李溫鑫，常光哲，李 雯，周欣婷，片英舟

（1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，山東 濟南 250001；3.濟南市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟南 250012）

脊柱疾病（spinal disease, SPD）是臨床常見病，社會的發(fā)展使人們生產(chǎn)生活方式發(fā)生了巨大變化，科技的進步和生活水平的提高減少了個人的體力活動，被削弱的肌肉使脊柱失去有力的支持與保護[1]，加之人口老齡化，全社會各個年齡段的人均面臨著與日俱增的脊柱負擔。研究表明[2]，吸煙、糖尿病、肥胖等均為脊柱疾病的危險因素，隨著這些問題的不斷嚴重，各類脊柱疾病也在迅猛增加。2011年至2013 年間，美國30.3%的成年人工作殘疾原因為背部和頸部問題[3]，2013 年用于治療頸部和腰部疼痛的費用高達876 億美元[4]。脊柱疾病嚴重降低了社會勞動力，造成了巨大經(jīng)濟損失與醫(yī)療資源占用。正脊手法與牽引療法應用于脊柱疾病治療歷史悠久，古今中外文獻中均有記載?，F(xiàn)代研究表明，牽引療法與正脊手法相結合治療脊柱疾病可顯著提高臨床療效、避免不良反應的發(fā)生，起到“趨利避害”的效果。重力牽引是以重力為牽引力來源的牽引方式，可根據(jù)患者不同的身高、體重起到“因人制宜”的治療效果，研究證實了重力牽引符合人體“順應性”等優(yōu)勢，然而重力牽引與正脊手法相結合的臨床研究、儀器設計處于空白。筆者對近年正脊手法與牽引療法相結合治療脊柱疾病的相關研究進行整理，分析療效機制，并介紹一種結合重力牽引、正脊手法的新型直立位脊柱減壓技術。

1 牽引療法治療脊柱疾病

牽引療法歷史久遠，人類史上第一部醫(yī)學著作——《艾德溫·史密斯紙草文稿》（Edwin Smith Papyrus）中就有古埃及人使用牽引療法的相關描述[5]；公元前350 年，“醫(yī)學之父”希波克拉底詳細描述了如何利用重力、杠桿、滑輪進行牽引來治療骨折與脊柱疾病[6]。中國古代也不乏牽引治療的記載，元代醫(yī)家李仲南在《永類鈐方》中記載了其首創(chuàng)攀門伸張復位法治療腰部損傷：“凡腰骨損斷，先用門扇一片放地上，一頭斜高些，令患人覆眠，以手伸上，攀住其門，下用三人拽伸，醫(yī)者以手按損處三時久”，采用了腰椎過伸位牽引配合手法治療。元代醫(yī)家危亦林在其著作《世醫(yī)得效方》中記載的懸吊復位法是傷科史上的創(chuàng)舉：“凡剉脊骨，不可用于整頓，須用軟繩從腳吊起，墜下身直，其骨使自歸窠，未直則未歸窠，須要墜下，待其骨直歸窠，然后用大桑皮一片，放在背皮上，杉樹皮兩三片，放在桑皮上，用軟物纏夾固定，莫令屈，用藥治之”，詳細記述了面部向下懸吊，使脊椎保持過伸位，利用人體自身重力使紊亂的脊柱關節(jié)復位方法。19 世紀以后，牽引床、牽引緊身胸衣、牽引椅被廣泛用于治療脊柱疾病[7]?，F(xiàn)代研究表明，牽引使椎間隙增寬的同時，錯位的小關節(jié)可通過韌帶的張力自行還復，達到糾正小關節(jié)結構功能紊亂的作用[8]。對于腰椎間盤突出癥，牽引療法使椎間隙內(nèi)產(chǎn)生負壓，卸載椎間盤，改善流體擴散，加強椎間盤營養(yǎng)供應[9]，減緩甚至逆轉(zhuǎn)椎間盤退行性變[10]。機械壓迫可導致椎間盤內(nèi)細胞基質(zhì)降解因子水平上調(diào)，引起椎間盤退行性變[8]，動物實驗顯示牽引療法可使椎間盤內(nèi)凋亡細胞的數(shù)量恢復到生理水平[11]。

2 正脊手法治療脊柱疾病

正脊手法主要包括彈撥理筋手法、腰椎旋轉(zhuǎn)手法、胸椎端提手法等部分，相較傳統(tǒng)推拿手法，正脊手法“整體觀念”鮮明，重視“筋骨并重”[12]，通過調(diào)整脊柱相關肌肉、關節(jié)，改善機體組織勞損、結節(jié)、僵硬、退行性改變等情況，解除急、慢性損害，恢復脊柱正常生理功能與生物力學穩(wěn)定性[13-14]。

清代《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》曰：“脊梁骨……先受風寒，后被跌打損傷者，瘀聚凝結。若脊筋隴起，骨縫必錯，則成傴僂之形。當先揉筋，令其和軟；再按其骨，徐徐合縫，背膂始直。”明確載述了脊柱疾病病因、臨床表現(xiàn)及整復手法。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，彈撥理筋配合腰椎旋轉(zhuǎn)的正脊手法相較揉、?、拍、捏、彈撥、掌推等常規(guī)推拿手法對腰椎管狹窄癥患者疼痛、腰椎功能、神經(jīng)壓迫的恢復方面具有優(yōu)勢[15]。國醫(yī)大師韋貴康將現(xiàn)代骨傷學、新醫(yī)正骨療法、尚天裕接骨療法和民間跌打損傷療法相結合，形成了“以通為用”“脊督協(xié)辨”“柔筋正骨”“治養(yǎng)結合”的韋氏整脊手法[16]，并提出“脊督一體論”。通過整脊，不僅治療脊柱疾病，還能治療由脊柱因素引起的涉及全身各處的脊柱相關疾病。韋貴康教授的“脊柱三聯(lián)整治手法”包括“理筋、調(diào)骨、對癥”，先用一指禪推法、按揉法沿脊柱兩旁足太陽膀胱經(jīng)放松軟組織，再使用端坐膝頂法和旋轉(zhuǎn)復位法整復骨關節(jié)，最后根據(jù)患者不同癥狀對相應節(jié)段脊柱旁開腧穴進行按揉彈撥[16]，對胸椎小關節(jié)紊亂[17]、交感神經(jīng)型頸椎病[18]、頸性眩暈[19]、腰椎間盤突出癥[20]等脊柱疾病、脊柱相關疾病均有顯著的臨床療效。

3 正脊手法與牽引療法相結合治療脊柱疾病

正脊手法與牽引療法在治療脊柱疾病方面各有所長，二者結合后療效更加顯著。研究顯示[21]，牽引與推拿手法協(xié)同治療，相比牽引后進行推拿治療，療效可顯著提高。

牽引時間過長會導致椎旁肌肉高張力狀態(tài)效應的積累，產(chǎn)生循環(huán)不良和代謝產(chǎn)物累積，初始階段和結束階段采用各類降低肌張力的理療方式可增強腰背肌肉對牽引的耐受度，避免不良反應，提高牽引治療效果[22]。研究表明[23]，牽引過程中配合推拿手法，對神經(jīng)活動水平產(chǎn)生抑制作用，避免了反射性肌痙攣，使肌肉充分拉伸，進一步增寬了椎間隙。椎間隙增寬可改善局部血液循環(huán)及缺氧狀態(tài)[24]，與《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中“當先揉筋……再按其骨”的說法及韋貴康教授“脊柱三聯(lián)整治手法”的內(nèi)涵相一致。臨床試驗發(fā)現(xiàn)[25]，正脊手法聯(lián)合四維牽引相較基礎治療聯(lián)合四維牽引療法，在腰椎間盤突出癥患者疼痛緩解、腰椎功能與腰椎活動度恢復方面具有優(yōu)勢。正脊手法結合反懸吊牽引治療脊柱側(cè)彎綜合征，相較單純使用正脊手法，患者在Cobb角、軀干位移距離、頂椎旋轉(zhuǎn)度、椎弓根對稱情況、疼痛程度方面均有更加顯著的改善[26]。

4 直立脊柱減壓技術

直立脊柱減壓技術是由美國Guangzhe Chang博士受國醫(yī)大師韋貴康教授治療脊柱疾病“脊督一體論”“順生理，反病理”思想啟發(fā)，將直立牽引設備與三七脊柱整復手法相結合形成的全脊柱調(diào)整減壓技術（減壓設備見圖1）。三七脊柱整復手法是在直立牽引過程中，根據(jù)患者實際，使用點、按、揉法平衡患者脊柱兩側(cè)肌肉緊張度，旋轉(zhuǎn)整復頸椎、腰椎關節(jié)。牽引與手法相結合，共同對紊亂小關節(jié)起到復位作用。

圖1 直立脊柱減壓設備

4.1 操作步驟

步驟一：患者步入立式牽引器械，雙臂置于兩側(cè)臂托，患者保持直立體位通過固定帶、頸托與器械固定，之后將機器整體升高，至患者腰腿部出現(xiàn)牽拉感。步驟二：在患者整體牽拉狀態(tài)下，操作者于患者身后使用點、按、揉、彈撥的手法分別針對第7、9、11 節(jié)胸椎及第3、5 節(jié)腰椎兩側(cè)的皮膚、肌肉和韌帶進行由外而內(nèi)的松解；再用雙手固定患者骨盆及第三腰椎棘突部位，對患者腰部進行旋轉(zhuǎn)整復操作，達到放松整復腰椎關節(jié)及肌肉的作用（此為一次胸腰部手法操作）。操作后脊柱及其兩側(cè)的組織得到放松，身體被略微拉長，患者腰腿部牽拉感減輕。步驟三：緩慢升高機器，至患者出現(xiàn)腰腿部牽拉感。步驟四：重復“步驟二”“步驟三”。步驟五：進行一次胸腰部手法操作，整體提升結束。步驟六：將機器的上升高度降至一半，進行一次胸腰部手法操作。步驟七：依次將頸部牽引力設置為5磅、8 磅、12 磅、8 磅、5 磅，使用點、按、揉、彈撥的手法分別針對第2、4、6 節(jié)頸椎兩側(cè)的皮膚、肌肉和韌帶進行由外而內(nèi)的松解，雙手拇指扶持患者枕后，其余雙手四肢扶持患者下頜兩側(cè)對患者頸椎進行旋轉(zhuǎn)整復（在不同大小牽引力的牽引下各進行一次松解、整復手法，共5 次），此為頸部減壓過程。步驟八：將機器整體下降1cm，進行最后一次胸腰部手法操作，解除患者胸腰部固定，患者自行活動。

4.2 胸、腰椎牽引部分分析

該脊柱減壓技術利用人體自身重力為腰椎牽引力來源，相比外力牽引，更符合人體組織順應性，有助于調(diào)動自身調(diào)節(jié)，緩解肌肉緊張，改善局部血液循環(huán)[27]。Tekeoglu Ⅰ等[28]比較了仰臥位牽引和重力牽引裝置，后者使受試者以直立懸掛的姿勢懸吊，發(fā)現(xiàn)重力牽引相較靜態(tài)仰臥位腰椎牽引能更大程度擴大椎間盤間隙，從而更好地降低椎間盤內(nèi)壓力和疼痛。臥位牽引時身體接觸支撐面的肌肉張力和摩擦力會影響牽引治療的效果[29]，加大牽引力克服摩擦力影響對患者身體造成額外負擔，使患者治療過程中感到不適[30]。直立式牽引運用自身重力，身體以固定帶與器械連接，可極大程度避免摩擦力等干擾因素?；颊咴谥委熯^程中更加放松的狀態(tài)，有利于牽引力更好地作用于患處[31-32]。

4.3 頸椎牽引部分

該脊柱減壓技術頸椎牽引力來自電腦控制的機械力，確保頸椎牽引力“精確、安全、可控”，該部分吸收了坐位頸椎牽引的優(yōu)點，使用前低后高的頸托避免了摩擦力的干擾，在牽引過程中保持頸椎生理曲度對于頸椎牽引十分重要[33]，同時避免了坐位頸椎牽引時髖關節(jié)剛度對牽引效果的影響[34]。

頸椎牽引部分與胸、腰椎牽引部分相結合，實現(xiàn)了全脊柱共同調(diào)整減壓。生理上，脊柱及相關軟組織作為結構與功能的整體，其自上而下的各節(jié)段在結構上相連續(xù)，力學平衡方面相互影響。疾病發(fā)生時，部分節(jié)段發(fā)病會直接或間接影響到其他節(jié)段。脊柱的局部與整體結構關系的研究已證實，頸椎曲度的改變可伴有胸曲、腰曲的改變，頸椎失穩(wěn)通常會有頸胸段椎體旋轉(zhuǎn)，局部病變導致沿脊柱的力學傳導方式改變，其他節(jié)段因此產(chǎn)生代償性改變[35]。從“脊督一體論”出發(fā)，發(fā)病部位為“標”，脊柱結構與功能的整體性為“本”，因此在治療時通調(diào)脊柱上下與相關軟組織是恢復脊柱整體穩(wěn)定性的前提，也是督脈通達、陽氣覆布、氣血條暢的基礎。

5 小結

正脊手法與牽引療法相結合治療脊柱疾病可避免肌肉痙攣、代謝產(chǎn)物累積、循環(huán)不良等不良反應的發(fā)生，使肌肉、脊柱充分拉伸起到整復關節(jié)、放松肌肉、改善循環(huán)的作用，治療效果進一步提高。新型直立脊柱減壓技術吸收了各類牽引療法的優(yōu)點，結構設計為正脊手法的配合使用提供了便利條件，使其與牽引療法更好地相結合，重力的運用與全脊柱整體調(diào)節(jié)體現(xiàn)了中醫(yī)“因人制宜”“整體觀念”思想。對正脊手法與牽引療法相結合的進一步研究與發(fā)展，符合當下脊柱疾病多發(fā)的實際情況，亦可作為紐帶促進中西醫(yī)更加緊密地結合。