李俊駿，王櫻瑛

南陽市第二人民醫(yī)院感染管理辦公室，河南 南陽 473000

多重耐藥菌（Multidrug-resistant Organism，MDRO）是指對臨床三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)產(chǎn)生耐藥的病原菌，其發(fā)病機(jī)制主要是由外膜泵基因突變、膜滲透性改變、超廣譜酶產(chǎn)生引起［1-2］。人工氣道是一種入侵性操作，長時(shí)間行人工氣道治療患者因病情嚴(yán)重常使用多種抗菌藥物治療，發(fā)生細(xì)菌耐藥的風(fēng)險(xiǎn)較高。有創(chuàng)機(jī)械通氣≥7 d及應(yīng)用碳青霉烯類抗生素是MDRO 感染的危險(xiǎn)因素，常見MDRO 主要有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-re?sistant Staphylocaccus aureus，MRSA）、耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌（carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRAB）、銅綠假單胞菌等，在劉苗苗等［3］的研究結(jié)果中其呼吸道占比可達(dá)55.7%。MDRO 感染主要集中于重癥患者，有研究報(bào)道，MDRO 感染死亡患者占重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）總死亡患者的50%以上［4］，而重癥患者建立人工氣道又增加其感染MDRO 的風(fēng)險(xiǎn)。由于MDRO 感染治療藥物有限，使治療難度增加，患者住院時(shí)間延長，因此，采取有效措施對防控MDRO 感染十分重要。追蹤方法學(xué)是近年來興起的新型質(zhì)量管理工具，基于追蹤方法學(xué)的管理策略是在追蹤方法學(xué)理論指導(dǎo)下個(gè)案追蹤管理的過程，其主要目的是通過現(xiàn)場評(píng)估來追蹤記錄醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)是否達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，有助于發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理各環(huán)節(jié)潛在的問題，及時(shí)進(jìn)行整改，以提高醫(yī)院管理和服務(wù)水平［5］。本研究旨在探討基于追蹤方法學(xué)的管理策略在MDRO 感染防控中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年1 月—2021 年1 月于南陽市第二人民醫(yī)院留置人工氣道的158 例患者及其所接觸161 名醫(yī)護(hù)人員追蹤資料，將開展基于追蹤方法學(xué)的管理策略前（2017 年1 月—2019 年6 月）入院者納入對照組（患者80例，醫(yī)護(hù)人員82 名），開展后（2019 年7 月—2021 年1 月）入院者納入觀察組（患者78例，醫(yī)護(hù)人員79名）。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床診斷符合《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》規(guī)定的MDRO 種類［6］；（2）所有患者均留置人工氣道；（3）MDRO感染/定植的住院病人；（4）患者及家屬均同意參加研究調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非規(guī)定的MDRO 種類；（2）拒絕接受追蹤調(diào)查者；（3）入院前已有MDRO感染者。

對照組患者中男性46 例，女性34 例，年齡30～80 歲，平均年齡（56.25±3.87）歲；氣管切開38 例，氣管插管42例；顱腦損傷29 例，膿毒血癥16 例，慢性阻塞性肺疾病20例，其他15例；平均機(jī)械通氣時(shí)間（8.43±1.19）d；手衛(wèi)生檢查775次，醫(yī)療用品檢查11次。觀察組患者中男性45例，女性33 例，年齡32～78 歲，平均年齡（58.38±4.18）歲；氣管切開34 例，氣管插管45 例；顱腦損傷26 例，膿毒血癥16 例，慢性阻塞性肺疾病22 例，其他14 例；平均機(jī)械通氣時(shí)間（8.25±1.07）d；手衛(wèi)生檢查789 次，醫(yī)療用品檢查18 次。兩組患者一般臨床資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組根據(jù)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，給予MDRO 常規(guī)管理方法。觀察組采用基于追蹤方法學(xué)的管理策略進(jìn)行管理，具體內(nèi)容如下。（1）成立專職人員組成的追蹤檢查小組，感染科主任作為小組長，各科室責(zé)任護(hù)士為監(jiān)控員。（2）追蹤內(nèi)容包括患者基本信息，如姓名、年齡、性別、診斷等；追蹤MDRO 病人管理方面信息，包括MDRO 報(bào)告、抗菌藥物使用是否合理、隔離、個(gè)人防護(hù)用品及配備使用、醫(yī)療垃圾的處置、手衛(wèi)生、環(huán)境消毒等。（3）醫(yī)務(wù)人員了解MDRO 各項(xiàng)隔離措施落實(shí)情況、呼吸機(jī)管路更換頻率、口腔護(hù)理操作是否規(guī)范、手衛(wèi)生用品及依從性、侵入性操作過程記錄、呼吸機(jī)消毒措施執(zhí)行情況，終末消毒合格情況，醫(yī)療廢物處置是否得當(dāng)、外出檢查次數(shù)及正確性、床單位清潔消毒次數(shù)、病原微生物送檢日期及檢出種類。（4）對患者及家屬進(jìn)行MDRO 宣教，了解患者及家屬，個(gè)人防護(hù)用品配備是否規(guī)范；查看隔離標(biāo)識(shí)。（5）各部門信息溝通情況，各科室有無MDRO 預(yù)防與控制制度，MDRO 消毒與隔離制度，抗菌藥物管理制度。1 周后召開追蹤小組會(huì)議，通過討論和分析，制定改進(jìn)措施：入院時(shí)有管路帶入者，經(jīng)廣譜抗菌藥物治療效果不佳者，實(shí)施侵入性操作者，留置人工氣道≥7 d者條允許時(shí)均需采集標(biāo)本送檢；一旦檢測為MDRO，檢出科室立即通知感染管理小組人員及科室醫(yī)務(wù)人員，采取相應(yīng)防控措施，并上報(bào)院感科；外出檢查或轉(zhuǎn)科時(shí)做好交接程序，避免傳播；加強(qiáng)各部門之間信息溝通，促進(jìn)院感科、醫(yī)療部、護(hù)理部以及藥房等部門協(xié)作配合。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》監(jiān)測包括MRSA、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、CRAB 等對MDRO 感染進(jìn)行判斷。MDRO 感染率=檢出的MDRO數(shù)/總例數(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

于入院第1 d和第7 d采集患者咽拭子和人工氣道痰標(biāo)本，送檢驗(yàn)科進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，采用法國bios?Merieumx 生產(chǎn)的全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)檢測藥敏結(jié)果。分析兩組患者M(jìn)DRO 感染率及追蹤全程指標(biāo)合格情況，評(píng)估兩組MDRO 感染患者控制措施執(zhí)行情況。指標(biāo)合格標(biāo)準(zhǔn)判斷：參照《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》及《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》［6-7］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)DRO感染情況

追蹤后觀察組MDRO 感染率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者M(jìn)DRO感染情況

2.2 兩組患者追蹤全程指標(biāo)合格情況

追蹤后觀察組各指標(biāo)合格數(shù)顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者追蹤指標(biāo)合格情況

2.3 兩組患者M(jìn)DRO控制措施執(zhí)行情況

追蹤后觀察組隔離醫(yī)囑執(zhí)行率、消毒隔離執(zhí)行率及抗菌藥物合理使用率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者M(jìn)DRO控制措施執(zhí)行情況 例（%）

3 討論

MDRO 具有治療困難、極易爆發(fā)流行等特點(diǎn)，是醫(yī)院感染防控的難點(diǎn)。有研究結(jié)果顯示，ICU 送檢呼吸道標(biāo)本中，CRAB、CRE、MRSA 檢出率較高，這提示ICU 呼吸道MDRO 感染流行形勢嚴(yán)峻［8］。因此，針對這種現(xiàn)象，迫切需要建立合理有效的管理措施以控制MDRO感染流行。

蔡虻等［9］研究報(bào)告中提出，MDRO感染防控應(yīng)采取何種方式進(jìn)行干預(yù)，需要結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際、耐藥菌流行情況和現(xiàn)有資源等謹(jǐn)慎選擇。追蹤方法學(xué)是通過追查病人所接受的整體醫(yī)療服務(wù)過程以評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的現(xiàn)場評(píng)估方法［10］，具有較高的科學(xué)性、客觀性和可行性，主要分為個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤兩種類型。個(gè)案追蹤法注重患者診療全過程，評(píng)價(jià)整個(gè)過程所涉及的各個(gè)方面；系統(tǒng)追蹤法在個(gè)案追蹤的基礎(chǔ)上，側(cè)重于診療全過程中各系統(tǒng)之間的聯(lián)系與協(xié)作，發(fā)現(xiàn)其存在問題與漏洞［11］。本研究結(jié)果中，追蹤后觀察組各指標(biāo)合格情況顯著優(yōu)于對照組；觀察組MDRO 隔離醫(yī)囑執(zhí)行率、消毒隔離執(zhí)行率及抗菌藥物合理使用率等指標(biāo)占比明顯高于對照組，這表明基于追蹤方法學(xué)的管理策略能夠提高醫(yī)院人工氣道MDRO 感染防控執(zhí)行力，究其原因?yàn)椋狙芯扛鶕?jù)MDRO 檢出結(jié)果及MDRO的特點(diǎn)，設(shè)立由專職人員組成的追蹤檢查小組，追蹤MDRO 病人管理方面信息，包括MDRO 報(bào)告、抗菌藥物使用是否合理、隔離、個(gè)人防護(hù)用品及配備使用、醫(yī)療垃圾的處置、手衛(wèi)生、環(huán)境消毒等，然后制定管理改進(jìn)措施，并監(jiān)督落實(shí)情況，該管理策略有利于完善抗菌藥物管理，還可減少耐藥菌的傳播。

基于追蹤方法學(xué)的管理策略核心在于控制措施的執(zhí)行和落實(shí)情況，同時(shí)核實(shí)檢查制度和職責(zé)是否健全。MDRO感染具有傳播性、復(fù)雜性、難治性特點(diǎn)，發(fā)病主要集中于ICU 病區(qū)［12］，其中多數(shù)病人留置人工氣道。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MDRO 感染率顯著低于對照組。這表明基于追蹤方法學(xué)的管理策略能夠降低醫(yī)院人工氣道MDRO 感染率?；谧粉櫡椒▽W(xué)的管理策略認(rèn)真分析并找出發(fā)生MDRO 感染的根源問題，從根源上徹底解決問題。本研究在提高標(biāo)本送檢率的同時(shí)，一旦檢出MDRO 菌株，則立即啟動(dòng)防控流程，實(shí)施消毒、隔離措施?；谧粉櫡椒▽W(xué)的管理策略注重檢查制度和職責(zé)是否健全，并定時(shí)檢查MDRO 感染管理措施執(zhí)行情況，加強(qiáng)醫(yī)院監(jiān)管力度，最終達(dá)到降低MDRO感染率的目的。周水紅等［13］的研究結(jié)果中MDRO 隔離、手衛(wèi)生等執(zhí)行情況得分顯著提高，感染控制效果明顯優(yōu)于對照組，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，基于追蹤方法學(xué)的管理策略能夠提高醫(yī)院人工氣道MDRO 感染防控執(zhí)行力，降低MDRO 感染率，但其防控管理任務(wù)依然艱巨，需要不斷強(qiáng)化，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。