田 野，王 強(qiáng)，路懷民，周 凌，吳文春，周 勛，黃繼超

（成都體育學(xué)院附屬體育醫(yī)院，四川 成都 610041）

吞咽障礙是腦卒中患者常見(jiàn)的合并癥之一，國(guó)內(nèi)最新流行病學(xué)調(diào)查顯示其在腦卒中急性期的發(fā)生率為46.3%，恢復(fù)期發(fā)生率高達(dá)56.9%[1]；其導(dǎo)致的吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者功能恢復(fù)和生活質(zhì)量。肌電生物反饋療法在腦卒中后吞咽障礙康復(fù)中的應(yīng)用，其療效得到臨床實(shí)驗(yàn)證明[2-3]；星狀神經(jīng)節(jié)阻滯通過(guò)交感神經(jīng)活性的改變，可顯著改善顱內(nèi)大腦供血不足，從而促進(jìn)受損大腦神經(jīng)重組[4]。根據(jù)“中樞-外周-中樞”的閉環(huán)康復(fù)理論，本研究在肌電生物反饋治療（Electromyographic biofeedback training, EMG-BFT）的基礎(chǔ)上配合超激光照射星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法，治療腦卒中后吞咽障礙患者20例，取得了滿意的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2021年12月在成都體育學(xué)院附屬體育醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)康復(fù)科住院且符合上述標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中后恢復(fù)期吞咽障礙患者60例，按入院病歷號(hào)依次編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字法表隨機(jī)分為常規(guī)組、肌電生物反饋組（EMG-BFT 組）和聯(lián)合組，每組20例。3組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 三組患者一般資料比較（xˉ±s）

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有病例符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4 次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)頭顱CT或MRⅠ檢查證實(shí)，且均為新發(fā)的腦梗死或腦出血患者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①病情穩(wěn)定且神志清楚；②年齡在18～75 歲，病程＜3 月，③經(jīng)洼田飲水實(shí)驗(yàn)篩查評(píng)級(jí)為Ⅲ～Ⅴ級(jí)；④無(wú)嚴(yán)重認(rèn)知障礙（MMSE 評(píng)分＞24 分）及失語(yǔ)，能配合康復(fù)治療；⑤均簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①病情危重，意識(shí)不清；②合并有心、肺、肝、腎等嚴(yán)重疾病者；③既往合并有鼻咽部腫瘤或其他頭頸部腫瘤放療病史者；④不能積極配合治療及中途退出者；⑤不愿簽署知情同意書者。

1.5 治療方法 所有患者均給予常規(guī)藥物治療；常規(guī)訓(xùn)練組患者在此基礎(chǔ)上輔以吞咽功能訓(xùn)練，肌電生物反饋訓(xùn)練組在常規(guī)訓(xùn)練組治療基礎(chǔ)上給予肌電生物反饋訓(xùn)練，聯(lián)合組在肌電生物反饋訓(xùn)練組治療基礎(chǔ)上輔予超激光照射星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療。

1.5.1 常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練包括口-顏面肌功能訓(xùn)練，如頜運(yùn)動(dòng)（張口）、唇運(yùn)動(dòng)（閉唇）、舌運(yùn)動(dòng)（伸舌及舌的左右活動(dòng)等）、咀嚼肌運(yùn)動(dòng)等；采用冰凍的蘸水棉簽刺激患者軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，冰刺激過(guò)程中囑患者練習(xí)吞咽動(dòng)作；另外還輔以門德?tīng)査墒址ㄖ委熂皵z食訓(xùn)練。以上訓(xùn)練每日1 次，每周訓(xùn)練6 天，連續(xù)治療4周。

1.5.2 肌電生物反饋治療（EMG-BFT）采用多功能神經(jīng)康復(fù)診療系統(tǒng)儀（WOND2000F2，廣州市三甲醫(yī)療信息產(chǎn)業(yè)有限公司），選定PDF 模式；治療參數(shù)：電流強(qiáng)度8mA，電流脈沖寬度200 μs ，電流刺激頻率35Hz，刺激持續(xù)時(shí)間5s，休息15s?；颊呷∽?，先用95%的酒精脫脂，將3個(gè)表面電極置于患者頸前舌骨上肌群（如二腹肌前腹、下頜舌骨肌和頦舌骨肌）肌腹處，接地電極置于刺激電極、采集電極之間。要求患者按照儀器語(yǔ)音提示（分別為“努力”“刺激”“休息”）進(jìn)行訓(xùn)練?；颊咴诼?tīng)到“努力”時(shí)，盡自己最大力做吞咽動(dòng)作；當(dāng)肌電值達(dá)到或超過(guò)基線水平時(shí)，儀器自動(dòng)給予獎(jiǎng)勵(lì)性電刺激，語(yǔ)音提示“刺激”；隨后為“休息”，此為一輪治療。每次治療時(shí)間20 min；每日1次，每周治療6天，連續(xù)治療4周。

1.5.3 超激光照射星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法（超激光SGB）采用日本產(chǎn)超激光治療儀（Super Lizer,HA-220LE1）?；颊咂脚P，頭正位，頸下墊薄枕使頸部向后伸展；于胸鎖關(guān)節(jié)上2.5cm、正中線外側(cè)1.5cm 處，用左手食指和中指尖端將氣管及食管推向內(nèi)側(cè)，將胸鎖乳突肌及頸動(dòng)脈推向外側(cè)，于該點(diǎn)放置SG 型探頭，輕輕壓緊螺絲固定探頭；照射1s，間隔3s，輸出功率為3.9W/cm2，功率輸出量100%，每側(cè)治療10min，每日1次，每周治療6天，連續(xù)治療4周。

1.6 評(píng)定方法 于治療前和治療4 周后分別采用以下評(píng)定方法評(píng)估3組患者的吞咽功能。

1.6.1 表面肌電圖（surface electromyography,sEMG）采用Flex Comp 表面肌電分析系統(tǒng)，使用Flex Comp 的Ⅰnfiniti軟件對(duì)采集圖像進(jìn)行分析，同步記錄患者舌骨上肌群sEMG信號(hào)，檢測(cè)過(guò)程中患者取坐位，將電極置于舌骨上肌群（如二腹肌前腹、下頜舌骨肌和頦舌骨?。┘「固?，電極中點(diǎn)略低于舌骨，測(cè)試電極指向下頜，參考電極指向喉部[6]。讓患者吞咽2ml 水，記錄其舌骨上肌群肌電信號(hào)，主要記錄患者吞咽運(yùn)動(dòng)時(shí)最大的舌骨上肌群肌電積分值（iEMG值）[7]。

1.6.2 胃管留置率 根據(jù)洼田飲水實(shí)驗(yàn)Ⅲ～Ⅴ級(jí)留置胃管，如達(dá)到Ⅰ、Ⅱ級(jí)，能安全地進(jìn)食進(jìn)水時(shí)拔出胃管，最終記錄胃管留置率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料服從正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，先進(jìn)行數(shù)據(jù)的正態(tài)分布及方差齊性檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析，治療前后的結(jié)果組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 治療結(jié)果

2.1 舌骨上肌群iEMG 值比較 治療前，三組患者的舌骨上肌群iEMG 值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，三組患者的舌骨上肌群iEMG值均較治療前顯著增高（P＜0.05），且且聯(lián)合治療組增高更顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組患者治療前后舌骨上肌群iEMG值比較（± s）

表2 三組患者治療前后舌骨上肌群iEMG值比較（± s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與常規(guī)組比較，②P＜0.05；與EMG-BFT組比較，③P＜0.05

治療后23.45±3.33①34.80±2.91①②46.85±2.80①②③組別常規(guī)組EMG-BFT組聯(lián)合組例數(shù)20 20 20治療前15.75±2.67 15.70±2.20 15.95±1.70

2.2 胃管留置率比較 治療前，常規(guī)訓(xùn)練組、EMGBFT組和聯(lián)合治療組患者的胃管留置率分別為80%、85%和90%，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；治療后，三組患者的胃管留置率分別為40%、20%和5%，較治療前均有明顯下降（P＜0.05），且聯(lián)合組胃管留置率最低（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 三組患者治療前后胃管留置率比較（± s）

表3 三組患者治療前后胃管留置率比較（± s）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與常規(guī)組比較，②P＜0.05；與EMG-BFT組比較，③P＜0.05

組別例數(shù)常規(guī)組20 EMG-BFT組20聯(lián)合組20時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后胃管留置情況（例）胃管留置16 8 17 4 18 1胃管未留置4 12 3 16 2 19胃管留置率（%）80 40①85 20①②90 5①②③

3 討論

吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和（或）功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過(guò)程[8]。腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生機(jī)制多與腦卒中后吞咽反射或吞咽肌群功能障礙有關(guān)，通常表現(xiàn)為飲水嗆咳、進(jìn)食緩慢，重癥患者容易并發(fā)吸入性肺炎、窒息、營(yíng)養(yǎng)不良等，不得不依靠留置鼻飼管或胃造瘺供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，有時(shí)甚至危及生命，因而備受臨床關(guān)注[9]。因此，近年來(lái)針對(duì)腦卒中后吞咽障礙的評(píng)估、治療與管理日益受到重視[10-11]。

該研究將超激光照射星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療與肌電生物反饋訓(xùn)練相結(jié)合治療腦卒中后吞咽障礙患者，其結(jié)果顯示，經(jīng)治療后聯(lián)合組與EMG-BFT 組均可提高腦卒中吞咽障礙患者的舌骨上肌群肌電積分值和降低胃管留置率，且聯(lián)合組療效更顯著。因此，超激光照射星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療聯(lián)合肌電生物反饋訓(xùn)練可顯著改善腦卒中患者的吞咽功能。

由于腦卒中后參與吞咽的相關(guān)肌群肌力減弱、吞咽啟動(dòng)延遲或不能、吞咽協(xié)同肌群節(jié)律性及時(shí)性紊亂，導(dǎo)致舌骨喉復(fù)合體活動(dòng)度減少，食管上括約肌打開(kāi)不充分，從而引起誤吸等不良事件[12]。而人類的吞咽動(dòng)作是由口腔、喉部及咽部許多小肌肉協(xié)同收縮完成，直接觀察這些肌肉復(fù)雜運(yùn)動(dòng)過(guò)程比較困難；通過(guò)表面肌電生物反饋監(jiān)測(cè)相關(guān)肌肉活動(dòng)，能為患者提供反映肌肉收縮力量和時(shí)序的視覺(jué)信息，并通過(guò)肌電聲音、波形反饋或語(yǔ)言指示等方式促進(jìn)患者吞咽肌群肌力及協(xié)調(diào)性提高[13]。肌電生物反饋在幫助患者掌握正確的吞咽動(dòng)作的同時(shí)，還可以延長(zhǎng)食管上括約肌開(kāi)放時(shí)間[14]，有助于吞咽功能。

星狀神經(jīng)節(jié)屬交感神經(jīng)系統(tǒng)，是由位于C7平面的頸下神經(jīng)節(jié)在椎動(dòng)脈后方與T1神經(jīng)節(jié)融合而成，具有調(diào)節(jié)全身植物神經(jīng)功能、抑制神經(jīng)興奮性、松弛精神緊張等作用。其中樞作用是通過(guò)調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，消除交感神經(jīng)過(guò)度興奮，緩解血管痙攣的惡性循環(huán)[15]。因此，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法，廣泛用于治療腦梗死、高血壓、血管性頭痛、偏頭痛等循環(huán)系統(tǒng)障礙的疾病，能明顯改善異常的腦血流狀況[4]。其還可以抑制交感神經(jīng)興奮性，增強(qiáng)副交感神經(jīng)功能，有助于環(huán)咽肌松弛、食管口擴(kuò)張、食管肌收縮，促使食團(tuán)下移，從而改善患者吞咽功能[16]。但由于星狀神經(jīng)阻滯操作難度大、危險(xiǎn)性高，在一定程度上影響了臨床應(yīng)用。而超激光照射星狀神經(jīng)節(jié)阻滯在臨床使用，具有操作簡(jiǎn)單，無(wú)痛無(wú)創(chuàng)，患者易接受等優(yōu)點(diǎn)；且已在腦卒中后吞咽障礙患者中的運(yùn)用[17-18]。

該研究體現(xiàn)了“中樞-外周-中樞”的閉環(huán)康復(fù)共同效應(yīng)的機(jī)制：超激光照射星狀神經(jīng)節(jié)阻滯除抑制交感神經(jīng)，興奮迷走神經(jīng)，導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張，腦血流增加，改善腦卒中后病灶及周圍組織缺血、缺氧狀態(tài)，增加病變腦組織血氧供應(yīng)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，并在大腦皮質(zhì)相應(yīng)部位形成興奮灶，有助于中樞神經(jīng)功能重組或重塑。而肌電生物反饋通過(guò)患者主動(dòng)參與，自我調(diào)節(jié)和控制的治療方法，可以幫助患者完成吞咽動(dòng)作，還可刺激吞咽肌群，增加肌力，提高咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性。

綜上，超激光照射星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療聯(lián)合肌電生物反饋訓(xùn)練可以顯著改善腦卒中患者吞咽功能，對(duì)提高患者生活質(zhì)量有重要的意義。該治療組合值得在腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)治療中推廣及應(yīng)用。