龔彥彥

駐馬店市中心醫(yī)院血液內科，河南 駐馬店 463000

白血病是具有較高致死率的常見惡性腫瘤，臨床常以化療等方式進行治療［1］。一方面，該疾病可因化療等因素導致患者免疫力低下、產生胃腸道反應，對患者的健康安全及預后均造成較大的影響［2］；另一方面，長期的化療會對患者家庭造成巨大的經濟和精神壓力，影響患者心理健康。伴隨患者對醫(yī)療質量要求的不斷提高，如何幫助白血病化療患者改善身心狀況已成為臨床熱點話題。通過對多種化療后并發(fā)癥及相關因素的分析，以患者健康安全為基點，樣本醫(yī)院嘗試以風險控制的預警干預幫助白血病化療患者改善化療后身心狀況，并觀察其對患者疲乏程度等方面的影響，為臨床干預模式的形成提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年7 月—2020 年6 月駐馬店市中心醫(yī)院予以飲食指導、健康宣講等干預的55例白血病化療患者作為研究對象，納入對照組；選取2020 年7 月—2021 年6 月樣本醫(yī)院予以基于風險控制的預警干預的55例白血病化療患者作為研究對象，納入觀察組。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05），見表1。本研究經樣本醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過。

表1 兩組患者一般資料

1.2 入選標準

納入標準：（1）經相關檢查后，符合《中國成人急性淋巴細胞白血病診斷與治療指南（2016 年版）》［3］中急性淋巴細胞白血病相關診斷標準。（2）符合各項化療方案相關要求。（3）預計生存時間＞6個月。（4）溝通能力正常。（5）計劃化療次數＞5 次。（6）知情且同意。排除標準：（1）合并有其他器官功能障礙或衰竭。（2）伴有其他惡性腫瘤。（3）伴有心理、精神疾病或病史。（4）化療前患有口腔炎等相關并發(fā)癥。（5）化療相關藥物過敏。

1.3 方法

對照組予以飲食指導、藥物指導等干預方式。觀察組予以基于風險控制的預警干預，方案如下：（1）建立風險控制預警體系。由2名臨床醫(yī)師及4名至少有相關科室3年以上工作經驗的護士組成風險控制小組。組內成員分工后，通過網絡等途徑對知網等數據庫內白血病化療注意事項、并發(fā)癥、危險因素等相關文獻進行分類、整理并記錄在冊。通過對白血病患者既往病歷進行統計，記錄各項并發(fā)癥發(fā)生狀況、治療效果等內容，并與文獻統計資料相結合，進行深入分析，分析化療后不同風險相關因素，并通過討論制定風險控制問卷。聯系本科室或其他醫(yī)院相關方面專家，向專家咨詢風險控制問卷相關內容是否合理、是否需要修改、有無錯誤等，并根據專家意見結合科室實際狀況進行修改，并再次邀請專家進行評估。（2）化療前應用風險控制預警體系?；熐?，由組內護士對患者進行具體狀況詢問，并邀請?zhí)顚戯L險控制問卷，根據問卷結果分為低、中、高風險狀況。根據不同風險程度，如低風險則予以常規(guī)干預方式，可暫不予以其他干預措施；若患者為中風險程度，則在化療中應予以重點關注，并要求化療后住院觀察至無特殊狀況；若患者為高風險則對患者進一步詢問，并根據患者具體狀況與主治醫(yī)師進行討論，制定新的化療方案，必要時可聯系其他科室進行聯合會診。根據患者風險狀況予以相應程度的健康宣講，如低風險患者則僅告知可能引起不良反應、并發(fā)癥，強調安全性及治療有效性；中風險患者則告知自身狀況可能引起的并發(fā)癥、不良反應，鼓勵患者放松并積極配合治療，強調治療具有安全性；高風險患者則全面告知患者各項并發(fā)癥癥狀、處理方式、引起原因等內容，并予以適當的心理疏導，告知患者治療的必要性及安全性，強調放松并積極配合治療可一定程度降低風險，若患者情況嚴重可采取一對一干預。對患者進行心理狀況評估，根據患者心理狀況判斷是否需要予以心理干預，嚴重者可請心理科、精神科醫(yī)師進行聯合會診。（3）化療中應用風險控制預警體系。根據風險程度、化療計劃及病情予以不同程度關注，并要求患者及時告知醫(yī)護人員有無不適等，風險較高者則應嚴格遵循化療計劃，并隨時調整藥物及做好急救準備。根據患者風險程度，提前進行血小板、白細胞等造血功能指標的檢查，若患者相關造血功能指標水平較低則提前進行出血等反應的預防準備，若患者發(fā)熱出汗則要求家屬幫助患者擦拭身體，保持清潔?；熯^程中根據患者風險程度及患者體質等因素，控制滴注速度，并對嘔吐風險較大患者提前予以止吐藥物降低滴注速度，并定時詢問患者有無胃腸道等不良反應，若有則予以相應干預措施。（4）化療后應用風險控制預警體系。根據患者風險狀況予以相關干預，如低風險患者則在化療后予以觀察，若無特殊狀況，根據患者病情予以飲食指導等干預后即可出院。若患者為中、高風險患者，則可根據各項風險狀況予以相應干預及指導，如口腔炎癥風險較高，則可指導患者使用氯己定含漱液等物質，早中晚及餐前進行含漱，要求患者使用生理鹽水進行漱口，定期口含冰塊，并定期檢查pH 值水平，中風險患者出院前檢查1 次即可，高風險患者應1～2 d/次；若患者肛周炎癥風險較高，則可要求患者便后清洗肛周并予以痔瘡膏等藥物，或以錳酸鉀等溶液進行肛周的清洗；若患者胃腸道風險較高，則予以相應飲食指導，如應減少乳制品、辛辣食品的攝入，避免生冷食物，提高鉀等含量較高食物的攝入，隨時補充水電解質等。根據患者風險程度，密切關注患者化療后出血狀況，低風險患者12 h/次，中風險患者8 h/次，高風險患者3～6 h/次，仔細觀察有無出血點、皮膚是否有潰爛、瞳孔狀況，監(jiān)測血壓等，禁止患者進行熱敷等可能加快血液循環(huán)速率的行為，并詢問患者有無嘔吐物，若有，則詢問為何種嘔吐物，并提示患者若仍有嘔吐物應立刻向醫(yī)護人員報告。若患者有嘔吐等狀況應盡量選用格拉司瓊等藥，根據患者風險程度控制劑量及服藥次數，并在嘔吐后及時予以溫水，清理嘔吐物，保持病房清潔。根據胃腸道反應發(fā)生風險，避免將胃腸道反應風險較高患者安排于同一病房。根據患者風險狀況進行定期巡查，詢問有無不適，是否有頭暈、惡心、顱內壓升高等不良反應等，低風險患者1 d/次，中風險患者12 h/次，高風險患者4～6 h/次，所有患者均需根據風險予以用藥指導，高風險患者應按時有組內護士送藥并監(jiān)督患者服下。要求患者主動告知組內護士排泄狀況，是否有黑便、便秘等。根據患者風險狀況，于床頭懸掛相應顏色掛牌，提示醫(yī)護人員干預內容及風險程度，低風險患者予以綠色掛牌，中風險患者予以黃色掛牌，高風險患者予以紅色掛牌。（5）組內干預成員應統計相關危險因素，并根據因素進行改進，如化療藥物配置時應加強無菌操作熟練程度及規(guī)范程度、增強穿刺等技術熟練度；定期對病房進行消毒、通風等處理，保持病房溫度在25℃左右，濕度在50%左右；對相關化療藥物進行學習，了解相關并發(fā)癥、不良反應及處理辦法。醫(yī)護人員在對患者進行操作時應避免侵入性或破壞性操作；根據患者風險程度適當延長穿刺部位按壓時間及對瞳孔等部位觀察頻次。并在化療結束后控制患者病房進出狀況，要求患者家屬減少出入。（6）出院后應用風險控制預警體系，患者出院后應電話聯系患者，了解患者近期狀況，如有無口腔、胃腸道、肛周等部位的不適、炎癥等，是否發(fā)生發(fā)熱、咳嗽等癥狀，了解化療后血小板水平等生化指標，評估患者心理狀況，必要時待下次化療予以心理輔導，通知患者準時進行復診及化療，要求患者調整化療時間。低風險患者電話隨訪1 周1 次，中風險患者5 d1 次，高風險患者3 d1 次。定期舉辦相關知識講座，并以電話、微信等方式告知，低風險患者可自由選擇是否參加，中風險患者1 個月至少參加1 次，高風險患者要求15 d 至少參加1 次。電話隨訪中應鼓勵患者保持治療積極性，告知患者治療有效性、安全性，鼓勵患者若有想法可與患者家屬或醫(yī)護人員傾訴，要求中、高風險患者日常生活中若有任何不適癥狀，應立刻向組內護士尋求幫助或及時就醫(yī)。兩組患者干預均持續(xù)2個月。

1.4 評估方法

1.4.1 心理狀況評估 干預前及干預2 個月后：（1）依據漢密爾頓焦慮量表（HAMA 量表）［4］對患者焦慮狀況進行評估，該量表共有14 個項目，依據患者自身情況進行選擇，每個項目根據患者回答分別記作0～4 分，總分共計0～56 分，分數越高，表示患者焦慮狀況越嚴重?？偡郑? 分表示無焦慮。（2）依據漢密爾頓抑郁量表（HAMD 量表）［5］對患者抑郁狀況進行評估，該量表共有24 個項目，根據患者自身情況各項目由輕至重分別記作0～4 分，部分項目記作0～2 分，總分＞8 分表示有抑郁癥狀，總分≤8 分則表示無抑郁癥狀。

1.4.2 疲乏程度評估 干預前及干預2 個月后，依據癌癥疲乏量表（CFS 量表）［6］對患者疲乏程度進行評估，該量表從軀體疲乏、情感疲乏、認知疲乏3 個維度對患者疲乏程度進行評估，其中軀體疲乏共有7 個項目，情感疲乏共有4個項目，認知疲乏共有4個項目，每個項目根據患者疲乏狀況分別記作0～4分，患者分數越高，表示疲乏越嚴重。

1.4.3 生活質量評估 干預前及干預2 個月后，依據癌癥患者生存質量通用量表（FACT-G 量表）［7］對患者生存質量進行評估，該量表從生理情況、社會家庭狀況、功能情況、感情情況4 個維度對患者生存質量進行評估，根據患者實際情況將3 個維度分別記作0～28 分，情感情況記作0～24分，患者生理情況分數越低，其他維度分數越高，生存質量越高。

1.5 觀察指標

記錄干預前及干預2 個月后，兩組患者心理狀況（HAMA量表、HAMD量表）、疲乏程度（CFS量表）、生活質量（FACT-G 量表），比較干預2 個月內，兩組患者并發(fā)癥（胃腸道反應、炎癥、感染、惡心嘔吐）發(fā)生情況。

1.6 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組別之間行獨立樣本t檢驗，同一組別不同時比較行配對樣本t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后心理情況

干預2 個月內，兩組患者均無失訪病例。干預2 個月后，較干預前，兩組患者HAMA 量表、HAMD 量表評分均有降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后心理情況（±s）分

表2 兩組患者干預前后心理情況（±s）分

組別觀察組（n=55）干預前干預后t值P值對照組（n=55）干預前干預后t值P值HAMA量表HAMD量表14.72±1.33 5.49±1.56 47.371＜0.001 15.27±1.56 6.84±0.92 50.418＜0.001 t值組間P值組間14.83±1.47 8.24±1.23 36.202＜0.001 10.266＜0.001 15.49±1.74 9.28±1.26 30.704＜0.001 11.599＜0.001

2.2 兩組患者干預前后疲乏程度情況

干預2 個月后，較干預前，兩組患者軀體疲乏、情感疲乏、認知疲乏評分均有降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預前后疲乏程度情況（±s）分

表3 兩組患者干預前后疲乏程度情況（±s）分

組別觀察組（n=55）干預前干預后t值P值對照組（n=55）干預前干預后t值P值軀體疲乏情感疲乏認知疲乏19.53±2.84 14.27±1.15 19.553＜0.001 12.19±0.92 7.29±1.57 29.188＜0.001 13.21±0.88 8.29±1.54 30.155＜0.001 t值組間P值組間19.72±2.79 16.94±1.32 10.033＜0.001 11.311＜0.001 12.34±0.99 10.58±1.83 9.257＜0.001 10.119＜0.001 14.56±0.97 11.27±1.76 17.875＜0.001 9.450＜0.001

2.3 兩組患者干預前后生存質量情況

干預2 個月后，較干預前，兩組患者生理情況評分均有降低，且觀察組低于對照組；兩組患者社會家庭狀況、功能情況、感情情況評分均有升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者干預前后生存質量情況（±s）分

表4 兩組患者干預前后生存質量情況（±s）分

組別觀察組（n=55）干預前干預后t值P值對照組（n=55）干預前干預后t值P值生理情況社會家庭狀況功能情況感情情況18.57±2.12 11.94±1.36 28.258＜0.001 14.29±2.36 21.54±1.23-29.954＜0.001 13.27±1.54 22.36±1.39-46.016＜0.001 12.57±1.42 23.15±0.92-67.063＜0.001 t值組間P值組間18.79±2.28 13.59±1.48 20.513＜0.001 6.088＜0.001 14.47±2.49 18.56±1.52-15.128＜0.001 11.303＜0.001 13.89±1.77 19.21±1.24-26.215＜0.001 12.541＜0.001 12.69±1.49 16.94±1.11-25.015＜0.001 31.945＜0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

干預2 個月內，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

3 討論

白血病是一種涵蓋人群較多、致死率較高的血液疾?。?］，且尚無根治方法，僅可通過化療等方式控制病情發(fā)展。但是化療持續(xù)時間較長，不僅可降低患者免疫能力、影響健康狀況［9］，而且長期治療亦可能影響患者心理狀況。因此，如何幫助白血病化療患者改善身心健康，降低并發(fā)癥發(fā)生率已成為提高醫(yī)療質量的關鍵。通過對諸多易引起患者身心問題相關因素的綜合性分析，本研究嘗試以基于風險控制的預警干預模式幫助患者改善化療狀況，以提高患者生活質量。

白血病患者自確診后受死亡威脅、經濟壓力、化療等因素影響，易引起患者的焦慮、抑郁等情緒［10］。伴隨患者對醫(yī)療要求的不斷提高，身心健康狀況成為干預中需重點關注的方面。本研究發(fā)現，觀察組患者心理狀況優(yōu)于對照組，可能與風險控制預警對患者分類并予以相關措施有關。本干預模式通過對提高風險的相關因素進行綜合性分析，與患者實際情況相結合，將患者合理劃分為低、中、高風險程度。其中，低風險程度患者了解自身實際狀況，明確較多并發(fā)癥發(fā)生風險較低后，既可增強治療信心，又可減少患者對化療引起的多種不良反應、并發(fā)癥的擔憂，避免負面情緒的產生；中風險患者在組內人員進行合理評估后，可針對部分風險較高因素進行有效控制，并提前準備并發(fā)癥處理措施，縮短治療時間，減少患者不適感，增強患者對醫(yī)護人員的信賴感，降低患者因擔憂并發(fā)癥引起的焦慮、抑郁情緒；高風險患者由于在評估后重新制定化療計劃，既可降低不良事件發(fā)生，又可提前針對各項高風險事件預先予以準備，避免不良事件對患者造成嚴重損傷，因此，高風險患者受到組內醫(yī)護人員的全面干預及觀察，有利于患者保持充足的治療信心。長期疾病困擾及復雜的治療易使患者產生疲乏感，而本研究發(fā)現，本干預模式下觀察組患者疲乏感顯著優(yōu)于對照組，可能與控制患者風險程度有關?；颊叩钠７Ω幸资苤委熤胁涣挤磻?、并發(fā)癥及疾病自身的影響，而通過對風險因素的控制及預警，提前予以相應的解決措施，力求避免并發(fā)癥的發(fā)生，減少不良反應對患者生理、心理的困擾，避免疲乏感的產生。而心理狀況的逐漸改善亦增強患者治療信心，進一步降低疲乏感的產生，因此觀察組患者疲乏感低于對照組，與本研究結論類似。

通過對風險因素的控制及預警，幫助患者緩解并發(fā)癥，減少不良反應及并發(fā)癥是本干預模式的重要目的［12］。本次研究也發(fā)現，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率較對照組更為理想，可能與本干預模式對風險因素的控制有關。由于化療后患者免疫功能迅速減弱，易引起感染等并發(fā)癥，在風險因素控制理論的指導下通過三重作用降低并發(fā)癥發(fā)生風險［12］。其一，要求組內醫(yī)護人員嚴格遵循無菌操作，并對病房溫度、濕度進行控制，減少病菌對患者的侵襲；其二，要求患者通過使用含漱液、高錳酸鉀溶液等物質對發(fā)生感染風險較高的特殊部位進行針對性干預，有效控制特殊部位發(fā)生率，并輔以冰塊等非藥物類物質保護口腔，中和藥物毒性，并以pH 值為依據，對口腔環(huán)境進行深入了解，在口腔炎癥發(fā)生前予以干預措施；其三，對患者飲食的指導，既可補充患者所需營養(yǎng)物質，提高患者免疫能力，又可根據患者體質，降低因飲食不慎所導致得并發(fā)癥的發(fā)生率。另外，本研究還發(fā)現，觀察組生活質量優(yōu)于對照組，可能與患者并發(fā)癥的降低有關。由于患者并發(fā)癥發(fā)生率的降低，減少化療后多種不適癥狀對患者生活的影響，改善患者生理狀況，改善疲乏程度，使患者保持良好的生活信心，因此觀察組患者生活質量較對照組更高。

綜上所述，基于風險控制的預警干預可幫助白血病化療患者降低疾病引起的疲乏感，改善心理狀況，提高生活質量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。