張敏潔 楊晨 顏屹麗 韋錫娟 王艷梅

根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國年齡在65 歲以上的人群中，髖部骨折的發(fā)病率達到了23.79%。老年群體因機體衰退，普遍合并有不同程度的骨質(zhì)疏松，一旦發(fā)生骨折，患者需要長期臥床，其病死率可達到20%、永久性致殘率可達到50%[1]。有研究數(shù)據(jù)表明，我國老年髖部骨折患者1 年內(nèi)的病死率為11%～33%[2]。美國骨科醫(yī)師協(xié)會老年髖部骨折診療指南中明確表示，手術(shù)仍然是目前治療老年骨折的主要手段。但因患者術(shù)后極易出現(xiàn)血栓、切口感染、壓力性損傷、泌尿道感染、呼吸道感染等并發(fā)癥，是影響老年患者生活質(zhì)量，導(dǎo)致其死亡的關(guān)鍵因素。2018 年全球8 大組織在權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志《INJURY》上聯(lián)合發(fā)布了《全球行動呼吁》，其中強調(diào)了脆性骨折給人們健康帶來的危害，激發(fā)了全球?qū)Υ嘈怨钦鄣拿芮嘘P(guān)注。隨后關(guān)于髖部骨折發(fā)病機制的研究報道日益增加，多項研究成果均表明，骨質(zhì)疏松癥是糖尿病的慢性并發(fā)癥之一，糖代謝紊亂可對機體骨密度帶來直接影響，并增加機體全身骨折的發(fā)病風(fēng)險[3]。同時，有研究者發(fā)現(xiàn)[4]，合并有糖尿病的髖部骨折患者，普遍表現(xiàn)出圍術(shù)期血糖水平過高，在分析中發(fā)現(xiàn)當(dāng)血糖達到7.8 mmol/L 以上時，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高。為此，加強對髖部骨折患者圍術(shù)期的血糖管理，對促進髖部骨折患者術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要。本研究探討多學(xué)科協(xié)作管理模式對老年髖部骨折患者圍術(shù)期血糖水平的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年1 月—2022 年6 月上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院骨科髖部骨折合并糖尿病患者為研究對象。納入條件：患者年齡大于60 歲；一次單側(cè)髖部骨折（包括股骨頸骨折，股骨粗隆間骨折）；入院前已確診為糖尿病，或入院前無糖尿病史，入院后FPG ≥7.0 mmol/L，HbA1c ≥6.5%；無明顯手術(shù)禁忌并同意接受手術(shù)治療，股骨頸骨折患者進行髖關(guān)節(jié)置換，股骨粗隆間骨折患者進行髓內(nèi)固定術(shù)；術(shù)后獲得完整隨訪。排除條件：有認知障礙、嚴重精神或視聽障礙者，不能遵從醫(yī)囑；嚴重內(nèi)科疾患有明顯手術(shù)禁忌證；患有糖尿病足、糖尿病腎病等嚴重并發(fā)癥者；骨折屬于病理性或陳舊性骨折，本次外傷合并其他部位骨折； 不配合臨床資料收集及隨訪資料不完整。按照組間基本特征具有可比性的原則，分為觀察組和對照組，每組52 例。兩組患者皆由同一醫(yī)療組負責(zé)。對照組中男31 例，女21例；年齡73.62±4.21 歲；病程2.74±0.45 d；BMI 24.20±3.84；手術(shù)方式：閉合復(fù)位固定術(shù)13 例，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)39 例。觀察組中男31 例，女21例；年齡73.81±4.57 歲；病程2.65±0.48 d；BMI 25.10±4.77；手術(shù)方式：閉合復(fù)位固定術(shù)16 例，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)36 例。兩組患者性別、年齡、BMI、手術(shù)方式的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審批；患者對研究知情并自愿參加本研究。

1.2 圍術(shù)期血糖監(jiān)測方案

①正常飲食患者。監(jiān)測空腹血糖、三餐后血糖、睡前血糖；②禁食患者。每4～6 h 監(jiān)測1 次血糖、手術(shù)當(dāng)日至少每2 h 監(jiān)測1 次血糖；③術(shù)中/持續(xù)靜脈輸注胰島素的患者。術(shù)中1～2 h 監(jiān)測1 次血糖，根據(jù)臨床情況，適當(dāng)增加監(jiān)測頻率；④轉(zhuǎn)運交接前后。患者離開病房或回到病房即刻進行血糖檢測；⑤其他情況。血糖≤3.9 mmol/L，及時給予糾正低血糖措施，并增加血糖監(jiān)測頻度，直至低血糖糾正；血糖＞13.9 mmol/L 或出現(xiàn)惡心、嘔吐的癥狀時，應(yīng)監(jiān)測尿酮體，以及時發(fā)現(xiàn)酮癥。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 采用常規(guī)骨科護理方法，由骨科護士落實患者住院期間護理措施及健康宣教，包括入院第1 天的環(huán)境介紹、住院注意事項，檢查配合及注意事項；圍手術(shù)期的護理，包括健康宣教、切口護理、飲食護理、心理護理、康復(fù)鍛煉；患者出院的健康指導(dǎo)。針對患者血糖情況、相關(guān)并發(fā)癥采用會診模式治療，護士落實相應(yīng)措施及健康宣教。1.3.2 觀察組 采用基于多學(xué)科協(xié)作的圍術(shù)期血糖管理，具體方法如下。

（1）組建基于多學(xué)科協(xié)作的圍術(shù)期血糖管理團隊：由業(yè)務(wù)副院長擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)科科長、護理部主任擔(dān)任副組長，大外科科護士長擔(dān)任秘書，骨科、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科、藥劑科組成核心團隊，康復(fù)科、麻醉科、心血管科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科、泌尿科組成擴展團隊。

（2）明確團隊人員工作職責(zé)：①科護士長。負責(zé)建立團隊規(guī)章制度，負責(zé)做好與其他專業(yè)治療團隊和醫(yī)療部門進行溝通協(xié)調(diào)工作，組織會議并做好記錄，監(jiān)督干預(yù)方案有效實施。②骨科責(zé)任護士。討論前，準備好相關(guān)資料，了解患者治療意愿與心理狀況，以供團隊成員參考；討論期間，傳達或補充患者信息及特殊治療意愿；討論后，及時向患者及家屬解釋討論結(jié)果、根據(jù)方案落實各項護理措施及宣教、指引患者正確配合、對患者及時進行各項指標監(jiān)測，反饋治療效果；患者康復(fù)出院，落實出院宣教及隨訪。③各?？漆t(yī)生、護士。骨科醫(yī)生負責(zé)患者的整體治療方案制訂及執(zhí)行；內(nèi)分泌?？谱o士對骨科責(zé)任護士進行糖尿病?？浦R及技能培訓(xùn)，并加強對患者及家屬糖尿病相關(guān)知識的宣教；內(nèi)分泌科醫(yī)生負責(zé)圍手術(shù)期的血糖控制；營養(yǎng)科負責(zé)患者營養(yǎng)支持，制訂個性化營養(yǎng)食譜，并加強對患者及家屬飲食宣教；藥劑科保證臨床藥物供應(yīng)，為責(zé)任護士提供藥物相關(guān)知識培訓(xùn)并考核，提供臨床藥物使用指導(dǎo)及監(jiān)控；康復(fù)科負責(zé)指導(dǎo)患者功能鍛煉與肢體功能恢復(fù)，并進行評價；麻醉科負責(zé)患者的疼痛管理；④心血管科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、泌尿科負責(zé)防治圍手術(shù)期患者相關(guān)并發(fā)癥。

（3）基于多學(xué)科協(xié)作的圍術(shù)期血糖管理實施方案：①方案實施前。由內(nèi)分泌?？谱o士對骨科責(zé)任護士進行血糖監(jiān)測、胰島素使用、糖尿病最新指南等相關(guān)理論及技能培訓(xùn)與考核，并提供糖尿病相關(guān)宣教資料；營養(yǎng)師對骨科責(zé)任護士進行糖尿病飲食教育培訓(xùn)，并提供相關(guān)宣教資料；藥劑科對骨科責(zé)任護士進行藥物作用、注意事項培訓(xùn)和考核，并對臨床藥物保管進行指導(dǎo)；康復(fù)師對骨科責(zé)任護士進行肢體功能鍛煉培訓(xùn)；麻醉師對責(zé)任護士進行鎮(zhèn)痛泵使用相關(guān)知識培訓(xùn)。②方案實施期間?；颊呷朐簳r，責(zé)任護士做好患者評估及資料采集，核心團隊成員在患者資料完整24 h 內(nèi)組織1 次病例討論，床位醫(yī)生及責(zé)任護士采用標準化醫(yī)護交接模式匯報患者一般資料及精神心理狀況，各專科醫(yī)生、護士針對患者圍手術(shù)期的血糖監(jiān)控情況、飲食情況、功能康復(fù)與鍛煉及疼痛情況、相關(guān)并發(fā)癥等提出專科建議，指導(dǎo)團隊成員在患者圍手術(shù)期中的關(guān)注重點，制訂最適合的個性化護理方案，予以落實及評估。其他時間通過微信群聯(lián)系和討論，實時監(jiān)控骨科護士各項措施落實規(guī)范，聽取骨科護士反饋，并負責(zé)對有本專業(yè)護理問題的患者和護士進行專業(yè)指導(dǎo)和協(xié)助?；颊叱霈F(xiàn)并發(fā)癥時，召集相關(guān)擴展成員共同組織再次討論，共同制訂新的護理方案，并落實及再評估。藥劑科保證臨床藥物供應(yīng)。③患者出院時。責(zé)任護士落實患者出院時滿意度測評、出院宣教、發(fā)放出院帶藥。④患者出院后。骨科責(zé)任護士落實患者出院1 周電話隨訪，4 周電話或微信形式督促患者復(fù)診，術(shù)后1 年利用出院隨訪電子信息化管理進行問卷調(diào)查。

1.4 觀察指標

（1）住院時間、術(shù)前等待時間。

（2）術(shù)后疼痛評分：采用NRS 數(shù)字評分法。滿分為10 分，0 分為無疼痛，10 分為難以忍受的劇痛。

（3）血糖指標：包括空腹血糖（FPG）、餐后2 h 血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）。

（4）住院期間并發(fā)癥發(fā)生率：并發(fā)癥包括泌尿系統(tǒng)、肺部感染、切口血腫、切口感染。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

運用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院時間、術(shù)前等待時間、疼痛評分比較

實施基于多學(xué)科協(xié)作的圍術(shù)期血糖管理后，觀察組住院時間、術(shù)前等待時間短于對照組，疼痛評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者住院時間、術(shù)前等待時間、疼痛評分比較

2.2 兩組患者圍術(shù)期血糖指標比較

兩組患者術(shù)前FPG、2hPG、HbA1c 檢測結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個月，兩組患者FPG、2hPG、HbA1c 檢測結(jié)果均低于術(shù)前，但觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期后血糖指標比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

實施基于多學(xué)科協(xié)作的圍術(shù)期血糖管理后，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

3.1 基于多學(xué)科協(xié)作的圍術(shù)期血糖管理可改善手術(shù)指標

伴隨著醫(yī)學(xué)模式從單純的生物醫(yī)學(xué)向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)型，針對患者的復(fù)雜病歷的圍術(shù)期管理也逐漸實現(xiàn)了向基于多學(xué)科協(xié)作作模式轉(zhuǎn)變?；诙鄬W(xué)科協(xié)作作是基于不同專業(yè)成員下組建起了以患者為中心的診療醫(yī)療團隊，針對患者的個體差異，通過小組討論交流的方式制訂系統(tǒng)化、規(guī)范化、個性化的護理干預(yù)方案，確?；颊吒鞣矫婢軌虻玫匠浞终兆o[4]。目前，基于多學(xué)科協(xié)作模式在抗栓干預(yù)[5]、炎癥性腸病[6]、乳腺癌[7]等多個領(lǐng)域、多種疾病上均取得了顯著成效，證實了基于多學(xué)科協(xié)作作模式對疾病防控、診療資源節(jié)省和診療時機優(yōu)化、負性情緒和生命質(zhì)量等各方面的顯著效果。本研究以老年髖部骨折血糖異?；颊邽檠芯繉ο螅ㄟ^組建以骨科、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科、藥劑科為核心成員，康復(fù)科、麻醉科、心血管科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科、泌尿科為擴展成員的基于多學(xué)科協(xié)作作團隊，構(gòu)建老年髖部骨折患者“多學(xué)科合作整體化治療和護理方案”。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者住院時間、術(shù)前等待時間短于對照組，疼痛評分低于對照組。該結(jié)果表明實施基于多學(xué)科協(xié)作的圍術(shù)期血糖管理后，患者的康復(fù)時間明顯縮短，同時術(shù)后疼痛也得到了顯著改善，并且縮短了術(shù)前等待時間。該結(jié)果與王崢嶸等[8]、田秀峰等[9]研究成果均一致，表明基于多學(xué)科團隊協(xié)作模式下的護理干預(yù)方案，更利于患者的早日康復(fù)。田秀峰等[9]在研究中明確表示在骨科病房推行基于多學(xué)科協(xié)作模式能夠最大程度上發(fā)揮各個學(xué)科的優(yōu)勢，故能夠為患者構(gòu)建起一個全方位的針對性護理體系，更利于患者的康復(fù)。此外，基于多學(xué)科團隊協(xié)作下護理人員在跨學(xué)科協(xié)作期間，能夠充分發(fā)揮自身專業(yè)特色和職業(yè)特點，打破學(xué)科壁壘，促進多學(xué)科更好合作與發(fā)展，為患者提供全程、系統(tǒng)、延續(xù)的整體治療護理，達到最佳的康復(fù)結(jié)局。

3.2 基于多學(xué)科協(xié)作的圍術(shù)期血糖管理可促進血糖控制

老年髖部骨折群體因年齡較大，不少患者均合并有慢性疾病，而其中糖尿病作為高發(fā)疾病，對骨折愈合的影響最為突出。有報道表示[10]，糖尿病患者手術(shù)切口周圍毛細血管、成纖維細胞和膠原含量較少，這使得肉芽組織的生成速度非常緩慢，給術(shù)后恢復(fù)帶來極大阻礙。另有研究者[11]對比圍術(shù)期高血糖與非高血糖群體的手術(shù)死亡率，結(jié)果顯示，高血糖群體的死亡風(fēng)險升高了5～6 倍。李潔喜等[12]表示控制老年群體手術(shù)死亡率的關(guān)鍵要點在于穩(wěn)定血糖水平。為此，針對髖部骨折患者在除了保障手術(shù)順利治療之前，還必須重視起對異常血糖群體圍術(shù)期血糖管理，借助系統(tǒng)性的管理方案來避免血糖波動帶來的不良結(jié)局。美國臨床實踐指南公共健康委員會在指南中明確表示必須系統(tǒng)地配合醫(yī)師和患者制訂適當(dāng)?shù)奶幹梅桨福源藖韺崿F(xiàn)對醫(yī)療時效性的增強和患者臨床結(jié)局的改善。本研究就老年髖部骨折患者血糖異常的特性實施基于多學(xué)科協(xié)作的圍術(shù)期血糖管理，結(jié)果表明，在持續(xù)隨訪中了解到術(shù)后3 個月，觀察組患者的血糖指標FPG、2hPG、HbA1c 檢測結(jié)果均低于對照組。該結(jié)果與文獻結(jié)果一致[13]。本次所組建的基于多學(xué)科協(xié)作作團隊，對科室學(xué)科進行了細致劃分，明確了科室成員以及護理人員的職責(zé)，同時為保障血糖控制效果，安排內(nèi)分泌科護士參與骨科護士相關(guān)知識指導(dǎo)培訓(xùn)，保證患者能夠得到更為專業(yè)、規(guī)范、全程的血糖管控。在開展圍術(shù)期血糖管理期間，把握住血糖變化的關(guān)鍵節(jié)點，即術(shù)前攝食、術(shù)中胰島素給藥、轉(zhuǎn)運應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后血糖波動，針對不同時間段、不同情況的患者制訂了明確的管理要點，同時安排不同專業(yè)人員負責(zé)相應(yīng)知識的指導(dǎo)，確保患者能夠得到針對性管理的同時，也能夠獲取充足的血糖管理知識，為出院后的自我管控奠定基礎(chǔ)。但本次研究結(jié)果與史君等[14]研究成果存在差異，其認為圍術(shù)期患者發(fā)生血糖波動是正常情況，與患者焦慮、緊張等情緒有關(guān)，不用過渡擔(dān)憂，但需要給予患者充分的安撫。但本次研究對象均為高齡骨折群體，一方面普遍合并有多種慢性疾病，另一方面血糖異常對患者康復(fù)的影響，故認為是否采取針對性的血糖管理，應(yīng)當(dāng)結(jié)合病例情況來確定，而本組樣本在該模式下取得了較好的血糖穩(wěn)定效果。

3.3 基于多學(xué)科協(xié)作的圍術(shù)期血糖管理可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

全身麻醉干預(yù)下的常規(guī)手術(shù)和侵入性操作必然會導(dǎo)致患者出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，這種反應(yīng)是機體面對刺激的正常反應(yīng)。根據(jù)以往的研究成果來看，高齡骨折手術(shù)患者術(shù)后普遍表現(xiàn)出炎癥反應(yīng)，這增加了他們術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[15]。國外有研究成果表明[16]，高血糖對全身系統(tǒng)病理生理的影響非常廣泛，可對吞噬細胞和白細胞功能造成抑制，促使抗感染能力減弱，極易引發(fā)骨折愈合不良、切口感染和全身感染等并發(fā)癥。還有報道發(fā)現(xiàn)[17]，針對血糖控制欠佳的患者，術(shù)后會呈現(xiàn)出持續(xù)性高血糖癥，導(dǎo)致組織和血漿蛋白出現(xiàn)過度非酶糖化反應(yīng)，使得蛋白質(zhì)的功能與構(gòu)型隨之改變，而HbA1c 的升高可引發(fā)纖維蛋白原、組織缺氧等情況，致使血液黏稠度隨之升高，凝血機制異常。為此，老年髖部骨折患者的血糖控制對術(shù)后康復(fù)有著直接的影響。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。證實該方案對并發(fā)癥的改善效果。倪葉彬等[18]在研究中對國內(nèi)外研究成果進行了證據(jù)總結(jié)，表示在充分發(fā)揮醫(yī)院資源，以臨床實踐為參照，能夠有效實現(xiàn)對糖尿病群體術(shù)后切口感染的控制。凌青等[19]在研究中發(fā)現(xiàn)，針對冠狀動脈搭橋患者圍術(shù)期實施多學(xué)科團隊管理模式，可幫助患者盡早康復(fù)。孟瑤等[20]在對《2020 年版圍術(shù)期血糖管理專家共識》解讀中指出，圍術(shù)期的血糖管理能夠有效降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。盡管上述報道與本次研究類型、疾病有所差異，但卻均證實了圍術(shù)期的管控能夠達到對并發(fā)癥的控制。

綜上所述，在老年髖部骨折患者護理干預(yù)期間，實施基于多學(xué)科協(xié)作的圍術(shù)期血糖管理，能夠達到縮短患者康復(fù)時間、穩(wěn)定血糖水平、降低并發(fā)癥發(fā)生率的效果。但工作推進期間仍然遭遇了諸多困難，學(xué)科之間時間協(xié)調(diào)難度大，是否適用于大樣本量仍然有待考察，未來工作和研究中將進一步優(yōu)化。