吳 憲

鄭州市婦幼保健院超聲診斷科，河南 鄭州 450000

前置胎盤（PP）是產(chǎn)科常見的急診之一，也是引起孕晚期或臨產(chǎn)出現(xiàn)反復(fù)性陰道出血的重要原因，常合并胎盤植入（PAS），不僅會增加分娩時(shí)的操作難度，也是導(dǎo)致產(chǎn)婦圍產(chǎn)期大出血及子宮切除的主要原因，增加孕產(chǎn)婦及新生兒不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)［1］。近年來，隨著無指征剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術(shù)及多次刮宮等宮腔手術(shù)增多，PP合并PAS的發(fā)生率呈現(xiàn)升高趨勢，嚴(yán)重威脅著孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的生命健康［2］。因此，在孕晚期準(zhǔn)確預(yù)測PP合并PAS，對其侵襲子宮肌層程度進(jìn)行診斷判斷，可有效防止圍生期不良事件發(fā)生，也有利于改善孕產(chǎn)婦預(yù)后。三維彩色能量多普勒超聲（3D-PDU）是近年來出現(xiàn)的新型超聲檢查手段，其不受探測角度的影響，對低速血流敏感性較高，重建三維圖像更具直觀性，備受臨床醫(yī)師關(guān)注［3］。超聲征象評分是根據(jù)聲像學(xué)特征評估PP是否合并PAS，具有較高的敏感性及特異性，是可靠的輔助檢查手段［4］。目前，采用3D-PDU聯(lián)合超聲征象評分定量評價(jià)PAS 的報(bào)道較少見。因此，本研究旨在分析3D-PDU聯(lián)合超聲征象評分對孕晚期PP合并PAS侵襲子宮肌層程度的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020 年1 月—2022 年3 月鄭州市婦幼保健院收治的172 例孕晚期PP 患者作為研究對象，根據(jù)胎盤附著情況，將172 例PP 患者分為PAS 組（67 例）與 非PAS 組（105 例）。PAS 組：年齡22～38 歲，平均年齡（29.14±3.19）歲；孕周30～38周，平均孕周（32.72±1.78）周；產(chǎn)次1～3 次，平均產(chǎn)次（1.32±0.45）次。非PAS 組：年齡21～36 歲，平均年齡（28.80±2.94）歲；孕周30～38 周，平均孕周（32.64±1.84）周；產(chǎn)次1～3 次，平均產(chǎn)次（1.30±0.51）次。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究征得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，納入患者均簽署知情同意書，符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)手術(shù)或病理結(jié)果確診為PP。（2）年齡≥20 歲。（3）單胎妊娠，孕周≥28 周。（4）于樣本醫(yī)院規(guī)律產(chǎn)檢及分娩，均行3D-PDU 檢查獲取三維能量圖像，病理臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴惡性腫瘤。（2）伴嚴(yán)重心腦血管疾病。（3）伴免疫系統(tǒng)疾病。（4）伴凝血功能障礙。（5）伴嚴(yán)重并發(fā)癥如妊娠糖尿病、妊高癥等。（6）伴生殖其他疾病如卵巢囊腫、子宮肌瘤。（7）多胎妊娠。（8）胎盤占位性病變、胎盤形態(tài)異常等。

1.3 方法

1.3.1 3D-PDU檢查 儀器為GE Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀（美國通用公司），內(nèi)置VOCAL 軟件。檢查時(shí)指導(dǎo)患者取仰臥位，膀胱適度充盈，顯露小腹，囑咐其屏氣，固定經(jīng)腹三維容積探頭，頻率4～8 MHz，先行二維超聲檢查，重點(diǎn)觀察胎盤位置、厚度、內(nèi)部回聲、胎盤后間隙、胎盤內(nèi)異常腔隙、子宮膀胱交接面血管情況，基底部血流豐富程度、胎盤后子宮肌層厚度、膀胱壁回聲連續(xù)性及光滑程度，將圖像儲存至彩超設(shè)備上。啟動能量多普勒模式，以胎盤長軸切面為基準(zhǔn)平面，以85°寬角行三維成像，調(diào)節(jié)深度、增益等指標(biāo)至胎盤血流最佳呈現(xiàn)；啟動VOCAL 球體體積測量模式，調(diào)整X 軸、Y 軸、Z 軸，切面旋轉(zhuǎn)角度30°，將主輪主輪廓軸定位于圖像中心，自動描繪三維容積，獲取胎盤附著處及周邊結(jié)構(gòu)容積，建立三維球體能量圖像，保存圖像。采用VOCAL 技術(shù)分析，計(jì)算胎盤區(qū)域血管化參數(shù)，包括血管化指數(shù)（VI）、流量指數(shù)（FI）及血管化—血流指數(shù)（VFI），每個(gè)病例重復(fù)分析3次，結(jié)果取平均值。超聲診斷由2 名豐富經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)醫(yī)師共同完成，圖像獲取及數(shù)據(jù)測量由本人獨(dú)立完成，超聲診斷及數(shù)據(jù)處理的操作者均不知手術(shù)或病理結(jié)果。

1.3.2 超聲征象評分 （1）胎盤后間隙全部消失計(jì)2 分，部分消失計(jì)0 分。（2）胎盤附著子宮肌層厚度≤1 mm 計(jì)2分，1～2 mm 計(jì)1 分，＞2 mm 計(jì)0 分。（3）胎盤附著處子宮漿膜層與膀胱交接面血管豐富但紊亂計(jì)3 分，稍豐富計(jì)2 分，稀少或無計(jì)0 分。（4）胎盤陷窩大且形態(tài)紊亂，穿透胎盤，計(jì)3 分；胎盤可見4～6 個(gè)陷窩計(jì)2 分；胎盤可見1～3個(gè)陷窩計(jì)1分；胎盤未見陷窩計(jì)0分。（5）可見廣泛性或局灶性胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流計(jì)1分，無計(jì)0分。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

比較PAS 組與非PAS 組的胎盤區(qū)域VI 值、FI 值、VFI值。根據(jù)胎盤絨毛侵入程度分為胎盤粘連（PA）、胎盤植入（PI）及胎盤穿透（PP），分別為輕度組（n=39）、中度組（n=21）及重度組（n=7），比較各組的胎盤區(qū)域VI 值、FI值、VFI值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，部分消失兩組比較行LSD-t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征曲線（ROC）評估3D-PDU、超聲征象評分對前置胎盤附著及侵襲子宮肌層程度的診斷價(jià)值，計(jì)算曲線下面積（AUC）、Youden 指數(shù)、敏感度及特異度。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同胎盤附著情況PP患者的胎盤區(qū)域血管化參數(shù)情況

PAS 組患者的胎盤區(qū)域VI 值、FI 值、VFI 值均顯著高于非PAS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同胎盤附著情況的胎盤區(qū)域血管化參數(shù)情況（±s）%

表1 不同胎盤附著情況的胎盤區(qū)域血管化參數(shù)情況（±s）%

組別PAS組（n=67）非PAS組（n=105）t值P值VI 37.63±5.71 26.38±3.80 15.520＜0.001 FI 36.38±5.40 30.19±4.17 8.448＜0.001 VFI 17.10±2.52 13.23±1.83 11.649＜0.001

2.2 不同胎盤絨毛侵入程度PAS患者的胎盤區(qū)域血管化參數(shù)情況

輕度組、中度組、重度組患者的胎盤區(qū)域VI 值、FI值、VFI值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同胎盤絨毛侵入程度PAS患者的胎盤區(qū)域血管化參數(shù)情況（±s）%

表2 不同胎盤絨毛侵入程度PAS患者的胎盤區(qū)域血管化參數(shù)情況（±s）%

a 表示與輕度組比較，P＜0.05；b 表示與中度組比較，P＜0.05。

組別輕度組（n=39）中度組（n=21）重度（n=7）F值P值VI 33.45±5.06b 41.17±5.94a 48.55±7.32ab 28.432＜0.001 FI 31.27±4.48 37.66±5.25a 42.47±6.44ab 21.726＜0.001 VFI 15.62±1.95b 19.83±2.37a 23.06±3.31ab 46.139＜0.001

2.3 超聲征象評分與3D-PDU 血管化參數(shù)對PAS的診斷效能情況

ROC 曲線顯示，超聲征象評分+VI+FI+VFI 診斷前置胎盤附著及侵襲子宮肌層程度的曲線下面積（AUC）高于超聲征象評分、VI、FI、VFI，見表3。

表3 超聲征象評分與3D-PDU血管化參數(shù)對PAS的診斷效能情況

3 討論

PP是產(chǎn)科極為兇險(xiǎn)的疾病之一，常合并PAS，其發(fā)病率隨著近年來無指征剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術(shù)及多次刮宮等宮腔手術(shù)的增加而出現(xiàn)明顯升高，其病情復(fù)雜，不僅增加剖宮產(chǎn)術(shù)的操作困難，還會增加圍產(chǎn)期大出血、子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅母嬰的生命安全［5］。因此，盡早明確診斷并采取適當(dāng)措施終止妊娠，對降低孕產(chǎn)婦子宮切除率及死亡率、保障母嬰安全具有重要意義。目前，用于PP合并PAS 診斷的方法有影像學(xué)檢查、病理學(xué)檢查及分子生物學(xué)檢查，其中病理學(xué)檢查是診斷PP 合并PAS 的金標(biāo)準(zhǔn)，因其具有有創(chuàng)性而在臨床工作中實(shí)施難度較大，分子生物學(xué)檢查是非侵入性檢查手段，但其診斷特異性降低，現(xiàn)階段無法將其作為首選手段。

影像學(xué)檢查是目前診斷PP 合并PAS 的主要方法，包括磁共振（MRI）及超聲。MRI 具有成像范圍大、軟組織分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，但由于其掃描時(shí)間長，且費(fèi)用較高，在臨床上應(yīng)用受限［6］。超聲具有操作簡單、無創(chuàng)性、重復(fù)性高、結(jié)價(jià)格低廉、可動態(tài)篩查等優(yōu)點(diǎn)，目前是診斷PP 合并PAS 的首選影像學(xué)檢查方法，但常采用二維常規(guī)超聲作為檢查手段，雖然能夠?yàn)镻P 合并PAS 的診斷提供較有利的影像學(xué)證據(jù)，但無法顯示疾病程度較輕時(shí)，導(dǎo)致征象敏感性較低，且易因操作不當(dāng)造成假陽性，使得檢查結(jié)果可靠性降低［7］。3D-PDU 在針對PAS 方面具有優(yōu)勢，其可通過旋轉(zhuǎn)等處理獲得直觀的胎盤后及內(nèi)部血管、血流情況，且對胎盤內(nèi)微小血管及低速血流具有較高敏感度，能夠充分觀察胎盤及其后方浸潤組織的血管分布情況，還可啟動VOCAL 球體體積測量模式，自動描繪三維容積，獲取胎盤附著處及周邊結(jié)構(gòu)容積，建立三維球體能量圖像，構(gòu)建直觀真實(shí)的血管空間位置關(guān)系，顯示完整的血管樹或血管網(wǎng)。采用VOCAL 技術(shù)分析計(jì)算胎盤區(qū)域血管化參數(shù)VI、FI 及VFI，定量評價(jià)血管數(shù)量及血流速率，用于評估PAS的范圍及程度［8］。超聲征象評分是根據(jù)特異性超聲表現(xiàn)進(jìn)行定量評分，可避免診斷醫(yī)師的主觀性，為臨床處理提供客觀依據(jù)。本研究結(jié)果提示，若PP患者存在PAS，則其胎盤植入部位血管增多，其血管化程度也隨之增高，且PAS程度不同其血管化參數(shù)也不同，PAS 越嚴(yán)重，則其胎盤區(qū)域血管化參數(shù)VI、FI 及VFI 越高，在判斷PAS 程度方面具有一定的參考價(jià)值。本研究ROC 曲線顯示，超聲征象評分+VI+FI+VFI 診斷前置胎盤附著及侵襲子宮肌層程度AUC 高于超聲征象評分、VI、FI、VFI，與王亞蕊［9］的研究結(jié)果相似，說明兩種方式聯(lián)合是定性與定量相結(jié)合的診斷方式，對孕晚期PP 合并PAS 的診斷及其侵襲子宮肌層程度的評估具有較高敏感性及特異度。

綜上所述，3D-PDU 血管化參數(shù)VI、FI、VFI 聯(lián)合超聲征象評分對孕晚期前置胎盤附著及侵襲子宮肌層程度具有一定的診斷價(jià)值。