時(shí) 璐，王勝果

（1 威海市中心醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 山東 威海 264400）（2 威海市中心醫(yī)院消化內(nèi)科 山東 威海 264400）

胃為淋巴瘤最主要的結(jié)外原發(fā)位置，原發(fā)性胃淋巴瘤（primary gastric lymphoma，PGL）多數(shù)均為非霍奇金淋巴瘤，最常見的當(dāng)屬?gòu)浬⑿源驜 細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large b-cell lymphoma，DLBCL）、黏膜相關(guān)組織淋巴瘤（mucosal associated tissue lymphoma，MALT）[1-2]。胃癌是胃部常見惡性腫瘤，二者治療方式和疾病預(yù)后差異過大，對(duì)其做好診斷、鑒別意義深遠(yuǎn)。因胃癌、PGL 腹部CT 檢查數(shù)據(jù)接近，均可呈現(xiàn)胃壁局部、彌漫性變厚，脾腫會(huì)變大，且向遠(yuǎn)處氣管轉(zhuǎn)移，因此臨床對(duì)二者的診斷主要評(píng)價(jià)胃鏡下病理活檢，但活檢易因取材問題導(dǎo)致誤診[3]。18-氟-氟代脫氧葡萄糖（18 fluoro fluorodeoxyglucose，18F-FDG）PET/CT 不僅能夠?yàn)槿梭w供應(yīng)生理、病理解剖構(gòu)造變化，還可供應(yīng)人體組織功能代謝信息，還可掌握治療前腫瘤侵犯領(lǐng)域，后完成臨床分期，指導(dǎo)臨床制訂治療方案，對(duì)其療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究現(xiàn)分析18F-FDG PET/CT 顯像對(duì)胃部惡性腫瘤的診斷，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取威海市中心醫(yī)院2019年1月—2022年1月收治的60 例胃部惡性腫瘤患者，胃癌、PGL 患者各30 例。胃癌組中，男16 例、女14 例，年齡（46.63±3.56）歲，36～59歲。PGL組中男17例、女13例，年齡（45.03±3.55）歲，36 ～58 歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初診為胃癌或PGL，均實(shí)施病理學(xué)檢查確診；②均于手術(shù)或胃鏡活檢前1 周內(nèi)實(shí)施PET/CT檢查，檢查前患者從未開展任何抗腫瘤治療；③臨床病理資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其他部位惡性腫瘤；②由于門脈高壓或其他血液疾病使其脾臟腫大；③檢測(cè)前空腹血糖＞6.8 mmol/L。

1.2 方法

所有患者均禁食禁水6 h，控制血糖＜6.8 mmol/L，一旦血糖上升需為其注射短效胰島素，等患者安靜休息后再測(cè)，直到血糖與人體要求符合后重新檢查，等其安靜休息0.5 h 后，為患者靜脈注射F-FDG，控制劑量3.7～4.8 MBq/kg，后飲1 L 溫開水，患者休息1 h 后為其全身做好PET/CT 檢查，開展低劑量螺旋CT 掃描（GE 型號(hào)Discovery CT750 HD 寶石CT），螺距0.71:1.00，層厚5 mm，后行PET 顯像，3 min/床位，全部床位6 個(gè)，借助CT 校正衰減，重建迭代，獲取PET 斷層圖像，最終將全部圖像上傳到Xeleris 工作站，獲取PET、CT 冠狀位、水平位斷層融合圖像。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察比較兩組PET/CT 結(jié)果。②觀察不同病理類型PET/CT 結(jié)果。③觀察不同病理類型SUVmax 和病灶最大厚度的Pearson 分析數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分率[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PET/CT 結(jié)果比較

兩組SUVmax、病灶形態(tài)、脾腫大比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組病灶最大厚度、病灶CT 值、腎門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組PET/CT 結(jié)果比較

2.2 不同病理類型PET/CT 結(jié)果比較

病理類型不同的SUVmax、病灶最大厚度、病灶形態(tài)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同病理類型PET/CT 結(jié)果比較

2.3 不同病理類型SUVmax 和病灶最大厚度的Pearson相關(guān)性分析

Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，病理類型不同的胃惡性腫瘤患者SUVmax 和病灶最大厚度不相關(guān)（P＞0.05）。見表3。

表3 不同病理類型SUVmax 和病灶最大厚度的Pearson 相關(guān)性分析

3 討論

人們生活質(zhì)量的提升以及飲食結(jié)構(gòu)的變化下，胃癌、PGL 發(fā)病率逐年上升，二者臨床表現(xiàn)、常規(guī)檢查無法科學(xué)區(qū)分，雖然胃鏡下活檢雖然不會(huì)造成過大創(chuàng)傷，是確診疾病的主要方式，但由于假陰性率過高，易因取材問題導(dǎo)致誤診、漏診。PET/CT 屬于一類全新的顯像技術(shù)，經(jīng)聯(lián)合PET、傳統(tǒng)CT 二者圖像綜合鑒別，不僅可觀察周身各處解剖形態(tài)變化，還可清晰對(duì)功能代謝進(jìn)行觀察，彌補(bǔ)傳統(tǒng)檢查方式缺陷，提供更全面的信息[4-5]。當(dāng)前已于胃癌、PGL 診斷、臨床分期、輔助治療十分廣泛，但PET/CT 于二者鑒別診斷數(shù)據(jù)較少。

18F-FDG 是用同位素18F 代替葡萄糖2 位碳原子連接的羥基脫氧后氫原子形成的2-脫氧2-2-18F-D 葡萄糖，此類顯像劑是當(dāng)前PET 顯像中常用的放射性藥物。18F-FDG屬于天然葡萄糖類似物，靜脈注射到達(dá)人體后，會(huì)加入葡萄糖代謝全程，葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白到達(dá)細(xì)胞，胞質(zhì)中被己糖激酶磷酸化為6-磷酸-FDG，因被脫氧難以催化轉(zhuǎn)變磷酸己糖異構(gòu)酶為6-磷酸果糖加入后續(xù)代謝，所以容易在細(xì)胞中滯留，顯像是經(jīng)PET 儀測(cè)定18F 輻射引起高能光子所得。惡性腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)迅速，具有較強(qiáng)的增殖能力，代謝容易產(chǎn)生異常，葡萄代謝，特別是糖酵解期明顯會(huì)上升，PET 顯像能夠早期清晰呈現(xiàn)病變異常上升的葡萄糖代謝，有助于診斷惡性腫瘤[6]。

實(shí)踐發(fā)現(xiàn)[7]：一些病例CT 發(fā)現(xiàn)病灶邊界不夠清晰，難以確定范圍，經(jīng)PET/CT 融合圖像清晰呈現(xiàn)腫瘤組織、正常組織分界。PET/CT 顯像是臨床診斷疾病提供兩種互相印證的方式，放射治療生物靶區(qū)勾畫、治療后腫瘤活性極具判斷意義。此類病灶常處在疾病早期環(huán)節(jié)，僅存在代謝異常上升問題，無法形成解剖構(gòu)造異常變化。一般在以下情況中比較多見：（1）直徑＜10 mm 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶；（2）早期肝臟、骨骼轉(zhuǎn)移灶較早；（3）早期胃腸道原發(fā)灶。臨床上，一些病灶CT 存在陽性診斷，PET是陰性。這類狀況的產(chǎn)生和PET 顯像固有分辨率限制、部分病理種類腫瘤細(xì)胞差異上升的18F-FDG 攝取相關(guān)。成骨性病灶骨骼修復(fù)占主導(dǎo)地位，骨髓不會(huì)存在明顯累及，單一PET 顯像會(huì)使部分病灶漏掉，很難精準(zhǔn)診斷。同機(jī)影像可為其提供詳細(xì)解剖學(xué)信息，準(zhǔn)確定位，最終科學(xué)診斷。另外，原發(fā)性腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移到骨骼期間易發(fā)生分化，使得葡萄糖代謝失常，難以攝取18F-FDG，因此18F-FDG PET 對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤病灶敏感性明顯比其他器官轉(zhuǎn)移低。一旦確診成骨轉(zhuǎn)移瘤，一些CT 圖像骨轉(zhuǎn)移瘤變化不典型，主要是由于病變僅在骨髓組織局限，不會(huì)影響骨質(zhì)，糖酵解增強(qiáng)變化比形態(tài)學(xué)變化早。18F-FDG 和葡萄糖比較類似，18F-FDG PET現(xiàn)象可精準(zhǔn)診斷類似病變，早期對(duì)其病變進(jìn)行診斷時(shí)，比CT 靈敏度更高。另外，CT 經(jīng)對(duì)皮質(zhì)病變的探測(cè)，有時(shí)影響骨轉(zhuǎn)移瘤變化的鑒別。PET 顯像診斷破骨病灶靈敏性較高，可能和破骨病灶糖代謝率過高相關(guān)。成骨病變中相對(duì)細(xì)胞數(shù)量過少，病變中存活腫瘤組織數(shù)目和18F-FDG 濃聚程度具有相關(guān)性。

本研究中，PET/CT 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，較之PGL，胃癌患者SUVmax 較小，接近既往研究結(jié)果[8]，但兩組均存在患者SUVmax ＜2.5，因此敏感性較高。SUVmax 可對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行描述，清晰呈現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)攝取數(shù)據(jù)，和腫瘤細(xì)胞代謝水平、惡性程度有直接關(guān)系。較之常規(guī)CT 檢查，PET/CT 可經(jīng)SUVmax 數(shù)值可清晰展現(xiàn)組織代謝變化，使胃癌、淋巴瘤等惡性腫瘤診斷敏感性、特異性準(zhǔn)確度明確得到提升。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)：不同病理類型胃癌、PGL 的SUVmax 存在差異較大，其中，DLBCL 可充當(dāng)PGL 最主要病理亞型，是一種侵襲性淋巴瘤，最大的是SUVmax，明顯比胃癌、MALT 顯著較高。主要是因DLBCL 腫瘤細(xì)胞密集度高，無氧酵解能力較強(qiáng)，使得18F-FDG 會(huì)在人體細(xì)胞中存留較長(zhǎng)時(shí)間，攝取能力也明顯得到提升，因此對(duì)SUVmax 明顯上升的胃惡性腫瘤，需先考慮DLBCL[9]。針對(duì)胃黏膜腺癌、MALT 患者來講，診斷難點(diǎn)較高，本研究中，二者SUVmax 差異不顯著，明顯比胃非黏膜腺癌、DLBCL 低，主要是由于胃黏膜腺癌腫瘤細(xì)胞表面葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1 表達(dá)不足，細(xì)胞中黏液含量過多，因此攝取18F-FDG 的能力低下。而MALT是一種惰性淋巴瘤，惡性程度低下，腫瘤細(xì)胞代謝水平明顯比侵襲性淋巴瘤低，攝取18F-FDG 的能力也不佳?？傮w來講，胃黏膜腺癌、MALT 實(shí)施PET/CT 很容易產(chǎn)生假陰性，漏診率較高。本研究中二者均存在假陰性，這表明臨床對(duì)PET/CT 檢查是陰性的胃惡性腫瘤可疑患者，但依然需高度謹(jǐn)慎，需與其他檢查數(shù)據(jù)聯(lián)合綜合對(duì)其進(jìn)行判斷。

本研究得出：胃癌、PGL 患者病灶形態(tài)差異較大，胃癌患者最常見的即Ⅲ型，這表明胃癌患者病灶存在局限性，PGL 患者易產(chǎn)生I 型，和既往研究[10]數(shù)據(jù)接近。這表明PGL 影響范圍更廣泛，可能是因二者起源位置、生長(zhǎng)方式不同引起，胃癌源于胃黏膜層，生長(zhǎng)從淺到深，局部很容易隆起，并向胃腔突出，波及范圍一般為胃的一半。而PGL 源于黏膜下層，主要順胃壁長(zhǎng)軸浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，全胃多處均易變厚，范圍十分廣泛。因此，針對(duì)胃壁大范圍增厚患者需考慮是否是淋巴瘤造成，病灶形態(tài)評(píng)價(jià)相對(duì)簡(jiǎn)便，能夠作為主要的參考依據(jù)。本研究中，雖然兩組間差異不顯著，但逐步分析后發(fā)現(xiàn)胃黏膜腺癌、MALT 病灶最大厚度＜DLBCL、胃非黏液腺癌，這和其SUVmax 明顯較小，表明SUVmax、病灶最大厚度具有相關(guān)性。本研究病理類型不同的胃惡性腫瘤患者SUVmax 和病灶最大厚度不相關(guān)，與既往研究[11]不相符，可能因本研究所納病例較少，因此需要加大樣本證實(shí)。

綜上所述，18F-FDGPET/CT 檢查有助于診斷胃惡性腫瘤，胃癌患者SUVmax 較低，最常見的是Ⅲ型，很容易產(chǎn)生脾腫大，而DLBCL 的SUVmax 顯著上升，病灶會(huì)增厚，最常見的是I 型。