黃 艷，唐偉華

（太倉市第一人民醫(yī)院超聲科 江蘇 蘇州 214500）

肩袖是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，由肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的肌腱形成，肩袖撕裂（rotator cuff tear，RCT）是肩關(guān)節(jié)周圍的岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌等結(jié)構(gòu)損傷，引起部分或全層斷裂，是導(dǎo)致肩部疼痛和功能障礙的主要原因，約有30%～70%的肩部疼痛是由RCT 造成的，部分患者還伴有肌力下降、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等，嚴(yán)重影響了日?；顒雍凸ぷ鱗1]。正確的診斷對RCT 的診療具有重要意義，目前常見的診斷方法有肩關(guān)節(jié)鏡、肩關(guān)節(jié)造影、磁共振、高頻超聲，其中肩關(guān)節(jié)鏡是診斷RCT 的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠較好地診斷全層撕裂及關(guān)節(jié)面或滑囊面撕裂，同時還可以進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下肩袖撕裂修補術(shù)，但屬于有創(chuàng)操作，具有一定風(fēng)險。肩關(guān)節(jié)造影能夠有效反映關(guān)節(jié)腔面的撕裂，但難以分辨滑囊面及實質(zhì)內(nèi)撕裂，且為有創(chuàng)檢查和有0%～8%的假陰性率[2]。磁共振對軟組織分辨力高，能夠從宏觀上反映肩袖形態(tài)，但對部分撕裂敏感性不佳，加之耗時長，費用高，部分患者難以接受[3]。高頻超聲具有安全無創(chuàng)、經(jīng)濟適用、可重復(fù)性操作，動態(tài)檢查的特點，近些年隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，其在肩關(guān)節(jié)疾患的應(yīng)用中越來越多。本研究以84 例疑似RCT 患者為研究對象，探討了高頻超聲對RCT 的診斷效能，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月—2022年7月在太倉市第一人民醫(yī)院就診的84 例疑似RCT 患者為研究對象，男性44 例、女性40 例；年齡21 ～59 歲，平均（49.98±8.45）歲；體重指數(shù)17.8 ～25.9 kg/m2，平均（22.34±2.34）kg/m2；病程0.1 ～5.2 個月，平均（3.12±1.11）個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均接受磁共振、高頻超聲以及肩關(guān)節(jié)鏡檢查；②臨床表現(xiàn)為肩部疼痛，活動無力和受限，Jobe 征陽性等；③自愿參與研究；④既往無肩關(guān)節(jié)手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在腎功能不全、冠心病等無法耐受肩關(guān)節(jié)鏡檢查的患者；②其他原因?qū)е碌募珀P(guān)節(jié)疼痛如肩關(guān)節(jié)骨折、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等；③不愿意接受肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)者。

1.2 方法

高頻超聲檢查：應(yīng)用美國GE 公司的Logiq E9 超聲診斷儀，高頻線陣探頭（6 ～15）MHz?；颊呷∽唬鶕?jù)歐洲肌骨放射學(xué)會發(fā)布的肌骨超聲技術(shù)指南[4]，以肱二頭肌腱作為超聲檢查的體位標(biāo)志，確定好肱二頭肌長頭腱位置后，開始橫向和縱向探查，并向內(nèi)側(cè)移動超聲探頭，獲取肩胛下肌腱聲像圖。指導(dǎo)患者外旋上臂，繼續(xù)橫向和縱向探查。并向外上移動超聲探頭，同時指導(dǎo)患者極度內(nèi)旋上臂，使得岡上肌腱從肩峰下延展出來，以充分顯露岡上肌腱。將患肢搭建于健側(cè)肩部，平行或縱斷于肩胛岡下掃查以獲取岡下肌腱及小圓肌腱圖像。其余肩袖各肌腱均行縱向和橫向掃查。

磁共振檢查：采用德國西門子公司的Avantol 1.5T 磁共振儀進(jìn)行掃描，層厚為4 mm，掃描視野16 mm×16 mm，間隔0.5 mm。患者仰臥，上肢分放于軀體兩側(cè)，包裹式表面線圈包繞患側(cè)肩關(guān)節(jié)。分別采集肩關(guān)節(jié)斜冠狀面、斜矢狀面以及橫軸面位置的圖像，采集方法分別為自旋回波T1 加權(quán)成像、快速自旋回波T2 加權(quán)成像以及自旋回波T1 加權(quán)成像。其中斜冠狀面掃描范圍為肩胛下肌→小圓肌、岡下肌。斜矢狀面掃描范圍為肩胛骨體部→肱骨大結(jié)節(jié)。

肩關(guān)節(jié)鏡檢查：患者全麻，側(cè)臥腋下墊軟枕，患肢外展30 °，后伸10 °，并用牽引架對患肢進(jìn)行皮牽引。常規(guī)消毒鋪巾，于后方入路置入肩關(guān)節(jié)鏡，檢查肩胛下肌腱、肱二頭肌長頭腱等情況。然后前方入路采用探鉤仔細(xì)探查是否有肩袖撕裂。接著后方入路置肩關(guān)節(jié)鏡于肩峰下間隙，并于肩關(guān)節(jié)外側(cè)建立工作通路，清理肩峰下滑囊組織，暴露滑囊面，探查是否有肩袖損傷，同時記錄撕裂大小。若有撕裂縫合處理，沒有則清理肩關(guān)節(jié)滑膜。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)肩關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果，計算并比較高頻超聲和磁共振診斷肩RCT 以及對不同類型RCT 的靈敏度、特異度以及準(zhǔn)確度。另外，記錄高頻超聲和磁共振測量的肩袖撕裂大小，并將結(jié)果與肩關(guān)節(jié)鏡測量結(jié)果比較，觀察組間差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分率[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方法診斷效能比較

肩關(guān)節(jié)鏡檢查顯示84 例患者有80 例存在肩袖撕裂。高頻超聲診斷73 例有肩袖撕裂，準(zhǔn)確數(shù)72 例，誤診1 例，漏診8 例；磁共振診斷76 例有肩袖撕裂，準(zhǔn)確數(shù)74 例，誤診2 例，漏診6 例，兩組診斷靈敏度、特異度以及準(zhǔn)確度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩種檢查方法診斷效能比較[%（n/m）]

2.2 兩種檢查方法對不同類型肩袖撕裂的診斷效能比較

肩關(guān)節(jié)鏡診斷80 例肩袖撕裂患者有38 例全層撕裂，42 例部分撕裂。高頻超聲診斷全層撕裂47 例，準(zhǔn)確數(shù)34 例，誤診13 例，漏診4 例；磁共振準(zhǔn)確診斷全層撕裂47 例，準(zhǔn)確數(shù)36 例，誤診11 例，漏診2 例；高頻超聲診斷部分撕裂56 例，準(zhǔn)確數(shù)35 例，誤診21 例，漏診7 例；磁共振診斷部分撕裂54 例，準(zhǔn)確數(shù)36 例，誤診18 例，漏診6 例；兩組診斷效能比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩種檢查方法對不同類型肩袖撕裂的診斷效能比較[%（n/m）]

2.3 三種檢查方法測量肩袖撕裂大小比較

高頻超聲與磁共振測量的肩袖撕裂大小比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩種方法與肩關(guān)節(jié)鏡測量的肩袖撕裂大小比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三種檢查方法測量肩袖撕裂大小比較（±s，mm）

表3 三種檢查方法測量肩袖撕裂大小比較（±s，mm）

檢查方法肩袖撕裂大小高頻超聲14.8 ～33.023.56±7.50磁共振15.8 ～32.924.87±5.66肩關(guān)節(jié)鏡18.9 ～39.032.45±5.45 t/P高頻超聲與磁共振比較1.241/0.217 t/P高頻超聲與肩關(guān)節(jié)鏡比較8.532/＜0.001 t/P磁共振與肩關(guān)節(jié)鏡比較8.629/＜0.001

3 討論

肩關(guān)節(jié)是全身最靈活的球窩關(guān)節(jié)，具有調(diào)節(jié)各關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)運動、帶動肌肉和骨骼運動的作用，在人類正常生活和工作中發(fā)揮著重要作用。肩袖位于肩部三角肌下方，是肩關(guān)節(jié)周圍的一些肌腱復(fù)合體，包括有岡上肌、岡下肌、小圓肌以及肩胛下肌，對維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定和靈活有重要意義，同時還能夠預(yù)防肩關(guān)節(jié)過度活動。間接暴力如手持重物導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)扭傷、運動時突然摔倒，手掌著地后出現(xiàn)上臂內(nèi)收的動作；以及肩袖退行性病變和肩峰骨質(zhì)增生等均會導(dǎo)致RCT[5]。RCT 是導(dǎo)致肩部疼痛的常見原因，但在疾病早期仍有部分患者無明顯疼痛和不適癥狀，容易被忽視，隨著病情進(jìn)展癥狀加重或經(jīng)過治療后未見明顯成效方才引起重視，常常錯過了最佳治療機會，影響了預(yù)后。因此需要及早治療，而早診斷是早治療的前提，準(zhǔn)確的診斷能指導(dǎo)臨床精準(zhǔn)治療，從而改善患者預(yù)后，提高療效。

高頻超聲是臨床常用的輔助診斷工具，具有簡便快捷、無創(chuàng)、無明顯禁忌證等特點，可動態(tài)觀察肩袖形態(tài)，能為臨床醫(yī)生診斷RCT 提供詳細(xì)的影像學(xué)依據(jù)，從而為治療方案的選擇提供幫助。正常情況下，肩袖的超聲回聲是高于肌肉回聲的稍高回聲，縱切面可見肌腱纖維互相平行；橫斷面回聲介于高低回聲之間，類似于“蜂窩樣 ”回聲，且比神經(jīng)分布的回聲均勻。肩胛下肌腱長軸檢查顯示是略高回聲，小結(jié)節(jié)止點呈銳角[6]。短軸檢查顯示為扁圓形，表面為弧形，由于肌腱和肌肉交替分布，該斷面多不均勻。岡上肌肌腱長軸顯示表面光滑呈弧形，橫斷面呈 “彩虹狀”，大結(jié)節(jié)止點呈“鳥喙?fàn)睢苯Y(jié)構(gòu)[7]。岡下肌肌腱超聲顯示為弧帶形，略高回聲。小圓肌起于肩胛骨外側(cè)緣，止于大結(jié)節(jié)的尾側(cè)端，是肩袖最小的肌肉，該肌腱長軸檢查顯示為薄的三角形，短軸檢查為凸面伴中等回聲帶。RCT 有2 類，其中全層撕裂超聲表現(xiàn)為肩袖不顯示，肌腱連續(xù)性中斷，三角肌和肱骨直接相鄰；肌腱全層顯示為低回聲或無回聲；肩峰三角肌下滑囊與肱二頭肌長頭腱鞘內(nèi)同時存在積液。另外，有研究指出，全層撕裂急性期有明顯滲出時可見強回聲點漂浮[8]。若從關(guān)節(jié)面到滑囊面均為低回聲或回聲缺少；肩袖形態(tài)改變，局部變薄，動態(tài)掃查時未見肩袖，且無肌纖維剩余也為全層撕裂。部分撕裂表現(xiàn)為肌腱內(nèi)部有不均勻回聲，但未累及表面的腱內(nèi)撕裂；局部肌腱纖維不連續(xù)，且肌腱正?；《认В瑫r淺部滑囊有下陷；局部低回聲或回聲缺失。此外，若僅滑囊面或關(guān)節(jié)面有低回聲裂隙；局部回聲減弱；相互垂直的切面，局部低回聲或沒有回聲也可認(rèn)為是部分撕裂。從撕裂部位來看，岡上肌肌腱撕裂較為多見，但岡上肌和岡下肌肌腱有腱纖維交織，通常難以分辨。故而超聲將橫斷面上距離肱二頭肌長頭腱15 mm 以外的撕裂定為岡下肌腱撕裂，15 mm 以內(nèi)是岡上肌腱撕裂。

本研究分析了高頻超聲對RCT 的診斷效能，結(jié)果顯示靈敏度為90.00%，特異度為75.00%，準(zhǔn)確度為89.29%，與柳曦等[9]研究結(jié)果基本一致。診斷效能同磁共振比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示高頻超聲同磁共振一樣均具有良好的診斷效果。磁共振雖然也是目前診斷RCT 的常用工具，但費時、費用高，且有禁忌證，高頻超聲可以不同體位動態(tài)掃查，觀察到肩袖各肌腱形態(tài)、肌腱纖維連續(xù)性、是否合并肩峰下撞擊征、肩袖周圍附屬結(jié)構(gòu)等多個內(nèi)容，并借助典型的聲像圖表現(xiàn)對RCT 做出判斷，加之方便快捷，價格適宜，可重復(fù)性操作，更適合用于術(shù)前RCT 的篩查。同時還可用于術(shù)后隨訪，排查有無肩袖再撕裂等并發(fā)癥。本研究還比較了高頻超聲和磁共振對不同類型RCT 的診斷效能，結(jié)果顯示差異不顯著（P＞0.05），與袁紅梅等[10]報道一致。但王蕾蕾等[11]、舒向挺等[12]指出高頻超聲對部分撕裂RCT 患者診斷效果不如磁共振，猜測可能與樣本量有關(guān)。另外，肩袖撕裂大小比較，高頻超聲和磁共振均無明顯差異（P＞0.05），與肩關(guān)節(jié)鏡比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這是因為撕裂口形狀多不規(guī)則，前兩種方法往往無法準(zhǔn)確地測量撕裂口大小，尤其“L 形”“新月形”或“U 形”等復(fù)雜形狀的撕裂口，通常只能在肩關(guān)節(jié)鏡下借助探針等工具才能準(zhǔn)確評估。

綜上所述，高頻超聲對RCT 有良好的診斷效果，其診斷效能同磁共振相仿，加之操作便捷，經(jīng)濟適用，安全無創(chuàng)，具有重要的臨床應(yīng)用和推廣價值。但在實際應(yīng)用中仍存在誤診的情況，因此還需進(jìn)一步加強管理以提高診斷準(zhǔn)確率，為臨床診療提供指導(dǎo)性意見。