曾海潛，羅 燕

（廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院，廣東 廣州 510440）

踝關(guān)節(jié)扭傷（ankle sprain,AS）是指踝關(guān)節(jié)周圍韌帶的撕裂傷，多因踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻或牽拉造成踝部筋肉組織損傷所致，在臨床中較為常見，臨床主要表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛和活動受限，若不及時(shí)進(jìn)行有效治療，可引起關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及繼發(fā)關(guān)節(jié)粘連或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，造成功能障礙，嚴(yán)重影響患者健康及生活[1]。目前踝關(guān)節(jié)扭傷在臨床分3 級，對于Ⅰ、Ⅱ級AS 患者主要進(jìn)行保守治療，且干預(yù)措施多樣，如加壓包扎、冰敷、制動、消炎、鎮(zhèn)痛、局部封閉、早期功能鍛煉等，對Ⅲ度踝關(guān)節(jié)損傷則主要以手術(shù)治療為主[2]。本體感覺訓(xùn)練為AS 的有效防治療法之一，可改善動態(tài)神經(jīng)肌肉控制能力，提升姿勢穩(wěn)定性，增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)位置覺等[3]。關(guān)節(jié)松動術(shù)療法屬現(xiàn)代康復(fù)范疇，臨床用于治療關(guān)節(jié)僵硬、慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，可有效恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度[4]。然而，將本體感覺訓(xùn)練聯(lián)合關(guān)節(jié)松動手法用于AS 的治療鮮見報(bào)道。本研究旨在探討本體感覺訓(xùn)練聯(lián)合關(guān)節(jié)松動手法對AS 患者癥狀體征的改善作用以及踝關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年8 月～2022 年6 月我院就診的AS 患者共計(jì)94 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組（47例）和觀察組（47例），兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較（f，± s）

表1 兩組一般資料比較（f，± s）

組別對照組觀察組例數(shù)47 47性別/例男29 33女右18 14年齡/歲40.77±5.72 39.94±5.71扭傷分級/例Ⅰ級22 20Ⅱ級25 27位置/例左13 15 34 32病程/d 5.52±0.70 5.47±0.69 BMⅠ/kg/m2 23.47±3.40 23.55±3.41

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)AS 的診斷參考《臨床骨傷科學(xué)》[6]擬定，包括：有踝關(guān)節(jié)外傷史；踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，皮膚瘀斑，活動受限；X 線檢查顯示無骨折或者脫位。AS 分級診斷參考《功能性足踝重建外科》[5]擬定，具體：Ⅰ級，AS后可迅速恢復(fù)活動，韌帶無撕裂；Ⅱ度，AS 后被迫停止正在進(jìn)行的運(yùn)動，或僅可勉強(qiáng)行走，韌帶部分撕裂；Ⅲ度，AS 后迅速產(chǎn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛、腫脹以及不能負(fù)重，韌帶完全撕裂。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 滿分AS 診斷要求；年齡18～60 歲；單側(cè)AS；Ⅰ級或者Ⅱ級扭傷；簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 妊娠或者哺乳期女性；伴有踝關(guān)節(jié)骨折或者脫位或者足踝局部畸形；存在風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他骨質(zhì)異常者；存在心、肝等嚴(yán)重疾病；凝血功能異常。

1.5 治療方法 基礎(chǔ)干預(yù)措施：依據(jù)外踝韌帶損傷的中西醫(yī)結(jié)合治療專家共識[7]采取常規(guī)干預(yù)措施，在踝關(guān)節(jié)的腫痛處外涂依托芬那酯凝膠（澳美制藥廠，注冊證號HC20160035），1 次/d；運(yùn)用彈性繃帶“8”字包扎及固定踝關(guān)節(jié)，內(nèi)翻或者外翻扭傷固定于輕度外翻或者內(nèi)翻位；每天冰敷5次，10min/次。對照組：采取關(guān)節(jié)松動術(shù)，具體：患者仰臥位，下肢伸直，踝關(guān)節(jié)置于床沿外。①分離牽引：治療者一只手握住跟骨，另一手握住足背部，沿下肢縱軸方向借助身體力量將跟骨向遠(yuǎn)端牽拉；②前后向滑動：治療者一只手握住脛腓骨遠(yuǎn)端，另一手握住足背部做由前向后的滑動；③下脛腓關(guān)節(jié)滑動：治療者一只手的大魚際壓住脛骨遠(yuǎn)端握住脛骨，另一手握住腓骨遠(yuǎn)端做前后方向的滑動；④跖屈牽引：治療者面向患者站立，一只手固定脛腓骨遠(yuǎn)端，另一只手放在足背部做跖屈的牽引運(yùn)動；⑤背屈牽引：治療者面向患者站立，一只手固定脛腓骨遠(yuǎn)端，另一手的前臂頂住足底做背屈的牽伸運(yùn)動；⑥內(nèi)翻：一只手握住脛腓骨遠(yuǎn)端，另一只手握住足跟底部做內(nèi)翻的運(yùn)動；⑦外翻：一只手握住脛腓骨遠(yuǎn)端，另一只手握住足中外側(cè)做外翻的運(yùn)動；⑧內(nèi)翻內(nèi)旋：一只手握住脛腓骨遠(yuǎn)端，另一只手握住足前部做內(nèi)翻內(nèi)旋的運(yùn)動；⑨外翻外旋：一只手握住脛骨遠(yuǎn)端，另一只手握住足前部做外翻外旋的運(yùn)動。操作時(shí)應(yīng)注意：手法要平穩(wěn)、有節(jié)奏，持續(xù)30 s 至1 min，力度以ⅠⅠ級至ⅠⅠⅠ級手法為宜。以上每2 日1 次，每周3次，共治療3周。觀察組：于對照組的基礎(chǔ)上采用本體感覺訓(xùn)練，具體：第一級別（第1 周）：①運(yùn)用Thera-Band 平衡球：囑患側(cè)下肢踩在平衡球上，隨后將健側(cè)抬起保持5s，再將健側(cè)下肢放置地板上的交替動作，進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練，每組動作10 次，每個(gè)動作間隔10s，每日做3組。②使用PK-254進(jìn)行訓(xùn)練：囑患者在最短的時(shí)間、最佳路徑通過足部控制斜板做環(huán)形運(yùn)動，每組為2 次訓(xùn)練，每次訓(xùn)練間隔20s，每天做3 組。第二級別（第2 周）：①平衡球：囑患者雙下肢分開，分別踩在平衡球上，在平衡球上努力維持平衡60s，休息20s，每組動作10次，每日做1組。②使用PK-254訓(xùn)練：設(shè)置色塊出現(xiàn)的頻率跟時(shí)間為1.2s，訓(xùn)練時(shí)間120s.每次訓(xùn)練間隔休息30s，每日3 組訓(xùn)練。第三級別（第3周）：①平衡球：體位準(zhǔn)備同第一級別訓(xùn)練方案?；颊邌巫阏玖⒃谄胶馇蛏?，囑患者在能力范圍內(nèi)盡可能的保持長時(shí)間，該訓(xùn)練每天1 次，每次30min；②使用PK-254 反饋訓(xùn)練“SKⅠ”項(xiàng)目，設(shè)置游戲難度為“hard”，囑患者通過踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動控制“滑板”在限定的方向—軌道內(nèi)滑行，并盡可能觸碰軌道內(nèi)出現(xiàn)的“水果”圖案。每次訓(xùn)練間隔休息30s，每日做3組訓(xùn)練，共治療3周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 踝關(guān)節(jié)疼痛評分 參考視覺模擬量表（visual analog scale，ⅤAS）[8]進(jìn)行評估，采取一條帶有10 個(gè)刻度（從左～右為0～10 刻度）線段，0 刻度示無痛，10刻度示劇痛；指導(dǎo)病人依據(jù)自我疼痛在該線段指定一具體值刻度，即代表疼痛程度。

1.6.2 踝關(guān)節(jié)功能Kofoed 評分 參考Kofoed 評分[11]進(jìn)行評估，分3 條目具體如下：疼痛（50 分）：無50分，行走開始時(shí)疼痛40 分，行走時(shí)疼痛35 分，偶爾負(fù)重性疼痛35 分，每次負(fù)重時(shí)都有疼痛15 分，檢查時(shí)疼痛或自發(fā)疼痛0 分。功能（30 分）：足趾行走3分，足跟行走3 分，正常節(jié)律上下樓梯6 分，單腿站立6 分，無輔助性行走6 分，不用骨科足支具6 分?；顒佣龋?0 分）：伸＞10°為5 分，5～9°為3 分，＜5°為1分，屈＞30°為5 分，15～29°為3 分，＜15°為1 分，旋后＞30°為3 分，15～29°為2 分，＜15°為1 分，旋前＞20°為3分，10～19°為2 分，＜10°為1 分，負(fù)重時(shí)外翻＜5°為2分，5～10°為1 分，＞10°為0 分，負(fù)重時(shí)內(nèi)翻＜3°為2分，4～7°為1分，＞7°為0分。上述3條目總分100分，得分越高踝關(guān)節(jié)功能更優(yōu)。

1.6.3 踝關(guān)節(jié)活動度 采用量角器測量患側(cè)踝關(guān)節(jié)的主動背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻活動度。

1.6.4 血流動力學(xué)參數(shù) 采取多普勒超聲診斷儀檢測患側(cè)足背動脈的收縮期峰值血流速度（systolic peak flow velocity，SF）、平均血流速度（mean flow velocity，TAM）以及阻力指數(shù)（resistance index，RⅠ）。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨(dú)立樣本t/t′檢驗(yàn)，自身前后對照均值比較采用配對t檢驗(yàn)。無序計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗(yàn)。兩樣本等級資料比較，采用Ridit分析，由DPS 7.05 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以α=0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人的踝關(guān)節(jié)ⅤAS 與Kofoed 評分比較 治療前，兩組患者ⅤAS評分顯著下調(diào)及Kofoed評分組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3 周后，兩組踝關(guān)節(jié)ⅤAS評分顯著下調(diào)及Kofoed評分顯著上調(diào)，且觀察組的改善更明顯（P＜0.01），見表2。

表2 治療前后兩組踝關(guān)節(jié)ⅤAS與Kofoed評分比較（± s，n=47）

表2 治療前后兩組踝關(guān)節(jié)ⅤAS與Kofoed評分比較（± s，n=47）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對照組相比，△P＜0.05

組別對照組觀察組時(shí)間治療前治療后治療前治療后ⅤAS評分6.74±0.73 2.47±0.39*6.82±0.74 1.81±0.33*△Kofoed評分總分51.73±6.63 82.04±9.75*51.91±6.64 88.82±10.31*△疼痛評分31.41±4.77 41.46±5.44*31.33±4.77 44.03±5.71*△功能評分14.39±2.65 23.89±3.60*14.55±2.67 25.93±3.79*△活動度評分5.93±0.72 16.65±0.39*6.03±0.73 18.86±3.09*△

2.2 兩組踝關(guān)節(jié)主動活動度比較 治療前，兩組患者患側(cè)踝關(guān)節(jié)的主動背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻活動度的組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3 周后，兩組病側(cè)踝關(guān)節(jié)的主動背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻活動度顯著上調(diào)，且觀察組的改善更加明顯（P＜0.01），見表3。

表3 治療前后兩組踝關(guān)節(jié)主動活動度比較（± s，n=47）

表3 治療前后兩組踝關(guān)節(jié)主動活動度比較（± s，n=47）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對照組相比，△P＜0.05

外翻活動度8.11±1.30 9.13±1.61*8.15±1.31 11.34±2.61*△組別對照組觀察組時(shí)間治療前治療后治療前治療后背伸活動度9.47±1.68 12.90±2.81*9.37±1.66 16.09±3.13*△跖屈活動度14.19±2.91 20.33±3.59*14.30±2.92 28.93±4.31*△內(nèi)翻活動度15.65±2.99 18.44±3.17*15.81±3.03 21.82±3.57*△

2.3 兩組患側(cè)足背動脈血流動力學(xué)參數(shù)比較 見表4。治療前，兩組患者患側(cè)足背動脈的收縮期峰值血流速度（SF）、平均血流速度（TAM）以及阻力指數(shù)（RⅠ）的組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3周后，兩組病人的SF、TAM 顯著上調(diào)及RⅠ明顯下調(diào)，且觀察組改善更加明顯（P＜0.01），見表4。

表4 治療前后兩組患側(cè)足背動脈血流動力學(xué)參數(shù)比較（± s，n=47）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對照組相比，△P＜0.05

組別對照組觀察組RⅠ0.86±0.14 0.79±0.12*0.82±0.13 0.70±0.11*△時(shí)間治療前治療后治療前治療后SF（cm/s）2.69±0.41 3.17±0.46*2.62±0.40 3.47±0.49*△TAM（cm/s）0.33±0.05 0.49±0.08*0.31±0.04 0.56±0.09*△

3 討論

踝關(guān)節(jié)也稱為距小腿關(guān)節(jié)，由脛骨腓骨的遠(yuǎn)端、距骨及周圍韌帶組成，內(nèi)、外踝局部分布多條韌帶，內(nèi)外側(cè)韌帶與其下的脛腓聯(lián)合韌帶一起維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。踝關(guān)節(jié)的動作局限于屈伸范圍內(nèi)，同時(shí)踝關(guān)節(jié)囊的前后壁較薄弱、松弛，均有利于踝關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動；踝關(guān)節(jié)囊兩側(cè)分布著多條韌帶，關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)附著的結(jié)構(gòu)有三角韌帶及脛骨后肌、趾長屈肌，關(guān)節(jié)外側(cè)的副韌帶由于外踝骨性結(jié)構(gòu)較長，故硬度不如內(nèi)側(cè)韌帶；在跖屈位受到內(nèi)翻暴力作用下，外側(cè)距腓前韌帶最為薄弱以及受到的應(yīng)力最大，易發(fā)生損傷[10]。踝關(guān)節(jié)發(fā)生損傷后，機(jī)體施于踝關(guān)節(jié)的壓力并出現(xiàn)改變，其所承受的負(fù)荷不可避免地加重踝關(guān)節(jié)的損傷程度，影響病人的日?；顒覽11]。臨床治療AS 不及時(shí)或不徹底，常常遺留由輕度疼痛，日久可引起踝關(guān)節(jié)脹痛以及關(guān)節(jié)不穩(wěn)等，易形成習(xí)慣性軟組織損傷甚或繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎[12]。

AS 引起踝關(guān)節(jié)局部筋肉、絡(luò)脈等受損，氣血運(yùn)行不暢，引起局部腫脹、疼痛以及關(guān)節(jié)活動受限，臨床治療建議采取化瘀通絡(luò)、消腫止痛之法[13]。目前，關(guān)節(jié)松動術(shù)應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)扭傷所導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)活動受限、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等癥狀均得到有效改善[14-15]。關(guān)節(jié)松動手法通過被動運(yùn)動以及較大的振幅、低速度手法，使踝關(guān)節(jié)錯(cuò)縫得以復(fù)位，改善局部的血液循環(huán)，使嵌入關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜、韌帶等解脫，緩解肌痙攣，使斷裂韌帶于松弛狀態(tài)下得以接續(xù)，從而改善關(guān)節(jié)運(yùn)動障礙的治療方法[16]。其主要作用機(jī)制是通過牽拉非收縮性軟組織,加強(qiáng)組織的伸展性，改變關(guān)節(jié)背屈活動度，從而影響下肢肌肉的激活模式，達(dá)到便踝關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定；同時(shí)，關(guān)節(jié)松動手法可以引起γ-運(yùn)動神經(jīng)元興奮，刺激并增加感覺輸出[15]。另外，一項(xiàng)關(guān)于關(guān)節(jié)手法的研究[17]指出，關(guān)節(jié)手法可以降低組織中白介素炎癥因子的表達(dá)量，抑制致痛物質(zhì)的釋放，提高痛閾。本研究中，關(guān)節(jié)松動手法可以緩解患者的疼痛感。

AS 時(shí)患者的踝關(guān)節(jié)局部軟組織損傷多合并本體感覺功能降低，故增加本體感覺訓(xùn)練是重要治療步驟之一。本體感覺又叫肌肉運(yùn)動感覺，是一種自覺或不自覺感受肢體空間位置的感覺，踝關(guān)節(jié)的本體感覺是構(gòu)成踝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能的重要因素。近年來，本年感覺訓(xùn)練在運(yùn)動損傷治療中發(fā)揮越來越重要的作用，踝關(guān)節(jié)損傷后，穩(wěn)定性及靈活性均有降低，本體感覺訓(xùn)練有助于提高踝關(guān)節(jié)損傷后本體感覺，神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)能能力，增強(qiáng)肌肉能力，從而提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，降低AS 后的復(fù)發(fā)[18]，可以有效治療踝關(guān)節(jié)損傷。本體感覺的形成來自于大腦和各種感受器間的神經(jīng)環(huán)路[19]，本體感覺訓(xùn)練主要作用在于刺激神經(jīng)信號輸入及運(yùn)動神經(jīng)命令的輸出，激發(fā)神經(jīng)元產(chǎn)生興奮作用，從而明顯提高本體感覺及神級調(diào)控能力，同時(shí)促進(jìn)肌肉及韌帶的恢復(fù)[20]。本研究數(shù)據(jù)顯示，治療3周后，兩組踝關(guān)節(jié)ⅤAS評分顯著下調(diào)及Kofoed評分顯著上調(diào)，且觀察組的改善更明顯；治療3周后，兩組病側(cè)踝關(guān)節(jié)的主動背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻活動度顯著上調(diào)，且觀察組的改善更加明顯；以上結(jié)果表明本體感覺訓(xùn)練聯(lián)合關(guān)節(jié)松動手法能明顯減輕AS 患者的疼痛，改善踝關(guān)節(jié)功能。AS會引起踝關(guān)節(jié)周圍氣血運(yùn)行障礙，從而該處血液循環(huán)異常，是受傷踝關(guān)節(jié)局部疼痛腫脹的重要因素之一[21]，本研究顯示，治療3 周后，兩組患側(cè)足背動脈的收縮期峰值SF、TAM 顯著上調(diào)及RⅠ明顯下調(diào)，且觀察組的改善更加明顯；以上結(jié)果表明本體感覺訓(xùn)練聯(lián)合關(guān)節(jié)松動手法可促進(jìn)AS 病人踝關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán)障礙的好轉(zhuǎn)。

綜上所述，本體感覺訓(xùn)練及關(guān)節(jié)松動手法單獨(dú)應(yīng)用均能有效促進(jìn)關(guān)節(jié)損傷恢復(fù)。因此，本體感覺訓(xùn)練聯(lián)合關(guān)節(jié)松動手法能更好減輕AS 患者的疼痛，改善踝關(guān)節(jié)功能與活動，以及有助于踝關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)的好轉(zhuǎn)，值得在臨床借鑒使用。