江均良

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院白云分院，廣東 廣州 510500）

結(jié)直腸癌（colorectal cancer, CRC）是發(fā)生在結(jié)腸或直腸的癌癥，好發(fā)于40 歲以上中老年人，男性多于女性，其發(fā)病率和死亡率在我國明顯上升，并趨于年輕化。早期診斷、及時(shí)手術(shù)是診治的關(guān)鍵，但術(shù)前緊張焦慮、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉鎮(zhèn)痛等均會(huì)造成結(jié)直腸癌患者術(shù)后胃腸功能出現(xiàn)紊亂[1]，腸道蠕動(dòng)緩慢，進(jìn)而機(jī)體排氣、營養(yǎng)物質(zhì)攝入出現(xiàn)障礙，嚴(yán)重阻滯患者的康復(fù)進(jìn)程。為促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)是關(guān)鍵[2]。而隨著中醫(yī)加速康復(fù)外科（Chinese medicine enhanced recovery around surgery,CMERAS）理念的興起深入，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)成為了當(dāng)下的研究熱點(diǎn)。中醫(yī)認(rèn)為，結(jié)直腸癌術(shù)后患者正氣虧虛，脾胃虛弱、氣機(jī)壅滯，屬正虛邪實(shí)，當(dāng)以扶正為主，祛邪為輔，故扶正當(dāng)先補(bǔ)脾健胃，滋養(yǎng)氣血[3]。又“六腑以通為用”，腑氣通，濁氣降，脾胃健運(yùn)。補(bǔ)中益氣湯可益氣升陽，調(diào)補(bǔ)脾胃[4]，雷火灸可疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、扶正補(bǔ)虛[5]，但鮮有兩者聯(lián)合加速康復(fù)的報(bào)道。故本研究擬探討在中醫(yī)加速康復(fù)外科理念下，補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合雷火灸對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后胃腸功能恢復(fù)及血漿白蛋白、血紅蛋白的影響，以期為中醫(yī)加速康復(fù)外科在結(jié)直腸癌術(shù)后恢復(fù)的應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2021 年1 月-2022 年10 月收治的結(jié)直腸癌并行手術(shù)治療患者85例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組43 例和觀察組42 例。其中對(duì)照組男23 例、女20 例，年齡40～75（57.57±5.91）歲，腫瘤部位：左半結(jié)腸14 例、右半結(jié)腸15 例、橫結(jié)腸4例、乙狀結(jié)腸10 例；TNM 分期：Ⅱ期24 例、Ⅲ期19例；觀察組男25 例、女20 例，年齡43～81（59.57±5.91）歲，腫瘤部位：左半結(jié)腸16例、右半結(jié)腸13例、橫結(jié)腸4 例、乙狀結(jié)腸10 例；TNM 分期：Ⅱ期22 例、Ⅲ期20 例。兩組患者年齡、腫瘤部位、TNM 分期等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2020 年版）》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中脾胃虛弱證和/或氣滯血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)腸鏡、病理學(xué)活檢結(jié)合影像檢查確診，符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；TNM 腫瘤臨床分期為Ⅱ期、Ⅲ期患者，可行根治性切除的限期手術(shù)；年齡18-75歲，認(rèn)知正常，術(shù)前肝腎功能正常；病例資料完整；患者自愿參加并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 心腦肝腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病；妊娠期婦女；術(shù)后需行新輔助治療患者；

1.5 治療方法 所有患者均予術(shù)前禁食、留置胃管，術(shù)后選用胃腸減壓，補(bǔ)液，腸外營養(yǎng)支持，止痛，必要時(shí)輸血，抗感染等對(duì)癥治療。

1.5.1 對(duì)照組 常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，于術(shù)后6h胃管注入補(bǔ)中益氣湯[8]：黃芪18g、黨參12g、人參6g、白術(shù)9g、砂仁6 g、赤芍10g、陳皮6g、升麻6 g、柴胡6 g、當(dāng)歸3 g、厚樸12g、枳殼9g、大黃（后下）6g、灸甘草9 g。每劑藥煎煮200mL，每次約50mL 注入，夾住胃管保留30min 開放，2h 重復(fù)，每日一劑，肛門排氣后可改成口服，共7天。

1.5.2 觀察組 在對(duì)照組服用中藥湯劑后的2h 基礎(chǔ)上開始行雷火灸穴位刺激治療[9]?；颊呷⊙雠P位，充分暴露雙下肢施灸部位，將規(guī)格為2.8 cm×10.5 cm趙氏雷火灸（重慶趙氏雷火灸傳統(tǒng)醫(yī)藥研究所生產(chǎn)，藥物組成：陳年艾絨、穿山甲、麝香、沉香等）點(diǎn)燃后距離皮膚約3 cm 對(duì)準(zhǔn)雙側(cè)足三里、上巨虛、下巨虛施灸，以患者自覺溫而不燙、皮膚發(fā)紅而不痛為度。每日1次，每次20 min，連續(xù)治療7 d。

1.6 觀察指標(biāo)①治療后首次腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。②依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]評(píng)估患者中醫(yī)臨床癥狀改善情況，包括腸鳴失氣、脘腹痞悶、惡嘔納呆、腹痛、神疲乏力、睡眠障礙，根據(jù)臨床癥狀正常、輕度、中度、重度分別記0、2、4、6分，得分越高，患者臨床癥狀越嚴(yán)重。③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：治療前后，空腹抽取患者靜脈血，檢測血漿白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）的含量，正常成人的人血白蛋白值為35～50g/L；血紅蛋白正常值是成年男性120～160g/L，成年女性110～150g/L，孕婦大于100g/L；④治療期間惡心嘔吐、腹脹腹痛等胃腸道反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法 計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨(dú)立樣本t/t′檢驗(yàn)，自身前后對(duì)照均值比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。無序計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗(yàn)；均由SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以α=0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 各種癥狀時(shí)間指標(biāo)比較 治療后，觀察組首次腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療后各種癥狀時(shí)間比較（± s）

表1 兩組患者治療后各種癥狀時(shí)間比較（± s）

注：與對(duì)照組比較，①P＜0.05

術(shù)后住院時(shí)間（d）8.93±1.12 11.93±2.36組別觀察組對(duì)照組例數(shù)43 42首次腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（h）27.15±4.67 31.89±4.74首次排氣時(shí)間（h）43.67±5.18 54.02±4.21首次排便時(shí)間（h）71.93±6.12 89.73±8.51

2.2 中醫(yī)癥狀評(píng)分 治療前，兩組患者的腸鳴失氣、脘腹痞悶、惡嘔納呆、腹痛、神疲乏力、睡眠障礙評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的腸鳴失氣、脘腹痞悶、惡嘔納呆、腹痛、神疲乏力、睡眠障礙評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），且治療后，觀察組的腸鳴失氣、脘腹痞悶、惡嘔納呆、腹痛、神疲乏力、睡眠障礙評(píng)分均較對(duì)照組低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較（± s，分）

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較（± s，分）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組睡眠障礙4.12±0.45 1.37±0.18①②4.14±0.56 1.44±0.21①例數(shù)43 42時(shí)間治療前治療后治療前治療后腸鳴失氣4.15±0.67 1.25±0.67①②4.29±0.74 1.89±0.74①脘腹痞悶4.67±0.18 1.07±0.18①②4.02±0.21 1.15±0.21①惡嘔納呆4.11±0.61 1.17±0.12①②4.14±0.57 1.24±0.33①腹痛4.07±0.41 0.97±0.18①②4.12±0.34 1.17±0.26①神疲乏力3.67±0.45 1.03±0.17①②3.78±0.54 1.24±0.23①

2.3 血漿白蛋白、血紅蛋白比較 治療前，兩組患者的血漿白蛋白、血紅蛋白水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的血漿白蛋白、血紅蛋白水平均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組的血漿白蛋白、血紅蛋白水平均較對(duì)照組高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后血漿白蛋白、血紅蛋白比較（± s，g·l-1）

表3 兩組患者治療前后血漿白蛋白、血紅蛋白比較（± s，g·l-1）

注：與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組比較，②P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組血紅蛋白（Hb）93.67±5.18 124.67±5.18①94.02±4.21 109.02±4.21①例數(shù)43 42時(shí)間治療前治療后治療前治療后血漿白蛋（ALB）18.15±0.67 31.15±2.67①19.29±0.74 29.89±2.74①

2.4 胃腸道反應(yīng)的發(fā)生情況 觀察組的胃腸道反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療期間胃腸道反應(yīng)發(fā)生情況比較（f，P）

3 討論

據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)（ⅠARC）2020 年統(tǒng)計(jì)，結(jié)直腸癌是全球第三大發(fā)病率和第二大致死癌癥，其中中國新發(fā)病數(shù)為56 萬，死亡29萬，其發(fā)病率在我國逐年上升并不斷趨于年輕化，雖然我國近年來通過早篩早診早治來提高生存率，但確診時(shí)大多數(shù)已進(jìn)展至中晚期[10]，對(duì)此臨床慣用外科手術(shù)作為治療手段，但醫(yī)源性的損傷、麻醉藥物的使用均等均會(huì)造成神經(jīng)支配調(diào)節(jié)能力的受阻，進(jìn)而造成消化道自主神經(jīng)麻痹或下降，表現(xiàn)為胃腸蠕動(dòng)減弱甚至消失，腹脹腹痛、肛門不排氣、不排便等一系列胃腸功能紊亂的癥狀，進(jìn)而使患者營養(yǎng)攝入減少甚至出現(xiàn)腸梗阻、腸粘連等并發(fā)癥，嚴(yán)重阻滯患者康復(fù)進(jìn)程[11]。目前，臨床一致認(rèn)為胃腸功能恢復(fù)是促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)的關(guān)鍵點(diǎn)[12]，對(duì)此西醫(yī)多采取對(duì)癥治療的一般物理手段，對(duì)于促進(jìn)術(shù)后患者胃腸功能及整體恢復(fù)缺乏有效藥物，而隨著中醫(yī)加速康復(fù)外科（CMERAS）[13]理念的興起深入，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)成為了當(dāng)下的研究熱點(diǎn)。

中醫(yī)認(rèn)為機(jī)體癌癥，本身正氣虛損，邪毒入侵，加之金刃損傷脈絡(luò)，脾胃受損，氣血虧虛，運(yùn)化無權(quán)，血脈瘀阻，腑氣不通，氣機(jī)升降失常，其表現(xiàn)腹脹、腹痛、嘔吐、矢氣消失等異常脾胃之氣癥狀可將其歸屬為“痞滿”、“腸結(jié)”、“腸痹”等范疇，總病機(jī)可概況為“正虛邪實(shí)”，當(dāng)以扶正為主，祛邪為輔，而扶正當(dāng)先補(bǔ)脾健胃，滋養(yǎng)氣血[3]。又“六腑以通為用”，腑氣得通，濁氣得降，脾胃恢復(fù)健運(yùn)，人體自然得安。中藥湯劑能因人因時(shí)因地隨證加減，易于個(gè)體化辨證，可貫穿于結(jié)直腸癌治療的任何階段。故本研究采用由金元四大家之李東垣所創(chuàng)的補(bǔ)脾之名方--補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行辯證加減，方中黃芪為君藥，性甘溫，益氣扶正，強(qiáng)肝肺而健脾胃。人參、黨參、炙甘草臣藥，補(bǔ)元?dú)?，生津養(yǎng)血，補(bǔ)脾和中。佐藥白術(shù)、砂仁、陳皮、當(dāng)歸、赤芍、厚樸、大黃、枳殼，其中白術(shù)補(bǔ)氣健脾，助脾運(yùn)化，以資氣血生化之源；砂仁行氣醒脾、陳皮理氣和胃，使諸藥補(bǔ)而不滯；當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)營血，兼以活血，赤芍活血行氣，散瘀止痛；厚樸寬中下氣、除滿消脹，大黃破積通便，枳殼行氣消積，調(diào)節(jié)中焦之氣。升麻、柴胡為“脾胃引經(jīng)最要藥也”，故為佐使。炙甘草調(diào)和諸藥，亦為使藥。諸藥共奏健脾益氣，活血散瘀、蕩滌腸之效。

另外，現(xiàn)代研究表明[20]，補(bǔ)中益氣湯可明顯改善脾氣虛證胃腸障礙、免疫功能低下等病理狀態(tài)，且具有抗腫瘤、抗過敏、調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)等作用。黃芪中黃酮類復(fù)合物可有效緩解胃腸道平滑肌痙攣，同時(shí)還可調(diào)節(jié)細(xì)胞因子分泌，加速胃腸黏膜損傷早期修復(fù)，還可增強(qiáng)機(jī)體免疫力、抗腫瘤、抗氧化等[14]；黨參可抗應(yīng)激，促進(jìn)小腸吸收功能、促進(jìn)小腸推進(jìn)運(yùn)動(dòng)，抑制血小板聚集，增強(qiáng)造血功能，抗疲勞，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能[15]；砂仁可促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)、抗炎鎮(zhèn)痛、抗菌抗微生物、抑制血小板聚集等生物學(xué)活性[16]。大黃素可明顯增加豚鼠、大鼠和家兔離體空回腸平滑肌的水分泌和腸蠕動(dòng)，調(diào)節(jié)多器官功能障礙綜合征大鼠結(jié)腸平滑肌運(yùn)動(dòng)，并能減輕應(yīng)激狀態(tài)下腸黏膜屏障損傷[17]。厚樸可雙向調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)胃排空、腸排空，其主要活性成分厚樸酚可促進(jìn)空、回腸縱行肌和結(jié)腸環(huán)形肌收縮，改善術(shù)后腸梗阻模型小鼠的胃腸運(yùn)動(dòng)功能[18]。枳殼對(duì)胃腸平滑肌呈雙相調(diào)節(jié)作用，既興奮胃腸增強(qiáng)蠕動(dòng)，又能降低胃腸平滑肌張力以解痙[19]。

雷火灸以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，以經(jīng)絡(luò)輸穴為核心，燃燒藥物粉末（陳年艾絨、穿山甲、麝香、沉香等）產(chǎn)生的藥化因子借助燃燒熱力滲透至深部組織細(xì)胞，以達(dá)溫通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、祛風(fēng)散寒之效[5]。另外其燃燒的熱力可持續(xù)作用于局部病灶和穴位，通過脈絡(luò)和腧穴的循經(jīng)感傳以調(diào)節(jié)微循環(huán)，補(bǔ)中益氣、扶正祛邪。本研究選取足三里、上巨虛、下巨虛為治療穴位。《靈樞·邪氣臟腑病形》記載六腑下合穴：“胃合于三里,大腸合入于巨虛上廉,小腸合入于巨虛下廉……”即足三里、上巨虛、下巨虛三穴分別為胃、大腸、小腸的下合穴，均屬足陽明胃經(jīng)?！鹅`樞·五邪》云：“陽氣不足，陰氣有余，則寒中腸鳴腹痛；……皆調(diào)于三里”足三里調(diào)理脾胃之要穴，可健脾和胃、行氣通腑、調(diào)氣血、補(bǔ)虛弱、扶正培元，亦可全身強(qiáng)壯保健，調(diào)整全身虛弱狀態(tài)，增強(qiáng)免疫及防衛(wèi)功能。上巨虛可通降和腑、理氣和胃，是治療胃腸病之要穴。下巨虛可調(diào)理脾胃、理氣降逆、補(bǔ)養(yǎng)氣血、扶正壯陽之功。雷火灸配合此三穴能夠有效地促進(jìn)大腸癌術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，減輕術(shù)后胃腸道反應(yīng)的情況。本研究顯示，經(jīng)過治療后，治療組首次腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組的腸鳴失氣、脘腹痞悶、惡嘔納呆、腹痛、神疲乏力、睡眠障礙評(píng)分均較對(duì)照組低（P＜0.05），說明補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合雷火灸治療能有效促進(jìn)結(jié)直腸癌術(shù)后患者腸鳴音恢復(fù)、排氣、排便。

白蛋白（ALB）作為人體最重要的血液蛋白之一，除了能反映機(jī)體的營養(yǎng)狀況，還能抗氧化、抗炎、調(diào)節(jié)凝血、損傷修復(fù)[21]。腫瘤的增長本身會(huì)與宿主競爭白蛋白，導(dǎo)致機(jī)體白蛋白水平異常，再加上手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后長期禁食等高應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致蛋白合成及免疫功能進(jìn)一步下降，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增高[21]。且目前已有研究表明，血漿白蛋白水平下降是結(jié)直腸癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可在一定程度上增強(qiáng)機(jī)體免疫力，同時(shí)具有抗腫瘤作用[22]。消化道腫瘤臨床表現(xiàn)多樣化，貧血是其首發(fā)癥狀[23]，而后隨著手術(shù)、化療等治療的應(yīng)用，貧血癥狀將更為嚴(yán)重。相關(guān)研究[24]表示，貧血的重要指標(biāo)血紅蛋白是CRC 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Hb 的降低會(huì)使體內(nèi)出現(xiàn)缺氧性微環(huán)境，導(dǎo)致缺氧性腫瘤細(xì)胞含量上升，增強(qiáng)其耐藥性，增加術(shù)后復(fù)發(fā)幾率，影響患者術(shù)后生存率，合并貧血即提示病情的預(yù)后不良。本研究顯示，經(jīng)過治療后，治療組的ALB、Hb 水平較對(duì)照組明顯升高（P＜0.05），說明補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合雷火灸治療能夠改善患者術(shù)后營養(yǎng)情況及貧血狀態(tài)。

綜上所述，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合雷火灸能有效促進(jìn)結(jié)直腸癌術(shù)后患者腸鳴音恢復(fù)、排氣、排便，改善患者術(shù)后營養(yǎng)情況及貧血狀態(tài)，縮短患者住院時(shí)間，值得臨床推廣。