王鈞平，劉 陽(yáng)，吳翊馨

（1.沈陽(yáng)體育學(xué)院運(yùn)動(dòng)人體科學(xué)學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032；2.南陽(yáng)南石醫(yī)院，河南 南陽(yáng) 473065；3.沈陽(yáng)體育學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110102）

咽期是吞咽反射最復(fù)雜、食團(tuán)通過速度最快的時(shí)期，在整個(gè)吞咽過程中起著重要的承上啟下作用，卒中損傷的腦部位不同，其所表現(xiàn)的障礙特征也有所不一，其中腦干損傷病變的患者多數(shù)咽喉部會(huì)有梗阻感，環(huán)咽肌為持續(xù)緊張性收縮狀態(tài)，失弛緩率高達(dá)85%[1]。

環(huán)咽肌是食管上括約肌的重要組成部分且存在持續(xù)性張力收縮，其肌肉運(yùn)動(dòng)并不能被隨意調(diào)節(jié)，作用是分隔咽腔和食道，在吞咽完成后及時(shí)收縮復(fù)位防止食團(tuán)從胃反流入咽腔，在休息時(shí)則可最大限度減少氣體進(jìn)入食管。環(huán)咽肌失弛緩的患者須接受積極有效的康復(fù)治療，這對(duì)其功能障礙程度的改善及營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充攝入具有非常重要的意義。近年來(lái)，臨床上針對(duì)環(huán)咽肌失弛緩癥的治療技術(shù)層出不窮，如球囊擴(kuò)張術(shù)、門德爾松手法訓(xùn)練、針刺療法等[2]。球囊擴(kuò)張術(shù)最早由國(guó)內(nèi)竇祖林教授[3]開創(chuàng)性地將其應(yīng)用到環(huán)咽肌失弛緩患者中并取得顯著療效，后經(jīng)多年推廣發(fā)展已成為該病癥最經(jīng)典的治療技術(shù)之一。但在科室實(shí)際治療過程中，發(fā)現(xiàn)多數(shù)環(huán)咽肌失弛緩患者同時(shí)存在上、中咽縮肌群軟癱無(wú)力的情況，治療師實(shí)際上希望患者能夠配合在抽拉球囊過程中進(jìn)行主動(dòng)吞咽以使療效最大化，但患者由于咽縮肌群無(wú)力，往往很費(fèi)勁才能配合主動(dòng)吞咽使球囊順利通過，很容易使得療效減半。神經(jīng)肌肉電刺激（neuromuscular electrical stimulation, NMES）是通過對(duì)支配肌肉的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元進(jìn)行一定強(qiáng)度的周期性持續(xù)低頻脈沖電流刺激來(lái)促進(jìn)神經(jīng)興奮傳導(dǎo)，增強(qiáng)肌肉的收縮力量，從而使患者可以更好地在球擴(kuò)過程中完成主動(dòng)吞咽[4]，輔助提升療效。目前將球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合NMES 應(yīng)用于環(huán)咽肌失弛緩癥患者的相關(guān)報(bào)道較少，為了使治療效果得到進(jìn)一步提升，本研究選取48例腦干受損后環(huán)咽肌失弛緩?fù)萄收系K的患者為研究對(duì)象，采用球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激的治療方法對(duì)其療效進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年3 月～2022 年3 月河南大學(xué)附屬南石醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的48例腦干受損后環(huán)咽肌失弛緩?fù)萄收系K患者，并隨機(jī)分為對(duì)照組和聯(lián)合組各24 例，其具體資料見表1。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較（f，± s）

表1 兩組患者一般資料比較（f，± s）

注：組間比較，P＞0.05

組別對(duì)照組聯(lián)合組病程（天）33.8±2.4 33.5±2.7例數(shù)24 24性別（例）男18 16女6 8年齡（歲）60.5±2.8 61.7±2.6

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)頭顱CT 或MRⅠ檢查確診為腦干損傷；②意識(shí)清楚且生命體征平穩(wěn)，處于恢復(fù)期；③洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估為3 級(jí)及以上；④吞咽造影檢查確診為環(huán)咽肌失弛緩癥；⑤Rosenbek 滲透-誤吸分級(jí)評(píng)定小于5 級(jí)[6]；⑥患者及家屬均自愿接受試驗(yàn)并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并心、肺等重要臟器功能受損者；②既往有鼻咽癌或其它頭頸部腫瘤放化療術(shù)后者；③并發(fā)頭頸部疾病影響吞咽功能者；④存在重度認(rèn)知交流障礙者。

1.3 治療方法 對(duì)照組采取常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，聯(lián)合組則在此基礎(chǔ)上應(yīng)用球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激，均治療4周后評(píng)定療效。

1.3.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練①頭頸部控制訓(xùn)練：取臥位或坐位，治療師輔助指導(dǎo)患者練習(xí)頭頸部生理動(dòng)作；②口腔綜合運(yùn)動(dòng)：舌肌力量訓(xùn)練（治療師可使用吸舌器利用負(fù)壓緩慢牽拉患者舌頭行被動(dòng)擺動(dòng)運(yùn)動(dòng)或利用壓舌板、勺子的背面輕壓舌背，促進(jìn)舌體前伸）、口唇運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（治療師進(jìn)行示范，要求患者盡量模仿張口發(fā)出“a、l、o、u”等音，指導(dǎo)患者做鼓腮、呲牙等動(dòng)作練習(xí)）、口腔閉合訓(xùn)練（患者雙唇閉合固定壓舌板，囑咐患者在用手向下按壓舌板的同時(shí)口唇盡量保持閉鎖狀態(tài)）；③喉上抬運(yùn)動(dòng)：取適當(dāng)體位，治療師囑咐患者先行頭部前伸動(dòng)作伸展頜下肌群，后要求患者頭頸部前屈至下頦接觸胸部，同時(shí)抬高舌背即舌中部向上抵住硬腭，每次持續(xù)5s左右舌體及頭頸部復(fù)位，訓(xùn)練過程中要注意提醒患者不要憋氣；④聲門上吞咽訓(xùn)練：患者經(jīng)鼻腔深吸氣后屏氣并完成空吞咽動(dòng)作隨后馬上咳嗽。每天1 次，每次治療25min，每周日休息。

1.3.2 神經(jīng)肌肉電刺激 選用SST-W 型吞咽神經(jīng)肌肉電刺激儀（廣州三甲醫(yī)療信息有限公司），調(diào)制M 刺激脈寬50～500ms，輸出電流強(qiáng)度0～15mA，由濕潤(rùn)海綿所包裹的理療電極片（40mm×30mm）前、后對(duì)置形式襯于患者舌骨上肌群部位和C7棘突附近并用繃帶固定。開始刺激后根據(jù)患者耐受度來(lái)調(diào)節(jié)電流強(qiáng)弱，如自覺咽喉部有輕微刺痛感或肉眼可觀察到吞咽動(dòng)作則最為適宜，囑咐患者配合進(jìn)行主動(dòng)吞咽；并告知其如感不適（強(qiáng)烈刺痛感、灼燒感等）時(shí)立即示意，降低輸出電流強(qiáng)度。每天1次，每次治療20min。

1.3.3 球囊擴(kuò)張術(shù) 準(zhǔn)備工作：14 號(hào)乳膠導(dǎo)尿管、10mL 注射器、紙杯、適量清水、醫(yī)用脫脂紗布、一次性塑料手套等，開始前先通過導(dǎo)管注水充盈球囊檢查密封性，隨后將水抽出備用。操作步驟：①參照鼻飼管插管方法，邊囑咐患者主動(dòng)吞咽邊將導(dǎo)管經(jīng)鼻孔緩慢插入食道（長(zhǎng)度約30cm）后保持原位；②注射器抽滿水連接導(dǎo)管，打入6～8mL水?dāng)U張球囊，隨即抽出注射器；③一手用紗布將外部導(dǎo)管包裹，一手將導(dǎo)管緩慢向外拉，耐心感受，梗阻感出現(xiàn)說(shuō)明球囊已位于失弛緩環(huán)咽肌下緣，此時(shí)須在鼻孔處導(dǎo)尿管部作一標(biāo)識(shí)，作為后續(xù)擴(kuò)張治療的參照。④抽掉管內(nèi)水2～3mL（慢拉球囊以感覺有輕微滑過感為度），并提示患者盡量行主動(dòng)吞咽，同時(shí)順勢(shì)反復(fù)將球囊向外輕柔緩慢牽拉，一旦有明顯滑過感則迅速將球囊內(nèi)剩余水抽出，避免患者發(fā)生窒息；⑤若在牽拉球囊時(shí)感覺阻力始終較大，患者無(wú)法通過主動(dòng)吞咽將球囊向外擠壓，球囊在食管內(nèi)停留時(shí)間＞2min，此時(shí)需要治療師將球囊內(nèi)水全部抽出并緩慢拔出導(dǎo)管進(jìn)行沖洗，后告知患者可吐出口咽腔內(nèi)存留的唾液，待患者休息片刻后再重復(fù)上述操作4～6次（球囊注水量在④的基礎(chǔ)上再依次減少0.5～2mL，直至患者可配合主動(dòng)吞咽將球囊擠出）；⑥每次操作均需從下往上緩慢牽拉球囊通過失弛緩的環(huán)咽肌，以使其得到有效擴(kuò)張。每天1 次，每次治療30min，每周日休息。根據(jù)恢復(fù)情況，牽拉前球囊內(nèi)的水可每天適量增加0.5～1.0mL，但要保持最大注入劑量≤8mL；若期間患者可經(jīng)口進(jìn)食或治療滿4周則停止干預(yù)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[7]根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)擬定療效標(biāo)準(zhǔn)，患者喝下30mL 溫水，觀察并記錄嗆咳情況。治愈：治療后飲水試驗(yàn)評(píng)定為1 級(jí)，吞咽功能障礙消失；顯效：治療后飲水試驗(yàn)評(píng)定較治療前提高2 級(jí)，吞咽功能障礙改善顯著；有效：治療后飲水試驗(yàn)評(píng)定較之前提高1級(jí)，吞咽功能障礙有所改善；無(wú)效：治療后飲水試驗(yàn)評(píng)定較之前無(wú)變化，吞咽功能障礙無(wú)改善，甚至加重?？傆行?（治愈+顯效+有效）/24×100%。

1.4.2 吞咽造影檢查分析①造影劑制備：應(yīng)用60%硫酸鋇混懸液與不同量的食物增稠劑混合配制成液態(tài)、稀稠、濃稠和固態(tài)（濃稠造影劑混雜碎餅干）4 種顯影食團(tuán)，每次吞服量為5mL。②檢查方法：采用島津多功能數(shù)字化胃腸X 光透視攝影機(jī)Sonialvison Safire 17進(jìn)行吞咽造影檢查。患者端坐位取側(cè)位相，觀察造影劑在通過咽腔至食管過程中，咽期進(jìn)食安全有效性及環(huán)咽肌開放情況等，檢查中若發(fā)生誤吸嗆咳即刻終止。③檢查分析：以30 幀/s 的錄像速度記錄吞咽過程，使用Avidemux 2.7 計(jì)時(shí)軟件對(duì)造影視頻進(jìn)行逐幀慢速回放，計(jì)算從造影劑頭部出現(xiàn)在下頜支-舌根交點(diǎn)處開始行至食管入口處（環(huán)咽肌上緣）所用時(shí)間[8]。

1.4.3 吞咽功能 采用功能性經(jīng)口攝食量表（functional oral intake scale,FOⅠS）[9]進(jìn)行評(píng)估，該量表根據(jù)患者的進(jìn)食情況將其吞咽功能分為1～7級(jí)，分別賦值1～7 分：1 級(jí)，無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食；2 級(jí)，依賴管飼進(jìn)食，最小量嘗試進(jìn)食食物或液體；3級(jí)，依賴管飼進(jìn)食，經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地食物或液體；4 級(jí)，完全經(jīng)口進(jìn)食單一質(zhì)地食物；5級(jí)，完全經(jīng)口進(jìn)食多種質(zhì)地食物，但需要特殊的準(zhǔn)備或代償；6 級(jí)，完全經(jīng)口進(jìn)食不需要特殊準(zhǔn)備，但有特殊的食物限制；7級(jí)，完全經(jīng)口進(jìn)食沒有限制。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨(dú)立樣本t/t′檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。無(wú)序計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗(yàn)。兩樣本等級(jí)資料比較，采用Ridit分析，由DPS 7.05 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 聯(lián)合組總有效率為91.67%，高于對(duì)照組的62.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較（?，ˉR，P）

2.2 吞咽造影檢查 治療前，兩組患者咽通過時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者咽通過時(shí)間均較治療前顯著縮短（P＜0.05），且聯(lián)合組咽通過時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后服用稀稠造影劑咽通過時(shí)間比較（± s，n=24）

表3 兩組患者治療前后服用稀稠造影劑咽通過時(shí)間比較（± s，n=24）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

治療后0.15±0.02①②0.19±0.02①組別聯(lián)合組對(duì)照組治療前0.22±0.03 0.21±0.04

2.3 吞咽功能 治療前，兩組患者FOⅠS 等級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者FOⅠS 等級(jí)均較治療前顯著提高（P＜0.05），且聯(lián)合組FOⅠS 等級(jí)顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后FOⅠS等級(jí)比較（± s，n=24）

表4 兩組患者治療前后FOⅠS等級(jí)比較（± s，n=24）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

治療后5.83±0.92①②4.21±0.72①組別聯(lián)合組對(duì)照組治療前2.13±0.74 2.17±0.70

3 討論

整個(gè)吞咽過程是由特定感覺刺激引起的一系列復(fù)雜反射活動(dòng)，食團(tuán)在咽期-食管期轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，位于咽下縮肌下緣的環(huán)咽肌在較高的咽腔收縮壓和食管負(fù)內(nèi)壓共同作用下張力松弛，使得食團(tuán)順利進(jìn)入食道內(nèi)，這是一種與肢體運(yùn)動(dòng)類似的共濟(jì)協(xié)調(diào)表現(xiàn)[10]。食團(tuán)質(zhì)地大小的刺激、咽期吞咽啟動(dòng)時(shí)舌骨上肌群向上向前牽引喉部的力量及不同體位姿勢(shì)下重力的作用等均是影響環(huán)咽肌開放的重要因素，調(diào)控此過程的中樞部位主要在延髓[11]。卒中后，由于皮質(zhì)延髓束至環(huán)咽肌的信息傳導(dǎo)通路受損，經(jīng)皮質(zhì)刺激誘發(fā)的環(huán)咽肌動(dòng)作電位缺失，對(duì)其運(yùn)動(dòng)抑制作用減弱，環(huán)咽肌功能亢進(jìn)失弛緩[12]。本研究中應(yīng)用球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療結(jié)果顯示，聯(lián)合組總有效率顯著高于采取常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的對(duì)照組，F(xiàn)OⅠS 等級(jí)、咽通過時(shí)間改善程度也顯著優(yōu)于對(duì)照組，表明球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激較單一治療效果更佳，值得推廣。

常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練諸如門德爾松手法訓(xùn)練、Shaker頭抬升訓(xùn)練及直接攝食訓(xùn)練等，治療機(jī)理主要為通過反復(fù)的咽腔施壓刺激，逐漸影響或促進(jìn)代償與吞咽反射相關(guān)肌群的活動(dòng)，最終目的是激活與吞咽相關(guān)大腦皮質(zhì)區(qū)域，進(jìn)一步恢復(fù)其對(duì)延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中吞咽中樞的影響作用[13]。常規(guī)訓(xùn)練雖然也可對(duì)增強(qiáng)咽期吞咽反射誘發(fā)、提高患者舌喉復(fù)合體上抬力量、牽拉松弛環(huán)咽肌、增加食管上括約肌開放時(shí)間等產(chǎn)生一定作用，但療效往往不顯著且多為近期改善，遠(yuǎn)期預(yù)后較差[14]。分析原因主要有以下兩點(diǎn)：①技術(shù)指征較為泛化。多數(shù)常規(guī)訓(xùn)練的治療模式單一，無(wú)法根據(jù)每位患者的功能障礙特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)如環(huán)咽肌失弛緩的患者是否伴有面部、口咽部吞咽肌群癱瘓、口咽腔感覺缺失或敏感、何種插管方式（鼻飼管、間歇經(jīng)口插管）、進(jìn)食一口量變化等，不同患者、不同病情需要一種多元化治療模式（改良、聯(lián)合）才能獲得最佳療效。②潛在風(fēng)險(xiǎn)較多。吞咽功能障礙的康復(fù)對(duì)安全性要求極高，治療初衷及目的也是圍繞進(jìn)食安全性開展，且安全性也是進(jìn)食有效性的根本保障。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練由于指征應(yīng)用較為泛化，尚未有標(biāo)準(zhǔn)的治療指南，實(shí)際操作過程中存在一定潛在風(fēng)險(xiǎn)。Doeltgen SH等[15]發(fā)現(xiàn)門德爾松手法訓(xùn)練在降低食管括約肌近端松弛壓力的同時(shí)會(huì)影響并降低近端括約肌的收縮力，這可能影響食團(tuán)在咽-食管期的轉(zhuǎn)運(yùn)速率而出現(xiàn)瞬時(shí)阻塞，降低進(jìn)食安全有效性。另外，由于Shaker 頭抬升訓(xùn)練的操作需要，患者需取去枕仰臥位進(jìn)行規(guī)律性等長(zhǎng)等速運(yùn)動(dòng)，肩不離床眼看腳趾，使頭盡量抬高。一方面費(fèi)時(shí)費(fèi)力，需要對(duì)患者進(jìn)行多次床-椅轉(zhuǎn)移；另一方面，多數(shù)患者由于吞咽反射遲鈍、咽腔感覺缺失、咳嗽反射減弱等，若長(zhǎng)時(shí)處于仰臥位最容易致使唾液滲漏入氣管內(nèi)，發(fā)生誤吸嗆咳，嚴(yán)重者出現(xiàn)窒息危及生命安全。該項(xiàng)技術(shù)雖操作簡(jiǎn)單，但對(duì)個(gè)人治療經(jīng)驗(yàn)及患者機(jī)體耐力要求均較高，開展相對(duì)局限。

相較于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練、藥物及手術(shù)治療而言，球囊擴(kuò)張術(shù)則是一種更為人性化、具有針對(duì)性的非侵入性治療方法，主要通過控制注水球囊直徑大小變化，機(jī)械性地反復(fù)抽拉同時(shí)配合患者主動(dòng)吞咽動(dòng)作來(lái)達(dá)到降低環(huán)咽肌張力的目的，球擴(kuò)過程中可對(duì)軟腭、咽壁、會(huì)厭和食管等處的黏膜感受器產(chǎn)生連續(xù)性刺激，并作為一種外周反饋信號(hào)，進(jìn)一步激活腦干內(nèi)舌下神經(jīng)核、孤束核、疑核等各類運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核，重新調(diào)整咽至食管期吞咽反射活動(dòng)，使咽縮肌群的運(yùn)動(dòng)再次接收興奮或抑制，增加食團(tuán)運(yùn)轉(zhuǎn)速率，通過這樣不斷的信號(hào)反饋來(lái)促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元重塑，重建大腦皮質(zhì)與腦干至環(huán)咽肌之間的通路聯(lián)系，重新激活皮質(zhì)層對(duì)延髓吞咽中樞的干預(yù)調(diào)控，進(jìn)而影響環(huán)咽肌運(yùn)動(dòng)[16]。作為一種非侵入性治療方法，對(duì)患者損傷程度更小，耐受度更高，并且除去食管良性狹窄的患者而言，球擴(kuò)術(shù)對(duì)腦干損傷所致環(huán)咽肌痙攣的患者無(wú)論是近期恢復(fù)還是遠(yuǎn)期預(yù)后效果均佳[17]。筆者認(rèn)為其治療優(yōu)勢(shì)主要突出以下兩方面：第一，球囊擴(kuò)張術(shù)無(wú)論是擴(kuò)張前準(zhǔn)備還是操作步驟均較其它治療方法更為細(xì)致全面，可根據(jù)患者實(shí)際情況及恢復(fù)進(jìn)度，靈活調(diào)整治療方案，例如控制插管深度、插管方式、注水量大小、牽拉速度等，還可根據(jù)其干預(yù)特點(diǎn)衍生出更具有針對(duì)性的改良方案。邵偉波等[18]利用其自主研發(fā)的柱狀球囊并采用經(jīng)口插管的方式結(jié)合咽腔測(cè)壓分析，不僅有效緩解了卒中后食管上括約肌痙攣，而且很好地減少了以往患者經(jīng)鼻插管反復(fù)擴(kuò)張后出現(xiàn)黏膜出血、水腫的情況，療效顯著。第二，球囊擴(kuò)張術(shù)作為一種機(jī)械性刺激在感覺輸入促通模式上，可以理解其與偏癱患者治療常用Rood 多感覺刺激技術(shù)療法原理相通，意味著在運(yùn)動(dòng)處方制定過程中可以有更多選擇的余地（觸覺、溫度覺刺激等）。余秀芳等[19]在多種感覺刺激療法基礎(chǔ)上選擇對(duì)球囊注水施以冷熱交替變化來(lái)刺激口咽腔黏膜壁，既有效增強(qiáng)了患者吞咽功能，也使并發(fā)癥顯著減少，患者耐受反饋很好。球囊擴(kuò)張術(shù)操作簡(jiǎn)單便捷、安全有效，且干預(yù)方案靈活多變，相信隨著后續(xù)技術(shù)的進(jìn)一步成熟，例如結(jié)合咽腔測(cè)壓、超聲引導(dǎo)、吞咽造影等，會(huì)有更多針對(duì)性的改良方案應(yīng)用于環(huán)咽肌失弛緩患者的治療中。

SST-W 型吞咽神經(jīng)肌肉電刺激儀可針對(duì)吞咽障礙類型（真、假性球麻痹）選擇功能電刺激模式的雙通道M 刺激，調(diào)制三角波有選擇地作用于失神經(jīng)支配的咽縮肌群，推測(cè)其治療機(jī)制為通過發(fā)放持續(xù)的低頻脈沖電流刺激使神經(jīng)軸突末梢動(dòng)作電位易化，加速外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元去極化進(jìn)程，加強(qiáng)與吞咽活動(dòng)相關(guān)腦神經(jīng)如舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)及舌下神經(jīng)等沖動(dòng)傳入傳出，促進(jìn)皮質(zhì)-延髓反射弧重建，增強(qiáng)咽部肌群收縮力量，以促進(jìn)相關(guān)功能恢復(fù)[20-21]。對(duì)于卒中后腦干受損出現(xiàn)咽期吞咽啟動(dòng)延遲、環(huán)咽肌失弛緩的患者而言，通過對(duì)舌骨上肌群和咽縮肌群施加間歇持續(xù)的脈沖電刺激，可促使肌肉被動(dòng)收縮，有效防止失用性肌萎縮；同時(shí)電刺激興奮神經(jīng)傳導(dǎo)可輔助患者練習(xí)吞咽動(dòng)作，強(qiáng)化記憶訓(xùn)練，提高舌-腭-咽運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，增加舌喉復(fù)合體運(yùn)動(dòng)速率和喉前庭閉合持續(xù)時(shí)間，增強(qiáng)氣道保護(hù)，咽部肌群活動(dòng)協(xié)調(diào)有序繼而牽拉環(huán)咽肌使其有效松弛，食管上括約肌松弛時(shí)間隨之增加，食團(tuán)順利咽下[22-23]。但作為一種理療電刺激，NMES 尚存在不足之處，結(jié)合相關(guān)研究及筆者多次臨床實(shí)踐觀察總結(jié)有以下兩點(diǎn)：①電極貼放干擾因素多不可控，患者頸圍大小、頸部術(shù)后新鮮切口、貼放方式（對(duì)置、并置）、皮膚疾病等均會(huì)對(duì)療效產(chǎn)生一定負(fù)性影響；②具有一定的潛在風(fēng)險(xiǎn)，有認(rèn)知障礙和感覺缺失的患者，若電刺激強(qiáng)度過大、頻率過快常會(huì)出現(xiàn)唾液大量積聚在口咽腔來(lái)不及下咽，咽期吞咽啟動(dòng)延遲很容易導(dǎo)致誤吸、嗆咳的發(fā)生。因此，基于吞咽安全性和有效性考慮，將神經(jīng)肌肉電刺激作為單一治療項(xiàng)目不妥，臨床常用與各種康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合進(jìn)行，以期獲得最佳治療效果。

本研究證實(shí)，神經(jīng)肌肉電刺激療法和球囊擴(kuò)張術(shù)可通過內(nèi)外相應(yīng)的雙重感覺促通作用，在重建皮質(zhì)-延髓反射弧、增強(qiáng)口咽吞咽反射即時(shí)效應(yīng)的同時(shí)，促進(jìn)咽縮肌群神經(jīng)支配活動(dòng)，提高舌喉復(fù)合體的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，從而加強(qiáng)對(duì)失弛緩環(huán)咽肌的干預(yù)影響。

綜上所述，球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激療法對(duì)腦干受損后環(huán)咽肌失弛緩癥療效顯著，可以有效改善患者的吞咽功能及營(yíng)養(yǎng)攝入狀況，提高康復(fù)預(yù)后效果，值得臨床推廣。