成的前列腺癌，我們在后續(xù)的治療過程中有針對性地要求患者改變不良生活方式，而個案管理模式針對每個患者的病程和性質(zhì)，能夠有針對性地提出合理有效的治療模式，這就是本研究的最重要的目標，目前臨床上因為患者身體素質(zhì)和致病因素不一樣，采用籠統(tǒng)的干預方式很難對患者本身的疾病起到明顯效果，需要更加全面合理的治療手段，因此通過基于患者安全的個案管理對前列腺癌內(nèi)分泌治療患者的研究能夠很好地解決這一問題。本研究中，觀察組患者角色功能、軀體功能、情緒功能和社會功能評分、性功能和激素功能評分明顯上升，這些試驗結(jié)果表明采用合理有效和有針對性的干預能夠提高前列腺癌患者生存質(zhì)量。

綜上所述，對前列腺癌患者實施內(nèi)分泌治療的同時，積極采取基于患者安全的個案管理指導，能夠增加患者的依從性和滿意度，降低患者的焦慮和抑郁情緒，提高患者的生存質(zhì)量和生活質(zhì)量，具有重要的臨床應用價值。