孫佳蓉，董麗媛，王 嬌，劉亦娜

1.山西醫(yī)科大學護理學院，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院

分娩恐懼（fear of childbirth，FOC）是指孕產婦對分娩應激及分娩過程中可能發(fā)生的不良事件及未知的恐懼[1]。分娩恐懼貫穿于孕產婦妊娠、分娩甚至產后整個時期，多表現為睡眠質量下降、噩夢、難以集中精力工作或進行家庭活動[2]。重度分娩恐懼者甚至有剖宮產的訴求，是我國孕婦自要求剖宮產率增高的主要原因。國內外數據顯示，多數地區(qū)初產婦分娩恐懼患病率在20%左右，部分地區(qū)初產婦分娩恐懼的患病率甚 至 高 于50%[3?6]。Michie 等[7]提 出，人 們 需 要 能 力（C）、機會（O）和動機（M）實現行為（B），即COM?B 模型，是一個綜合的理論框架，可用于開發(fā)有效的、基于理論的干預措施，它能提供一個系統(tǒng)的方法來識別目標行為并且?guī)椭淖兤湫袨閇8]。本研究基于COM?B 模型了解孕晚期分娩恐懼初產婦分娩方式選擇的影響因素，了解其對分娩的認知，以期為開發(fā)針對分娩恐懼孕產婦的孕期保健和指導提供參考依據，幫助其重建合理的分娩認知系統(tǒng)，從而降低我國的剖宮產率，促進自然分娩。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，抽取2022 年4 月30 日—5 月30 日山西省太原市某三級甲等醫(yī)院胎心監(jiān)護室的孕晚期初產婦。采用危娟等[9]漢化的中文版分娩態(tài)度問卷（CAQ）進行評估，CAQ 評分≥28 分者存在分娩恐懼。納入標準：孕周≥28 周，年齡≥20 歲，單胎初產婦；CAQ 得分≥28 分；研究前半年內沒有接受過藥物治療或心理治療；文化程度為初中及以上，能夠理解訪談內容；愿意接受訪談、認知能力和語言溝通能力正常，會說普通話。排除標準：有嚴重妊娠并發(fā)癥或合并癥；合并陰道試產禁忌證。遵循抽樣最大差異化原則，選取年齡、婚姻狀況、文化程度、CAQ 評分差異較大的孕婦納入研究。研究對象均自愿參加本研究，并簽署知情同意書，樣本飽和以資料分析不再出現新的主題為標準。最終納入20 例孕晚期分娩恐懼初產婦，研究對象的一般資料見表1。本研究已通過倫理委員會審查，審批號為2022?K?K02。

表1 研究對象一般資料

1.2 研究方法 采取質性研究方法，以訪談提綱為主導，對孕晚期分娩恐懼初產婦進行半結構化訪談。

1.2.1 訪談提綱的制定 COM?B 模型中的能力是指個體是否具備參加相關活動的條件，包括身體能力及心理能力；機會是指保障或促成個體發(fā)生相關行為的所有外部因素（外部環(huán)境），包括物理環(huán)境及社會環(huán)境；動機是指激勵和指導機體行為的大腦活動過程。能力和機會可以直接影響行為[10]，也可以通過影響動機間接作用于行為。本研究中能力是指孕產婦是否滿足自然分娩的身體條件和產前心理狀態(tài)；機會為促使孕產婦選擇自然分娩的外部因素；動機是孕產婦參與產前教育（自然分娩知識）的學習意愿和學習需求，主要映射孕產婦對自然分娩的了解意愿及了解程度。訪談提綱基于對COM?B 模型的理解初步制定，并在咨詢產科心理專家、對2 例孕晚期分娩恐懼初產婦進行預訪談后確定。訪談提綱見表2。

表2 訪談提綱

1.2.2 資料收集方法 本研究在山西省某三級甲等醫(yī)院胎心監(jiān)護室采用CAQ 進行篩選，由研究者在孕婦進行胎心監(jiān)護檢查時建立信任關系，說明訪談目的并征求受訪者同意。訪談前與受訪者確定訪談時間，訪談地點選取醫(yī)院內的醫(yī)患會談室，訪談前向受訪者介紹本研究的目的與意義，并承諾嚴格遵守保密原則與匿名原則，征得受訪者同意后簽署知情同意書。訪談時長控制在30～40 min，訪談過程中以訪談提綱為指導，訪談過程中鼓勵孕產婦充分表達其內心真實感受，根據訪談情況酌情調整訪談順序及訪談技巧。訪談過程全程錄音，同時記錄受訪者的非語言性資料（動作、表情、語氣等）。

1.2.3 資料分析方法 采用Colaizzi 現象學7 步分析法[11]整理訪談錄音資料：①仔細閱讀原始資料；②析取有重要意義的陳述；③歸納、提煉意義；④尋找意義的共同特性或概念，形成主題、主題群及范疇；⑤將主題與研究現象聯(lián)系并完整敘述；⑥辨別相似的概念，升華主題；⑦將所得結果返回受訪者處求證。由2 名研究者進行結果核對，最后研究者通過自己的理解、反思后進行主題整合與歸納。

2 結果

基于COM?B 模型，孕晚期分娩恐懼初產婦分娩方式選擇的影響因素可歸納為3 個主題、9 個亞主題。

2.1 能力因素：孕晚期初產婦復雜的心理感受

2.1.1 初產婦對分娩環(huán)境的陌生感 部分受訪者表明沒有接觸過產房，擔心自己無法適應產房環(huán)境。不僅僅是對產房環(huán)境的陌生，還存在對產房人員配置不了解的問題，這種陌生感加深了初產婦的分娩恐懼程度。P2：“咱們產房是什么樣子的，我害怕我進去不知道找誰，而且就我一個人，要是到時候沒人理我，我也不知道我在什么環(huán)境下。還不如剖宮產，睡一覺醒來就生了?！盤17：“我想想就害怕，碰上節(jié)假日和晚上，照顧不上我怎么辦……也不知道晚上生的話會不會給我打無痛。”P19：“產房里面就我一個人嗎？管我的助產士從頭到尾都是一個人嗎？我有事情需要人幫忙的時候應該找誰呢？晚上需要人幫忙的話他們會幫我嗎？”

2.1.2 初產婦缺乏分娩經驗，對分娩過程充滿未知的恐懼感 “零經驗”是導致初產婦分娩恐懼的最主要原因，分娩過程、分娩中無法預料的危險、分娩中無法控制自己的行為以及無法配合醫(yī)生都是孕晚期分娩恐懼初產婦所擔心害怕的。P7：“……剖宮產比較快，風險可以預見，但順產不好說，風險不可預見，我害怕有嚴重的事情發(fā)生?！盤10：“我是頭胎，我就很害怕擠壓導致寶寶的窒息呀。我也不知道產房里我能找誰，我就很擔心不順利?！盤17：“我很想知道分娩過程中怎么可以很好地配合好醫(yī)生，可我也不知道到時候會不會壓力大，不知道分娩過程是什么樣子的，我感覺很害怕?！?/p>

2.1.3 對助產士以及助產技術的不信任感 產前與助產士“零接觸”，對助產人員及助產技術缺乏信任感。P3：“我聽說剖的話是一直管我的大夫做的，順的話是助產士接生，比起沒見過的助產士我覺得我的大夫更靠譜?！盤7：“順的風險大，再加上我怕萬一出點事兒，助產士去找我主管醫(yī)生的期間我發(fā)生意外。”P18：“我相信咱們醫(yī)院的助產士都很有經驗，但相比于素未謀面的助產士我更相信我的主管醫(yī)生，畢竟我的主管醫(yī)生對我整個孕期情況是最清楚的?！?/p>

2.2 動機因素：孕產婦自然分娩知識受限

2.2.1 對自然分娩的利弊認識不足 孕產婦對順產優(yōu)點的關注度遠遠不夠，關注重點多在其劣勢及潛在風險上，主要集中在會陰撕裂及胎兒窒息。P1：“順產就恢復快點兒，但比起恢復快我更害怕會陰撕裂。會陰撕裂太恐怖了，反正我了解到的身邊90%以上的人都有撕裂，唉，這也沒辦法，但是我一想到要會陰撕裂，就覺得不行剖了算了，不想撕裂，不好恢復還影響以后的生活。”P7：“每個人身體條件不一樣，剖宮產（手術過程）比較快，風險可以預見，但順產（風險）不好說，我看見不好的嚴重的都很多，有順不出來把孩子憋死的，就算生出來了還有（會陰）撕裂?！盤10：“順產恢復快，但是害怕擠壓導致寶寶的窒息呀，還有就是擔心產后的撕裂以及側切，害怕漏尿。”P13：“想想還是比較痛苦，我有個同學剛生完就說有些撕裂，想想就血淋淋的，就很害怕，我害怕我到時候不會用力，害怕把他擠著，我不知道該怎么辦，萬一缺氧的話怎么辦??？”

2.2.2 對自然分娩知識存在誤區(qū) 部分孕產婦通過互聯(lián)網獲取孕期保健知識，無法確定可靠性，導致孕產婦存在知識誤區(qū)。尤其是關于會陰側切以及夫妻關系影響的認知錯誤，部分孕產婦表示擔心助產士為了加速產程進行會陰側切。P6：“我看見好多都是切了一刀（會陰側切），說是助產士為了方便，那我下面切還不如剖宮產直接切?！盤10：“有在抖音（短視頻軟件）上刷到順產的，說是很痛苦，好多順轉剖的說直接剖比順的好多了?！盤15：“順產太影響夫妻關系了，順產完肯定恢復不到從前，說是鍛煉可以恢復，大夫不說我又不敢看網上的?！?/p>

2.2.3 孕期保健知識無效傳遞 孕婦學校是孕產婦獲取孕期保健知識的主要來源，講課形式、內容、頻率等對孕產婦對于自然分娩的態(tài)度起著關鍵性作用。多數孕產婦表示，孕婦學校的課程受到時間、地點的限制，無法按時參加?；ヂ?lián)網對于順產知識以及孕期知識眾說紛紜，無法分辨真假。P3：“知道咱們醫(yī)院有孕婦學校，但沒有時間來。之前還有在網上看過一些別的醫(yī)院的課，但不知道是不是真的?！盤6：“倒是看過別的醫(yī)院的，但沒有看過本院的，每個醫(yī)院不一樣，想了解一下咱們醫(yī)院的情況，但沒有機會，也沒有時間專門來一趟。”P8：“做產檢的時候沒有碰見過（孕婦學校上課），也沒時間為了孕婦學校課程專門來一趟，就自己在網上看看?！?/p>

2.2.4 缺乏對現有分娩鎮(zhèn)痛技術的了解 分娩鎮(zhèn)痛是多數受訪者關心的主要問題，減輕產婦的分娩疼痛也是提高自然分娩率的關鍵。分娩疼痛加深了初產婦分娩恐懼程度，分娩鎮(zhèn)痛了解缺乏也是初產婦不想選擇順產的原因。P5：“我還在猶豫要剖還是生，如果有無痛分娩啥的，我覺得我可能會考慮順產多一點兒吧，就是害怕疼?！盤11：“順產太疼了，無痛分娩說是產程會延長、痛苦指數會減少……沒有聽說過你說的導樂，要是有的話可以試試?！盤16:“分娩鎮(zhèn)痛除了打針，還能怎么做呢，我想順產，但每次一想到疼就不敢了?！?/p>

2.3 機會因素：社會因素對初產婦的影響

2.3.1 朋友、親人的分娩經歷 部分受訪者表示，對于初產婦自己而言，朋友、親人的分娩經歷對她們影響巨大，也是她們選擇順產及剖宮產的重要參考。P3：“周圍生產的一些朋友，好多都是順轉剖，還有一個順產朋友說再有一次機會就選擇剖，說是她下面（會陰）比較難受，這個還是比較重要的。”P11：“同事對我影響挺大的，她羊水栓塞，不過還好最后搶救過來了。我也是個護士，我知道這個概率很小但真的很害怕。”

2.3.2 社交網絡平臺及風俗習慣的影響 互聯(lián)網發(fā)展迅速，社交媒體上關于孕期知識的“科普”也越來越普遍，但無法分辨真?zhèn)蔚摹翱破铡庇绊懥嗽挟a婦選擇分娩的方式，部分孕婦表示自己觀看“科普”后對分娩的恐懼程度有所加深。除此之外，“吉時”的風俗習慣也是個別受訪者選擇剖宮產的主要原因。P13：“我在網上看了一些視頻，那個孕婦順產差點兒死了，真的太害怕了?！盤16：“我經常在抖音上看，有的說順的好，有的說剖的好，我挺糾結的?！盤20：“順產太煎熬了，不知道多會兒發(fā)動而且還要疼很久。剖宮產可以提前知道日期，家里也想選一個好點兒的日子，就更想剖?！?/p>

3 討論

3.1 開展“互聯(lián)網+健康教育”，提供專業(yè)孕期保健知識 本研究結果顯示，初產婦對孕期保健知識的需求大，但受到孕婦學校時間及地點的限制，且孕產婦不具備辨別互聯(lián)網孕期保健知識真?zhèn)蔚哪芰Γy以滿足其需求。孕期保健知識的無效傳遞導致其對自然分娩的認知缺乏或錯誤，不利于孕產婦選擇自然分娩，這與Munkhondya 等[12]研究結果一致。孕期知識及分娩指導不足是分娩恐懼的重要影響因素[12?13]，合理運用互聯(lián)網技術[14]進行健康教育至關重要。黃忠琴等[15]研究表明，通過“互聯(lián)網+”平臺健康教育孕產婦可以更好地掌握妊娠相關的知識與技能，有助于提升孕產婦自然分娩的信心?！盎ヂ?lián)網+健康教育”可以使孕產婦不受時間及地點的限制進行學習，安排專業(yè)人員進行監(jiān)督可以確保孕產婦從產檢開始得到科學、連續(xù)、全面的健康指導，有利于初產婦重建合理的分娩認知系統(tǒng)，從而預防分娩恐懼的發(fā)生，促進自然分娩。

3.2 推動助產士門診發(fā)展，獲取孕產婦信任 本研究結果顯示，孕晚期分娩恐懼初產婦主要存在的心理感受包括對分娩環(huán)境以及產房人員配置的陌生、對分娩過程的陌生感與恐懼感以及對助產士的不信任感，其中多數孕產婦表述對助產士缺乏信任感。WHO 和國際助產士聯(lián)盟等權威機構對“助產士是正常妊娠分娩服務的主要提供者”已形成國際共識[16]，提升孕產婦對助產士的信任感是完成正常妊娠分娩的關鍵。針對孕產婦對助產士的不信任感，這與我國助產士的工作范圍在一定程度上僅限于分娩階段[17]有關，產前階段孕產婦很難接觸到助產士，無法建立信任關系。研究表明，助產士主導的分娩咨詢以及在妊娠期與助產士的接觸可以增強孕產婦對助產士的信任，并且提高了孕產婦分娩的信心[18?19]。但我國助產士數量少，無法提供助產士主導的連續(xù)助產護理[20]，助產士門診是產前孕產婦接觸助產士的重要途徑。因此，推動助產士門診的規(guī)范發(fā)展，進一步增加助產士門診的普及性和覆蓋性，以提高孕產婦對助產士的信任感，促進自然分娩以及正常產程進行。

3.3 組織分娩預演，減輕分娩恐懼 本研究結果顯示，非專業(yè)途徑（朋友、親人經驗以及互聯(lián)網傳播）的分娩體驗無法避免，是孕產婦選擇分娩方式的參考之一。段秀玲等[21]研究表明，社會因素是孕產婦選擇剖宮產的重要推手，也是孕產婦分娩恐懼的影響因素之一。分娩恐懼會導致初產婦在產程中長時間處于高應急狀態(tài)[22]，疼痛閾值降低，導致初產婦疼痛程度增強；分娩恐懼還導致孕產婦神經內分泌的變化[23]，其中兒茶酚胺分泌增加引起子宮收縮乏力以及子宮不協(xié)調性宮縮，導致子宮收縮間歇期無法完全松弛，持續(xù)疼痛影響產程的進展，部分產婦無法耐受疼痛而選擇順產轉剖宮產。分娩預演可以以互動的形式向初產婦及家屬展示整個分娩過程[22]，為其展示緩解疼痛的方法以及如何配合助產士，從而降低分娩恐懼。

4 小結

本研究基于COM?B 模型解析了孕晚期分娩恐懼初產婦分娩方式選擇的影響因素，從分娩恐懼初產婦的角度進行分析，提出能力因素?孕晚期初產婦復雜的心理感受、動機因素?孕產婦自然分娩知識受限、機會因素?社會因素對初產婦的影響3 個主題。同時提示應進一步關注孕產婦心理健康，傳統(tǒng)的孕期保健模式已不能滿足孕晚期分娩恐懼初產婦的需求，孕期保健人員需根據分娩恐懼初產婦的分娩意愿及需求進行完善。本研究在干預方案上僅為初步建議，并未形成完整可行的干預體系，僅局限于孕晚期分娩恐懼初產婦，并未納入孕早期、孕中期及經產婦。未來研究可納入不同階段的孕產婦進行研究，形成更為完整、具體的預防?干預體系。