張萍 楊紅梅 姚輝 史娜 杜倩倩

強直性脊柱炎(AS)是一種慢性炎癥性疾病，主要影響脊柱和骶髂關(guān)節(jié)[1]。2016 年更新的ASAS 歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）的AS 治療推薦中強調(diào)AS 的治療最佳策略是藥物治療聯(lián)合非藥物治療[2]。當前,藥物治療雖然是AS 患者的臨床上重要治療方法,但有效的功能鍛煉對促進功能恢復(fù)和改善生活質(zhì)量都有重要的意義[3]。研究表明，受多種因素影響，患者難以按照醫(yī)務(wù)人員要求的方法和時間進行功能鍛煉[4]?？蓤猿终_、有效地功能鍛煉僅占患病人數(shù)的24.1%[5]。視頻立體化健康教育通過立體視頻形象的向患者講解功能鍛煉的重要性及方法，加強患者對疾病相關(guān)知識的理解[6-7]?；厥诜ㄓ址Q“回饋教學(xué)法”，指由醫(yī)務(wù)人員對患者進行健康教育后，患者用自己理解的信息進行傳遞，醫(yī)務(wù)人員對其理解不足的部分進行糾正，使其正確掌握相關(guān)內(nèi)容[8]。本研究將視頻立體化健康教育與回授法結(jié)合，應(yīng)用于強直性脊柱炎患者功能鍛煉，探討對康復(fù)效果的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年6 月—2021 年6 月寧夏某三級甲等醫(yī)院風(fēng)濕免疫科確診為強直性脊柱炎的118 例患者作為研究對象。納入條件：符合美國風(fēng)濕病協(xié)會1984 年修訂的AS 紐約確診標準[9]；神志清楚并具備良好的溝通交流能力。排除條件：合并嚴重的心腦血管疾病或肝腎功能障礙；依從性差；自行退出；病情突發(fā)變化須接受手術(shù)治療。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對照組，每組59 例。研究期間，觀察組中止1 例，剔除1 例；對照組中止2 例。觀察組中男41 例，女16 例；年齡16～36歲，平均24.5±4.2 歲；病程1.9～9.0 年，平均6.4±1.7年；文化程度：初中及以下15 例，高中及大專20例，本科及以上22 例。對照組中男38 例，女19 例；年齡17～36 歲，平均24.8±4.1 歲；病程2.0～9.2 年，平均6.6±1.8 年；文化程度：初中及以下17 例，高中及大專21 例，本科及以上19 例。兩組患者性別、年齡、文化程度、病程的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準；患者對本研究方案知情并簽訂知情同意書。

1.2 健康教育方法

對照組給予常規(guī)健康教育方式，觀察組在此基礎(chǔ)上接受3 個月的視頻立體化健康教育聯(lián)合回授法的方式，具體方法如下。

（1）成立健康教育小組：小組成員包括1 名風(fēng)濕免疫科醫(yī)師，1 名護士長，7 名主管護師及4名責(zé)任護士組成，醫(yī)師主要負責(zé)質(zhì)量的審核和執(zhí)行監(jiān)督。護士長負責(zé)對所有護士進行回授法的統(tǒng)一質(zhì)量培訓(xùn)，以確?；厥诜ㄟ_到同質(zhì)化，主管護師負責(zé)制作健康教育視頻。責(zé)任護士負責(zé)對患者進行功能鍛煉的依從性及準確性的查檢，將發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給護士長。

（2）制作視頻：在查閱相關(guān)文獻后確定強直性脊柱炎患者功能鍛煉宣教內(nèi)容，由風(fēng)濕免疫科護理人員制成小視頻(時長30～40 min)。視頻的內(nèi)容首先是通過骨密度降低、平衡能力不夠等容易發(fā)生跌倒的簡單動畫形象，配簡短的文字說明，講解強直性脊柱炎患者功能鍛煉的意義等，讓患者從內(nèi)心理解并接受功能鍛煉。隨后采用視頻形式講解強直性脊柱炎患者功能鍛煉的方法，幫助患者樹立積極進行功能鍛煉的信念。小組成員自行錄制關(guān)節(jié)操，包括4 名責(zé)任護士，1 名負責(zé)錄音錄像及視頻配音，3 名責(zé)任護士負責(zé)協(xié)助完成錄制，整套視頻分為熱身運動階段、練習(xí)運動階段及拉伸訓(xùn)練階段3 個階段共15 節(jié)運動，每節(jié)運動在屏幕下方標明文字。所有功能鍛煉內(nèi)容均由護士長和風(fēng)濕免疫科醫(yī)生共同審核，由本院風(fēng)濕免疫科醫(yī)護人員指導(dǎo)進行強直性脊柱炎功能鍛煉的方法及注意事項等，隨后與醫(yī)院信息科溝通，將視頻資料導(dǎo)入到病區(qū)健康教育播放系統(tǒng)中滾動播放，引導(dǎo)AS 患者通過電視系統(tǒng)觀看功能鍛煉視頻，學(xué)習(xí)并掌握功能鍛煉的基本方法，在出院前教會患者，建立微信群，出院后可自行在家中鍛煉，由家人監(jiān)督，每周訓(xùn)練5 次，每次40 min，兩組研究對象出院后的隨訪均為責(zé)任護士每天通過微信平臺提醒1 次，每天患者需按時完成視頻打卡，并對患者及家屬提出的問題進行答疑。于干預(yù)后的第1、3、6 個月進行隨訪，共隨訪3 次。強直性脊柱炎患者功能鍛煉宣教內(nèi)容見表1。

表1 強直性脊柱炎患者功能鍛煉宣教內(nèi)容

（3）視頻立體化健康教育聯(lián)合回授法的應(yīng)用：責(zé)任護士按照健康教育手冊依次介紹強直性脊柱炎疾病相關(guān)內(nèi)容以及自我管理手段，如功能鍛煉的必要性及方法等。督促患者觀看功能鍛煉視頻，邊看邊指導(dǎo)患者同時進行功能鍛煉演示。實施回授法：應(yīng)從以下3 個步驟進行具體實施：①評估?；颊吣芊褚庾R到功能鍛煉的必要性，功能鍛煉動作要領(lǐng)是否掌握，能否準確完成每一段運動。②聚焦未理解部分。當患者回答正確時，護士應(yīng)當及時給予表揚和鼓勵。當患者的回答或動作出現(xiàn)偏差時，護士應(yīng)及時予以澄清和糾正。當患者的行為不正確或錯誤時，護士應(yīng)教患者如何進行正確運動。③再次評估。請患者再次陳述或回答之前錯誤的信息或者動作要領(lǐng)，評估正確，防止再錯。

1.3 觀察指標

（1）功能鍛煉依從性：采用家庭功能鍛煉依從性量表進行評價，依從性量表為胡竹芳等[10]編制，以與身體參與鍛煉有關(guān)、與鍛煉效果監(jiān)督相關(guān)及與鍛煉過程中適時尋求建議相關(guān)的依從性三部分總共14 個條目進行評估，每個條目使用1～4 等級評分，賦值1～4 分，共計14～56 分，得分越高，表示功能鍛煉依從性越高?？偭勘淼?Cronbach’sα系數(shù)為0.923，內(nèi)容效度指數(shù)為 0.95。

（2）Bath 強直性脊柱炎活動指數(shù)（BASDAI）：采用 Bath 強直性脊柱炎活動指數(shù)（BASDAI）對護理前后患者的強直性脊柱炎功能狀態(tài)進行評估， 該調(diào)查表要求患者對過去1 周內(nèi)發(fā)生疲勞、脊柱痛、外周關(guān)節(jié)痛、局限性壓痛、晨僵時間和程度共五大癥狀的6 個項目進行評分。其中每項均為10 分，滿分為60 分。得分越高表示患者強直性脊柱炎的功能狀態(tài)越差[11]。

（3）AS 綜合功能指數(shù)（BASFI）：AS 綜合功能狀況調(diào)查表（BASFI）共10 個條目，每個條目從簡單到不能完成共10 個等級，包括是否需要幫助進行穿襪子或衣服、從地上撿起鋼筆、碰到比自己高的地方、坐著從沒有扶手的椅子上站起來、躺在地面上站起來、不扶東西站立10 min、爬樓梯、轉(zhuǎn)頭、進行體能活動及完成一整天的活動等10 項進行評分，總分100 分，總分越高表示患者的綜合功能也就越差。在臨床測試中，BASFI 可以短時間內(nèi)明顯變化，是評估患者功能狀態(tài)改善程度的非常敏感的指標[12]。

1.4 資料收集方法

干預(yù)前，在患者入院時以調(diào)查問卷形式填寫后，現(xiàn)場收回，干預(yù)后1、3、6 個月，研究者建立患者微信群，將問卷內(nèi)容制成電子版，以微信平臺的問卷星形式進行分發(fā)，指導(dǎo)患者填寫后收回，出院患者每日將功能鍛煉視頻發(fā)送至研究者微信中，由研究者進行資料收集及反饋。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用IBM SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗；組間及不同時點間均數(shù)比較采用雙因素重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料計算百分率，組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者健康教育前后功能鍛煉依從性評分比較

干預(yù)前，兩組患者功能鍛煉依從性評分的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者功能鍛煉依從性評分均升高，但觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者健康教育前后功能鍛煉依從性評分比較(分)

2.2 兩組患者干預(yù)前后BASDAI 自評量表評分比較

兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后1 個月、干預(yù)后3 個月、干預(yù)后6 個月時的BASDAI 評分比較結(jié)果顯示，兩組4 個時點各指標均呈逐漸降低的趨勢，時間之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P時間＜0.05）；干預(yù)后1 個月、干預(yù)后3 個月、干預(yù)后6 個月時各指標均以觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P組間＜0.05），并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，組間隨時間變化的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P交互＜0.05）。見表3。表明觀察組患者接受視頻立體化健康教育聯(lián)合回授法干預(yù)后，強直性脊柱炎的功能狀態(tài)逐漸改善的程度優(yōu)于對照組。

表3 兩組患者干預(yù)前后BASDAI 自評量表評分比較

2.3 兩組患者干預(yù)前后BASFI 自評量表評分比較

觀察兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后1 個月、干預(yù)后3 個月、干預(yù)后6 個月的BASFI 評分，結(jié)果顯示，兩組4 個時點各指標均呈逐漸降低的趨勢，時間之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P時間＜0.05）；干預(yù)后1 個月、干預(yù)后3 個月、干預(yù)后6 個月時各指標均以觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P組間＜0.05)，并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，組間隨時間變化的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P交互＜0.05)。見表4。表明觀察組患者接受視頻立體化健康教育聯(lián)合回授法干預(yù)后，綜合功能狀態(tài)逐漸改善的程度優(yōu)于對照組。

表4 兩組患者干預(yù)前后BASFI 自評量表評分比較

3 討論

3.1 視頻立體化聯(lián)合回授法提高AS 患者功能鍛煉的依從性

視頻立體化是一種新型的護理模式，利用數(shù)字化將多媒體轉(zhuǎn)化成更直觀、簡單的視頻，通過視覺與聽覺的結(jié)合，從而將AS 的相關(guān)知識及功能鍛煉更直觀地展現(xiàn)在患者面前。畫面生動、逼真，使得患者更容易理解?；颊吖δ苠憻挼囊缽男允侵笧榇龠M功能恢復(fù)、延緩疾病進程，依據(jù)一定的原則，患者循序漸進地進行一系列的運動行為（包括運動方式、頻率、強度、持續(xù)時間）與醫(yī)護人員為其制定的功能鍛煉方案的相符合程度。傳統(tǒng)的健康教育是一種以灌輸方式為主的單向信息傳遞模式，Prochnow 等[13]研究表明，對患者實施健康教育后，40%～80%的信息被直接遺忘或有50%的信息被錯誤理解。而回授法是一種雙向傳遞模式，可用于評估患者對信息掌握的程度，與傳統(tǒng)的健康宣教相比，畫面更直觀、形象，功能鍛煉動作標準更趨于統(tǒng)一，不易受護士個人因素的影響，適用于不同文化層次的患者，避免了溝通障礙及患者個體化差異對實驗結(jié)果的影響。通過解釋、評價、澄清等干預(yù)措施，及時把握患者的知識掌握情況，正確的予以鼓勵，錯誤的給予糾正，協(xié)助患者理解和鞏固知識，避免信息傳達的錯誤，達到了解疾病知識的最終目的[14]。本研究結(jié)果表明，觀察組患者功能鍛煉的依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因可能是觀察組通過視頻觀看，使得患者意識到功能鍛煉對AS預(yù)后的重要性，視頻的畫面更直觀、形象，功能鍛煉的動作標準更趨于統(tǒng)一，不易受護士個人因素的影響，不受時間、地點的限制，隨時隨地可以打開視頻學(xué)習(xí)，反復(fù)播放，適用于不同文化層次的患者，避免了溝通障礙對實驗結(jié)果的影響。另外，背景音樂及護士的錄音插入使得患者覺得功能鍛煉很有節(jié)奏感，有利于主動進行功能鍛煉。因此，有視頻在內(nèi)的多媒體工具可有助于患者及家屬對疾病的管理[15]。在不斷重復(fù)的反饋中，護士一方面可以真實了解患者對功能鍛煉的接受程度，另一方面也可以確保患者掌握鍛煉方法正確，改善身體不適感，提高鍛煉的依從性，促進AS 患者功能恢復(fù)，延緩疾病進展。Lopez[16]、鮑時珍等[17]研究發(fā)現(xiàn)，視頻宣教聯(lián)合回授法有利于提高胃癌患者術(shù)后早期功能鍛煉依從性,在不斷復(fù)述反饋中，一方面讓護士真正了解患者功能鍛煉效果，另一方面也確?；颊哒莆斟憻挿椒ǎ龠M患者主動進行功能鍛煉，有利于提高其依從性，這與本研究的結(jié)果一致。視頻立體化健康教育聯(lián)合回授法更容易提高患者對AS 相關(guān)內(nèi)容及自我護理方法的掌握，并了解AS 功能鍛煉的重要性和必要性，從而積極配合，提高AS 患者功能鍛煉的依從性，促進AS 患者功能恢復(fù)，延緩疾病進展。本研究與鮑時珍等[17]研究結(jié)果一致。而對照組因認識不足，出院后功能鍛煉動作不標準，導(dǎo)致依從性較差。

3.2 視頻立體化健康教育聯(lián)合回授法降低AS 患者BASDAI 和BASFI 指數(shù)

強直性脊柱炎患者主要的癥狀就是脊柱關(guān)節(jié)僵直和骶髂關(guān)節(jié)疼痛，BASDAI 指數(shù)反映的是患者疾病的活動度，BASFI 指數(shù)反映的是疾病對AS 患者日常生活功能的影響。本研究實施的功能鍛煉是包括“4S”肺康復(fù)、坐立姿訓(xùn)練、頸胸腰椎訓(xùn)練、肌肉力量訓(xùn)練及關(guān)節(jié)訓(xùn)練等方面的綜合運動訓(xùn)練，研究表明，包含心肺功能、肌肉力量、關(guān)節(jié)活動度及柔韌性練習(xí)的綜合運動療法更有利于患者保持良好的身體功能狀態(tài)[18]。本研究結(jié)果表明，實施功能鍛煉后，BASDAI 指數(shù)及BASFI 指數(shù)均有不同程度的改善，且由于AS 是一種終身免疫疾病，病程較長，所以功能鍛煉時間越長，BASDAI 及BASFI 評分越低，干預(yù)后觀察組的BASDAI 及BASFI 評分均低于對照組。與劉興康等[19]研究結(jié)果一致。原因可能是觀察組進行的有效的綜合運動訓(xùn)練，加速了血液循環(huán)，有助于化解炎癥、緩解局部肌肉僵硬及痙攣，改善脊柱關(guān)節(jié)的活動度，增加脊柱關(guān)節(jié)的柔韌性，減輕患者痛苦，降低了疾病的活動度，改善了患者的日常生活功能。

綜上所述，視頻立體化健康教育聯(lián)合回授法不僅能有效提高患者功能鍛煉的依從性，而且還有效降低了AS 患者的疾病活動指數(shù)及日常生活功能影響指數(shù)，更能加強醫(yī)護患溝通，其實施簡單，效果顯著，有助于規(guī)范患者健康行為的培養(yǎng)，改善患者的患病體驗，增進護患之間的關(guān)系，提高患者滿意度，但本研究時間相對較短，今后應(yīng)延長隨訪時間從而觀察其長期臨床療效；本研究樣本量相對較少，我們今后將在本研究的基礎(chǔ)上進一步擴大樣本量進行更深入的研究；本研究為單中心研究，且缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，未來我們將基于循證醫(yī)學(xué)開展多中心合作的研究，進一步查找視頻立體化健康教育聯(lián)合回授法對其他風(fēng)濕免疫疾病的價值，此外，我們還可引入“互聯(lián)網(wǎng)+”等技術(shù)支持，監(jiān)測 AS 患者播放觀看視頻的次數(shù)及時長，可以更好地監(jiān)督患者功能鍛煉的行為，培養(yǎng)患者養(yǎng)成正確的功能鍛煉習(xí)慣，充分發(fā)揮非藥物治療在AS 患者疾病預(yù)防、康復(fù)和保健方面的優(yōu)越性。