張 政，熊 俊,2，李 軍，周小紅，廖 凱，徐玲玲，華芳慧，2△

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330004）

變應(yīng)性鼻炎（allergicrhinitis, AR），即過敏性鼻炎，是機(jī)體接觸變應(yīng)原后主要由ⅠgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎性疾病[1]。AR 是針灸優(yōu)勢(shì)病種之一，早在2015 年中國(guó)針灸學(xué)會(huì)發(fā)布AR 的針灸臨床循證實(shí)踐指南，明確指出針灸治療AR 具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)和安全性[2]。美國(guó)AR 臨床實(shí)踐指南也將針灸療法推薦為AR 的有效治療措施[3]。在諸多針灸治療方法中，熱敏灸因療效顯著、依從性高，適合長(zhǎng)期干預(yù)的特點(diǎn)，受到AR患者的青睞[4]。

在針灸臨床循證實(shí)踐指南中，熱敏灸屬于B 級(jí)推薦[2]。熱敏灸取得療效的關(guān)鍵是激發(fā)熱敏灸感、找準(zhǔn)熱敏灸穴位[5]。激發(fā)熱敏灸感的手法主要有回旋灸、雀啄灸、擺動(dòng)灸、循經(jīng)往返灸、溫和灸等[6]。課題組在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，動(dòng)態(tài)探感施灸更易激發(fā)經(jīng)氣感傳，使穴位熱敏化。然而，不同動(dòng)灸手法所激發(fā)的熱敏灸感效率及灸效之間是否存在差異是值得研究的臨床問題。因此，本研究旨在通過觀察對(duì)AR 患者施灸，探索三種動(dòng)灸手法與熱敏灸感激發(fā)效率、灸效之間的差異，探討其相關(guān)性，為熱敏灸治療AR 提供科學(xué)指導(dǎo)和新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2020 年12 月至2021 年6 月于江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸過敏性鼻炎科門診招募的AR患者，共90 例。采用隨機(jī)數(shù)字表法，按1∶1∶1 的比例分為回旋灸組、雀啄灸組和循經(jīng)往返灸組各30 例。三組患者年齡、性別、病程、治療前積分等一般情況比較均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者一般資料比較（f，± s）

表1 三組患者一般資料比較（f，± s）

注：組間比較，P＞0.05

組別回旋灸組雀啄灸組循經(jīng)往返灸組病程（年）性別男13 15 12 RQLQ 評(píng)分70.36±4.63 68.93±4.28 69.45±3.18例數(shù)30 30 30女6～10 17 15 18 1～5 11 13 10 7 8 9≧10 12 10 11年齡（歲）38.20±6.90 37.35±7.2 39.40±6.31 TNSS評(píng)分9.12±1.51 8.48±2.05 8.96±2.36

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷 參照2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)制定的《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》[7]：①癥狀：陣發(fā)性噴嚏、流清水樣涕、鼻癢和鼻塞，這些癥狀出現(xiàn)2 個(gè)或2 個(gè)以上，且每天會(huì)持續(xù)或累計(jì)達(dá)到1 小時(shí)以上；或同時(shí)出現(xiàn)眼癢、眼紅、流淚和灼熱感等有眼部癥狀；嚴(yán)重患者也可兼見喘息、咳嗽、氣急和胸悶等。②體征：雙側(cè)鼻粘膜蒼白、腫脹，下鼻甲水腫，鼻腔內(nèi)水樣分泌物；或伴見有眼結(jié)膜充血，水腫等。③變應(yīng)原檢測(cè)：皮膚試驗(yàn)，主要包括皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（skin prick test,SPT）和皮內(nèi)試驗(yàn)，血液檢查包括血清總Ⅰg E 檢測(cè)和特異性Ⅰg E 檢測(cè)；至少出現(xiàn)一種變應(yīng)原SPT 和（或）血清特性Ⅰg E 陽性。同時(shí)也可以進(jìn)行鼻激發(fā)試驗(yàn)以幫助診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷 參照2012年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[8]：以陣發(fā)性鼻癢，連續(xù)噴嚏，鼻塞，鼻涕清稀量多為主要癥狀。伴有失嗅、眼癢，咽喉癢等癥；起病迅速。癥狀一般持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘。間歇期無噴嚏及鼻塞?？刹l(fā)蕁麻疹、哮喘等??；常因接觸花粉、煙塵、化學(xué)氣體等致敏物質(zhì)而發(fā)病，有時(shí)環(huán)境溫度變化亦可誘發(fā)；鼻腔檢查粘膜多為蒼白，少數(shù)充血，鼻甲腫脹。發(fā)作時(shí)有較多清稀分泌物；有條件時(shí)做鼻分泌物涂片檢查、變應(yīng)原皮試、血清或鼻分泌物ⅠgE檢查等，有助明確診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡18～65 歲，男女不限；②符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；③病程≥1 年，且2 周內(nèi)沒有急性發(fā)作；④患者自愿受試，神志正常，行為配合，言語清晰，能正確表達(dá)灸感；⑤同意簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并感染性副鼻竇炎，中耳炎及其他呼吸道感染者；②鼻息肉或嚴(yán)重的鼻中隔偏曲者；③未能明確過敏原的其他類型鼻炎的患者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者以及嚴(yán)重精神障礙患者；⑥2周內(nèi)未使用腎上腺皮質(zhì)類激素等抗過敏藥物。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)①受試者不愿意繼續(xù)進(jìn)行臨床試驗(yàn)，提出退出臨床試驗(yàn)；②出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或嚴(yán)重不良反應(yīng)者；③病情惡化必須采取緊急處理措施者；④受試者在臨床試驗(yàn)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥、合并癥，不宜繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)者。

1.6 干預(yù)方法

1.6.1 雀啄灸組 探查范圍及穴區(qū)：以上印堂、神庭、迎香穴等高發(fā)穴區(qū)構(gòu)成的區(qū)域?yàn)樘讲榉秶?。操作：患者取仰臥位，充分暴露鼻部，采用艾條規(guī)格為直徑22 mm，長(zhǎng)度120 mm（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：贛藥制字Z20090358）；用點(diǎn)燃的艾條在以上穴區(qū)附近距離皮膚2～3㎝，像鳥雀啄食一樣，一上一下。當(dāng)患者感受到艾熱發(fā)生透熱、擴(kuò)熱、傳熱、局部不（微）熱遠(yuǎn)部熱、表面不（微）熱深部熱和非熱覺中一種及一種以上灸感者，即為發(fā)生穴位熱敏現(xiàn)象[5]。當(dāng)熱敏灸感激發(fā)后，繼續(xù)施以施雀啄灸。每組每次均在灸感最強(qiáng)的熱敏穴位定點(diǎn)施雀啄灸，以熱敏灸感消失為度。詳細(xì)記錄每位受試者出現(xiàn)的熱敏灸感類型、激發(fā)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間和感傳。時(shí)間超過60min 者灸至60min 則停止。每日1 次，連續(xù)治療10 次為一療程，共治療2 個(gè)療程。

1.6.2 回旋灸組 用點(diǎn)燃的艾條在以上穴區(qū)附近距離皮膚3㎝左右平行往復(fù)回旋施灸，當(dāng)患者感受到艾熱發(fā)生透熱、擴(kuò)熱、傳熱、局部不（微）熱遠(yuǎn)部熱、表面不（微）熱深部熱和非熱覺中一種及一種以上灸感者，即為發(fā)生穴位熱敏現(xiàn)象。當(dāng)熱敏灸感激發(fā)后，繼續(xù)施以回旋灸。每組每次均在灸感最強(qiáng)的熱敏穴位定點(diǎn)施回旋灸，以熱敏灸感消失為度。詳細(xì)記錄每位受試者出現(xiàn)的熱敏灸感類型、激發(fā)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間和感傳。治療時(shí)間和療程同上。

1.6.3 循經(jīng)往返灸組 探查手法改為循經(jīng)往返灸，距施灸部位2～3㎝，沿著陽明經(jīng)、督脈在面部循行路線做往返動(dòng)作。順著人體經(jīng)脈方向循環(huán)往返勻速移動(dòng)的施灸，以患者感覺施灸路線溫?zé)岢奔t為宜，當(dāng)確定灸感最強(qiáng)的熱敏穴位后定點(diǎn)施溫和灸。治療時(shí)間和療程同上。

1.7 觀察指標(biāo) 熱敏灸灸效通過鼻癥狀體征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（TNSS）和鼻結(jié)膜炎生存（RQLQ）評(píng)分體現(xiàn)。熱敏灸感效率通過灸感出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、灸感類型體現(xiàn)。

1.7.1 灸感出現(xiàn)時(shí)間指的是各組動(dòng)灸手法在探查時(shí)，所激發(fā)出的熱敏灸感最開始出現(xiàn)的時(shí)間；灸感持續(xù)時(shí)間指的是熱敏灸感最開始出現(xiàn)到結(jié)束時(shí)所持續(xù)的時(shí)間；灸感類型是根據(jù)《熱敏灸實(shí)用讀本》[5]定義的六類灸感。

1.7.2 灸效指標(biāo)：①鼻癥狀體征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（TNSS）[9]：鼻癥狀評(píng)分表主要評(píng)價(jià)指標(biāo)包括鼻塞、鼻癢、噴嚏和流涕四項(xiàng)目，醫(yī)生根據(jù)患者臨床治療后的反饋，采用四分法，將癥狀嚴(yán)重程度按0～3 分進(jìn)行評(píng)價(jià)并記錄。②鼻結(jié)膜炎生存（RQLQ）評(píng)分[10]：記錄因?yàn)檫^敏性鼻炎而出現(xiàn)的活動(dòng)受限、影響睡眠的情況、生活中碰到的其它實(shí)際問題、鼻部和非鼻部癥狀、眼睛部分的癥狀、患者情緒等7 個(gè)方面，總共28 個(gè)問題，根據(jù)程度輕重分為7 個(gè)等級(jí)，計(jì)分為0～6 分，總分越高說明生存質(zhì)量受過敏性鼻炎影響越嚴(yán)重。

1.7.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案（2004 年，蘭州），以鼻部體征、鼻部分癥狀評(píng)估為指標(biāo)制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，癥狀和體征總分改善百分率=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%；≥95%為臨床治愈；66%～95%為顯效，65%～26%為有效，≤25%為無效。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS28.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件處理。計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，無序計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，計(jì)量資料組間比較采用方差分析，兩兩比較采用q-檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；療效組間比較采用Ridit 分析。以P＜0.05 為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 灸感出現(xiàn)時(shí)間及持續(xù)時(shí)間比較 三組患者灸感出現(xiàn)時(shí)間采用單因素方法分析，F(xiàn)=19.73，P＜0.05，說明有統(tǒng)計(jì)學(xué)。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，雀啄灸組的灸感出現(xiàn)時(shí)間較回旋灸組和循經(jīng)往返灸組更早。三組患者灸感持續(xù)時(shí)間采用單因素方法分析，F(xiàn)=47.19，P＜0.01，說明有統(tǒng)計(jì)學(xué)。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，雀啄灸組的灸感持續(xù)時(shí)間較回旋灸組和循經(jīng)往返灸組更長(zhǎng)。見表2

表2 三組患者灸感出現(xiàn)時(shí)間及持續(xù)時(shí)間比較（± s，分）

表2 三組患者灸感出現(xiàn)時(shí)間及持續(xù)時(shí)間比較（± s，分）

灸感持續(xù)時(shí)間32.97±2.14 38.56±3.17 31.69±3.29組別回旋灸組雀啄灸組循經(jīng)往返灸組例數(shù)30 30 30灸感出現(xiàn)時(shí)間5.90±1.20 4.60±1.34 6.63±1.26

2.2 灸感類型構(gòu)成比較30 例回旋灸組患者，出現(xiàn)灸感次數(shù)有52 次，其中透熱7 次、擴(kuò)熱12 次、傳熱5 次、遠(yuǎn)部熱4 次、深部熱5 次以及非熱覺19 次；30 例雀啄灸組患者，出現(xiàn)灸感次數(shù)有55 次，其中透熱9 次、擴(kuò)熱9 次、傳熱6 次、遠(yuǎn)部熱6 次、深部熱9 次以及非熱覺16 次；30 例循經(jīng)往返灸組患者，出現(xiàn)灸感次數(shù)有48 次，其中透熱10 次、擴(kuò)熱10 次、傳熱5 次、遠(yuǎn)部熱3次、深部熱6 次以及非熱覺14 次。經(jīng)比較，三組沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明三組灸感類型沒有差異。見表3。

表3 三組患者灸感類型構(gòu)成比較（次，n）

2.3 TNSS 評(píng)分比較 三組患者治療TNSS 評(píng)分比較采用單因素方法分析，F(xiàn)=18.89，P＜0.05，說明有統(tǒng)計(jì)學(xué)。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，雀啄灸組癥狀體征評(píng)分評(píng)分更低，回旋灸組和循經(jīng)往返灸組沒有差異。見表4。

表4 三組患者治療前后TNSS評(píng)分比較（± s，分）

表4 三組患者治療前后TNSS評(píng)分比較（± s，分）

治療后5.42±1.25 4.23±0.79 5.84±1.06組別回旋灸組雀啄灸組循經(jīng)往返灸組例數(shù)30 30 30治療前9.12±1.51 8.48±2.05 8.96±2.36

2.4 RQLQ 評(píng)分比較 三組患者治療RQLQ 評(píng)分比較采用單因素方法分析，F(xiàn)=10.52，P＜0.05，說明有統(tǒng)計(jì)學(xué)。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，雀啄灸組RQLQ 評(píng)分更低，回旋灸組和循經(jīng)往返灸組沒有差異。見表5

表5 三組患者治療前后RQLQ 評(píng)分比較（± s，分）

表5 三組患者治療前后RQLQ 評(píng)分比較（± s，分）

治療后48.82±2.73 45.13±2.81 47.33±3.74組別回旋灸組雀啄灸組循經(jīng)往返灸組例數(shù)30 30 30治療前70.36±4.63 68.93±4.28 69.45±3.18

2.5 臨床療效比較 回旋灸組愈顯率為86.67%，雀啄灸組愈顯率為93.33%，循經(jīng)往返灸組愈顯率為86.67%。雀啄灸組的愈顯率高于回旋灸組、循經(jīng)往返灸組（P＜0.05）。見表6。

表6 三組患者臨床療效比較（f，P）

3 討論

AR是臨床常見病、多發(fā)病，是由于機(jī)體對(duì)外界某些過敏原敏感性增高，導(dǎo)致鼻粘膜變態(tài)反應(yīng)。AR 影響著全世界10%～20%的人口，已成為全球性的健康問題[11]。該病導(dǎo)致勞動(dòng)效率下降，每年在歐盟國(guó)家造成300 億～500 億歐元的經(jīng)濟(jì)損失。我國(guó)自2005年首次開展成人AR 全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查后，2011 年再次開展了全國(guó)18 個(gè)中心城市電話問卷調(diào)查，結(jié)果顯示國(guó)內(nèi)成人AR 的自報(bào)患病率已從2005 年的11.1%上升到17.6%。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療AR 以藥物治療、免疫療法及手術(shù)治療為主，其中手術(shù)治療因證據(jù)不足且患者接受困難，故而藥物治療是改善AR 癥狀的主流方法。但是藥物治療存在諸多副作用。如口服抗組胺藥有口干、眼干、尿潴留、便秘和心動(dòng)過速[12]。鼻內(nèi)皮質(zhì)類固醇（ⅠNCSs）鼻腔干燥、灼痛、刺痛、血性分泌物和鼻出血等[13]。因此，研究者長(zhǎng)期致力于尋求更為有效、安全的AR治療方法。

大量的臨床實(shí)踐及實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，針灸治療過敏性鼻炎療效確切，并且安全、無副作用[14]。2015年，中國(guó)針灸學(xué)會(huì)發(fā)布AR 的針灸臨床循證實(shí)踐指南，明確指出針灸治療AR 的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)和安全性[15]。美國(guó)AR臨床實(shí)踐指南將針灸療法推薦為AR 的有效治療措施，明確指出對(duì)非藥物療法感興趣的AR 患者，臨床醫(yī)師可以給予針灸療法（證據(jù)等級(jí)：B）[16]。既往實(shí)驗(yàn)研究表明，熱敏灸可以延長(zhǎng)AR 潛伏期，改善過敏性鼻炎鼻部癥狀，降低血液中ⅠgE 含量，下調(diào)ⅠL-4，減少嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞等效應(yīng)細(xì)胞的聚集[17]，進(jìn)一步有效改善AR 大鼠行為學(xué)及鼻部黏膜組織病理學(xué)計(jì)劃，降低Th2、Th1 介導(dǎo)表達(dá)的ⅠL-4、ⅠFN-γ 炎性因子，減輕炎癥性過敏性鼻炎發(fā)作[18-19]。

針灸臨床循證實(shí)踐指南將熱敏灸療法列為B 級(jí)推薦的有效治療方案。熱敏灸臨床研究表明，AR 患者?？稍陬^面部及背部及腹部探及熱敏腧穴[20]。AR患者常由于肺氣虛弱，衛(wèi)外不固，外邪乘虛而入，犯及鼻竅，致鼻竅壅塞。導(dǎo)師陳日新教授以《內(nèi)經(jīng)》經(jīng)典理論為指導(dǎo)，博采眾家之長(zhǎng)，回溯疾病本質(zhì)，針對(duì)過敏性疾病提出“無虛不作敏”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，為過敏性疾病的臨床治療開辟了內(nèi)源性抗過敏新途徑。陳日新教授認(rèn)為過敏性疾病的關(guān)鍵病機(jī)是“敏多因虛”，多因肺、脾、腎三臟虛損，外邪侵襲或伏邪引動(dòng)而作敏。治法是“虛不遠(yuǎn)溫”“以敏治敏”，根據(jù)二步定位法探尋敏化穴位，施以艾條懸灸。熱敏灸感是人體內(nèi)源性調(diào)節(jié)功能被激活的標(biāo)志。熱敏灸療法以外治內(nèi)、切中病機(jī)、扶正息敏，是內(nèi)源性抗過敏的新途徑[21]。

而熱敏灸通過高效激發(fā)經(jīng)氣感傳，溫經(jīng)通絡(luò)散寒，扶助正氣，改善鼻黏膜被致敏的狀態(tài)，從而有效消除過敏狀態(tài)。熱敏灸療法要求在激發(fā)經(jīng)氣感傳活動(dòng)的同時(shí)，給熱敏腧穴施以充足的消敏灸量，以有效調(diào)節(jié)機(jī)體過敏狀態(tài)，改善機(jī)體易致敏的體質(zhì)，達(dá)到整體治療AR的目的[21]。

本研究結(jié)果表明，熱敏灸治療AR 療效較好，但不同動(dòng)灸方式對(duì)熱敏灸的激發(fā)效率及臨床療效有一定的影響。其中，就灸感出現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間而言，回旋灸組和循經(jīng)往返灸組的激發(fā)灸感的效率不如雀啄灸，且灸感所持續(xù)的時(shí)間也更短。灸量因人而異，以灸至熱敏灸感的消失為度。由于每個(gè)AR 患者臟腑虛損程度參差不齊，因而任一患者的上印堂穴區(qū)、神庭穴區(qū)、迎香穴區(qū)灸感持續(xù)各有不同。故本研究所的結(jié)果還有待高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的進(jìn)一步驗(yàn)證。就灸感而言，各組所激發(fā)的灸感類型都較為豐富沒有差異。就臨床療效而言，各組在改善患者的癥狀、體征及生活質(zhì)量方面均有顯著效果，具有良好在療效。其中雀啄灸組較另外兩組效果更佳。

熱敏灸療法發(fā)揮療效的關(guān)鍵是熱敏灸感的激發(fā)。本研究選取的三種激發(fā)手法，是《熱敏灸技術(shù)操作規(guī)范》（SCM0023-2018）制定的，屬于規(guī)范有效的激發(fā)手法[22]。課題組在臨床實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)不同的激發(fā)手法，灸感出現(xiàn)的效率不一樣，也會(huì)影響到療效。當(dāng)前尚專門沒有針對(duì)灸感激發(fā)手法的療效差異研究，因此本研究屬于新穎的探索性研究。熱敏灸以溫?zé)嵝源碳橹?。艾葉在燃燒過程中不僅僅產(chǎn)生溫?zé)幔€有紅外輻射[23]。我們推測(cè)，不同激發(fā)手法可能產(chǎn)生不同的艾灸熱輻射光譜的特性，灸法生成的近紅外光可輻射到皮下的組織、血管和神經(jīng)，并沿其走向傳送并被吸納，從而生成深入和遠(yuǎn)距離的光熱作用[24]。雀啄灸由于上下起伏，可能造成艾灸熱輻射形成類似的波形強(qiáng)度刺激，對(duì)穴區(qū)表皮的溫度感受器形成脈沖式激活，從而更好的發(fā)揮艾灸療效。而回旋灸和循經(jīng)往返灸可能溫?zé)岽碳ぽ^為恒定，容易耐受，形成的熱輻射活躍度低，從而效果相對(duì)差一些。當(dāng)然這些推測(cè)需要今后開展基礎(chǔ)研究進(jìn)行驗(yàn)證，也為今后灸法療效優(yōu)化提供了方向。

綜上，在以熱敏灸療法為干預(yù)措施治療AR 時(shí)，可施以雀啄灸的動(dòng)灸手法以更高效地激發(fā)熱敏灸感，維持更長(zhǎng)時(shí)間的灸感及取得更好的臨床療效。