沈飛飛，錢鄭益博，徐 煜，張世波，董有康

（1.云南中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，云南 昆明 650051；2.云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation, LDH）是指在腰椎間盤退行性改變的基礎(chǔ)上，因長期勞累和外力作用下致使纖維環(huán)破裂，髓核組織膨出或突出，刺激或壓迫脊髓、神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)所引起的一種綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為腰臀部疼痛伴下肢放射痛、麻木、無力等癥狀[1]。急性期患者癥狀更為嚴重，若未進行有效治療，易轉(zhuǎn)變?yōu)槁灶B固性疼痛，嚴重影響其生活質(zhì)量[2]。隨著電子產(chǎn)品的普及和工作壓力的增大，該發(fā)病率逐年上升，以25～55 歲的人群多發(fā)，且有明顯的低齡化趨勢，其中約占95%的腰椎間盤突出發(fā)生在L4/5、L5/S1 的間隙[3-4]。目前，臨床對于LDH 急性期的治療方法包括手術(shù)、口服非甾體類藥物及針灸、推拿、牽引等。其中，針灸治療LDH 急性期因療效確切，副作用小而得到廣泛認可[5-6]，但在選穴規(guī)律方面缺乏系統(tǒng)的歸納與總結(jié)。故本研究通過收集針灸治療LDH急性期的臨床研究文獻，運用數(shù)據(jù)挖掘方法分析其選穴規(guī)律，以期為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索方法 檢索中國知網(wǎng)（CNKⅠ）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫（WF）、維普數(shù)據(jù)庫（ⅤⅠP）、PubMed 從建庫至2022 年5 月10 日收錄的針灸治療LDH 急性期的臨床研究文獻。中文檢索式：（“腰椎間盤突出癥急性期”）AND（“針刺”O(jiān)R“針灸”O(jiān)R“電針”）；英文檢索式：（“Acute lumbar disc herniation”）AND（“needle”O(jiān)R“acupuncture”O(jiān)R“electroacupuncture”）。

1.2 納入標準①針灸治療LDH 急性期的臨床研究文獻；②研究對象符合《腰椎間盤突出癥診療指南》[7]及《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]中有關(guān)LDH 急性期的診斷標準；③干預(yù)手段為針灸療法或者配合其他療法；④具有明確的針灸處方。⑤主要結(jié)局指標采納所有納入文獻使用的療效評定標準。

1.3 排除標準①重復(fù)發(fā)表的文獻，僅保留最新的1篇；②系統(tǒng)評價類、綜述類、動物實驗類、個案報道類、理論探討類；③文獻中未提供具體穴位。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范與提取 由2 名研究者嚴格按納排標準進行篩選文獻和數(shù)據(jù)提取工作，而后交叉審核，如遇分歧，則通過共同討論解決或由第三方裁定。若有文獻涉及辨證分型，則按照“1 組主穴+1 組配穴=1 組處方”的原則進行拆分提取。腧穴名稱均參照《經(jīng)絡(luò)腧穴學》[9]的標準予以規(guī)范，如“人中”規(guī)范為“水溝”，“絕骨”規(guī)范為“懸鐘”。最后按照篇名、腧穴名稱、歸經(jīng)、部位、特定穴的順序輸入Excel2010 表格建立針灸處方數(shù)據(jù)庫。

1.5 數(shù)據(jù)分析 采用Excel2010 對腧穴、部位、歸經(jīng)及特定穴的頻次和頻率進行描述性分析，應(yīng)用SPSS Statistics 26.0軟件對高頻腧穴進行系統(tǒng)聚類分析，應(yīng)用SPSS Modeler 18.0 軟件對腧穴進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

2 結(jié)果

本研究共檢索到文獻542 篇，排除重復(fù)文獻175篇，閱讀標題和摘要篩除文獻239 篇，閱讀全文后剔除文獻47 篇。最后納入文獻81 篇。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.1 腧穴頻次分析 共檢索到542 篇文獻，排除不符合納入標準和重復(fù)文獻461 篇，最終納入文獻81 篇，提取處方98 條，共涉及腧穴59 個，總頻次為688 次。使用頻次≥10 的腧穴共19 個，占比32.2%（19/59），累計出現(xiàn)頻率83.28%（573/688）。將使用頻次≥10 的腧穴依次排序，其中頻次前5 位的腧穴分別為委中（70次）、環(huán)跳（55 次）、腰夾脊（55 次）、陽陵泉（47 次）、腎俞（46次）。詳見表1。

表1 腧穴（≥10）頻次分析

2.2 經(jīng)絡(luò)頻次分析 排除阿是穴后，足太陽膀胱經(jīng)使用頻次最高，共使用350 次，占總頻次的53.44%；其次為足少陽膽經(jīng)142 次（21.68%）、經(jīng)外奇穴62 次（9.47%）和督脈52次（7.94%）等。詳見表2。

表2 經(jīng)絡(luò)頻次分析

2.3 部位頻次分析 排除阿是穴后，發(fā)現(xiàn)所選用的腧 穴多分布于下肢部，共使用350 次，占總頻次的53.44%；其次為背部277 次（42.29%）、腹部12 次 （1.83%）等。詳見表3。

2.4 特定穴頻次分析 本研究中若某一腧穴同時具備N 個特定穴屬性，則被記為N 次。59 個腧穴中，特定穴33 個，占55.93%，五輸穴使用頻次最高，共使用177 次，占總頻次的25.73%；其次為下合穴126 次（18.31%）、背俞穴90 次（13.08%）及交會穴70 次（10.17%）等。詳見表4。

表4 特定穴頻次分析

2.5 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 對所有的腧穴進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置支持度≥30%，置信度≥80%，共獲得18 條關(guān)聯(lián)規(guī)則。其支持度從高到底排序，最高為委中-環(huán)跳（56.12%）。腧穴整體網(wǎng)絡(luò)圖中連線越粗提示腧穴之間關(guān)聯(lián)程度越高，腧穴核心網(wǎng)絡(luò)圖顯示核心處方為委中、環(huán)跳、腰夾脊、陽陵泉、腎俞。詳見表5，圖2，圖3。

表5 腧穴關(guān)聯(lián)分析

圖2 腧穴整體網(wǎng)絡(luò)圖

圖3 腧穴核心網(wǎng)絡(luò)圖

2.6 聚類分析 對頻次≥10 的腧穴進行聚類分析，可得到聚類樹狀圖。根據(jù)樹狀圖結(jié)果，以20為標度，可將腧穴分為4 個有效聚類群，類1 為環(huán)跳-陽陵泉-委中-腰夾脊-秩邊-懸鐘-承山-昆侖-承扶-殷門，類2 為阿是穴-次髎，類3 為關(guān)元俞-氣海俞-大腸俞，類4 為腰陽關(guān)-命門-腎俞-風市。詳見圖4。

圖4 腧穴（≥10）聚類分析

3 討論

本病屬于中醫(yī)學“腰腿痛”“痹證”等范疇?！端貑枴っ}要精微論篇》云：“腰者，腎之府也，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！薄夺t(yī)林繩墨》曰：“故大抵腰痛之證，因于勞損而腎虛者甚多?！薄端貑枴け哉摗防锾徇^風、寒、濕邪可合而為痹也。”概而言之，其病因病機多為腎精不足，氣血虧虛，復(fù)感風寒濕邪及跌仆損傷，導(dǎo)致痰瘀痹阻經(jīng)脈，不通則痛，腰府失養(yǎng)，不榮則痛，故見腰腿疼痛麻木等癥狀[10]。治以活血化瘀祛邪，補腎健骨為主[11]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為其發(fā)病機制主要有四種學說[12]：化學神經(jīng)根炎學說；血供障礙學說；機械性壓迫學說；自身免疫反應(yīng)學說。近年來，針灸療法廣泛應(yīng)用于LDH急性期，通過刺激腧穴可以舒筋通絡(luò)、調(diào)和陰陽，并能有效的改善局部血液循環(huán)、促進炎癥吸收、調(diào)節(jié)免疫功能及提高痛閾，從而緩解疼痛麻木等癥狀[13]。

針灸治療LDH 急性期前5 位腧穴為委中、環(huán)跳、腰夾脊、陽陵泉、腎俞。委中穴首見于《靈樞·本輸》，又名血郄，為足太陽膀胱經(jīng)之合穴，膀胱之下合穴，位于腘橫紋之中點。《四總穴歌》曰：“腰背委中求?！薄鹅`樞·終始篇》曰：“病在腰者，取之腘?！笨梢姶搜伺R床治療腰背部病癥的經(jīng)典用穴，刺之可活血化瘀，舒筋通絡(luò)止痛[14]。現(xiàn)代醫(yī)學認為支配委中穴的傳入神經(jīng)與腰背部神經(jīng)節(jié)段的分布有相重疊的部分，針之可刺激神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)揮療效[15]。環(huán)跳穴為膀胱經(jīng)與膽經(jīng)的交會穴，首見于《針灸甲乙經(jīng)》，載“腰脅相引痛急，髀筋瘈，脛痛不可屈伸，痹不仁，環(huán)跳主之?！薄栋侔Y賦》曰：“后溪環(huán)跳，腿疼刺而即輕?！蹦酥委熝韧吹闹匾ㄎ唬樦烧{(diào)理氣血，強筋止痛?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)環(huán)跳穴位于坐骨神經(jīng)干所經(jīng)之處，深刺可改善坐骨神經(jīng)功能[16]。腰夾脊為經(jīng)外奇穴，位于膀胱經(jīng)與督脈之間，針之可調(diào)理二經(jīng)氣血，疏通經(jīng)絡(luò)。研究顯示此穴和神經(jīng)根距離最近,具有調(diào)節(jié)脊神經(jīng)及植物神經(jīng)的功用[17]。陽陵泉為足少陽膽經(jīng)的合穴、膽之下合穴、八脈交會穴之筋會。《刺灸心法要訣》曰：“主治兩膝腫痛，及冷痹不仁，半身不遂，腰背重痛，起坐艱難……”研究表明此穴深面為脛神經(jīng)，針刺可激活雙側(cè)大腦感覺運動相關(guān)腦區(qū)，促進神經(jīng)功能修復(fù)、緩解肌肉痙攣等作用[18]。腎俞穴為腎之背俞穴，是腎中經(jīng)氣輸注背部體表的腧穴，具有益精補腎，壯腰強筋之功[19]。現(xiàn)代醫(yī)學認為針刺腎俞可改善骨代謝、加快多裂肌修復(fù)、增強骨密度[20]。

腧穴歸經(jīng)方面，陽經(jīng)使用頻次遠高于陰經(jīng)，其中陽經(jīng)以足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)為主。足太陽經(jīng)乃多血少氣之經(jīng),《靈樞·經(jīng)脈》中描述其經(jīng)脈循行是“挾脊抵腰中，入循膂”，與本病的病變部位密切相關(guān)。故《靈樞·刺瘧》云：“足太陽之瘧，令人腰痛”，《靈樞·經(jīng)脈》云：“膀胱足太陽之脈……是動則病，脊痛，腰似折，髀不可以屈，腘如結(jié)，腨如裂，是為踝厥?！毖芯勘砻鱗21]針刺膀胱經(jīng)穴具有激發(fā)高級中樞，啟動機體調(diào)節(jié)機制的作用。足少陽經(jīng)為全身陽氣運行的樞紐，《素問吳注》曰:“少陽位于表里之間，轉(zhuǎn)斡陽氣，猶樞軸焉，謂之樞”。其循行于人體側(cè)身部，下肢外側(cè)至小趾次趾。若少陽樞機不利，則循行部位可發(fā)生病變，正如《靈樞·經(jīng)脈》云：“是主骨所生病者……髀、膝外至脛、絕骨、外踝前，及諸節(jié)皆痛，小指次指不用”，《素問·厥論》記載足少陽膽經(jīng)“機關(guān)不利者，腰不可以行?！笨芍湟l(fā)的癥狀與LDH 急性期的臨床癥狀是相似的?，F(xiàn)代醫(yī)學認為[22]，通過調(diào)理膽經(jīng)，可使LDH急性期患者心神安寧，從而緩解其臨床癥狀。以上2 條經(jīng)脈的循行路線都經(jīng)過LDH 急性期的病變部位，體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過，主治所及”的基本規(guī)律。選穴部位方面，腧穴主要分布在下肢部及背部，這與本病的病灶密切相關(guān)，符合“病位所在，主治所在”的基本規(guī)律。特定穴方面，針灸治療LDH急性期重視特定穴的選用，以五輸穴為主。五輸穴位于肘膝關(guān)節(jié)以下，乃經(jīng)氣充盛，臟腑氣血交流之處，具有較強的調(diào)理氣血作用。研究顯示[23]該穴所在部位在大腦皮層投射區(qū)最大，刺激作用更強，可調(diào)整和抑制各種機能紊亂和疼痛。

腧穴配伍方面，通過關(guān)聯(lián)規(guī)則分析可得到18 個腧穴關(guān)聯(lián)群，腧穴核心網(wǎng)絡(luò)圖顯示核心處方為委中、環(huán)跳、腰夾脊、陽陵泉、腎俞。其中腰夾脊、腎俞乃局部取穴，體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所在”的近治特點。委中、環(huán)跳、陽陵泉均為遠端取穴，體現(xiàn)了“病在上者，下取之”理論的臨床應(yīng)用。通過聚類樹狀圖分析得到4 個有效聚類群，其中類1 以遠端取穴為主，可加強下肢與腰背部之間的聯(lián)系，激發(fā)全身經(jīng)氣的運行。類2、類3、類4 以局部取穴為主，針之可直達病所，促進局部血液循環(huán)。由此可見，聚類分析結(jié)果體再次體現(xiàn)了遠近配穴的應(yīng)用。

綜上所述，針灸治療LDH 急性期臨床取穴以陽經(jīng)為主，重視局部取穴與遠端取穴相結(jié)合，多選特定穴，同時通過關(guān)聯(lián)規(guī)則分析得到以委中、環(huán)跳、腰夾脊、陽陵泉、腎俞為核心的處方。但本研究尚有不足之處：①僅部分文獻考慮辨證選穴，在腧穴選擇上較為主觀。②為保證文獻質(zhì)量，納入的文獻排除了個案報道類，一定程度上影響了結(jié)果的客觀性。③此次僅納入針刺、針灸及電針方面的研究，其他治療如耳針、腹針、腕踝針等未進行討論。