張俊俊，王 焱

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 洛陽 471003

子宮內(nèi)膜息肉是一種臨床上常見的導(dǎo)致內(nèi)膜增生性的病變。目前，隨著人們生活水平的不斷提高，日常生活中接觸或攝入含有雌激素的物品或食物等也在不斷增多，該病的發(fā)病率在不斷提高。這種病變一般多發(fā)于生育年齡段的女性，可單獨發(fā)病，也可出現(xiàn)多發(fā)，在臨床上多發(fā)病變比較常見。然而息肉一旦形成，臨床多數(shù)可能表現(xiàn)為月經(jīng)期持續(xù)較長、月經(jīng)淋漓不盡、經(jīng)量大、絕經(jīng)后出現(xiàn)子宮的異常出血等癥狀，嚴(yán)重時可能導(dǎo)致患者的不孕、癌性病變等情況的發(fā)生，嚴(yán)重危脅著廣大女性的身心健康［1］。

目前，臨床上經(jīng)宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)是治療該種疾病最常用的一種有效方式，雖然該方式能及時切除息肉病變組織，減輕患者癥狀，但因目前內(nèi)膜增生性息肉發(fā)生的具體機(jī)制仍不十分明了，術(shù)后有較高的復(fù)發(fā)率仍困擾著廣大的醫(yī)生和患者。如果說手術(shù)是基礎(chǔ)，那么預(yù)防則是鞏固基礎(chǔ)不可或缺的一步，故術(shù)后仍需進(jìn)一步預(yù)防復(fù)發(fā)治療。根據(jù)目前部分研究表明該疾病可能與體內(nèi)存在高雌激素相關(guān)［2］，對于長期沒有孕激素對抗的高雌激素水平的高危人群較容易復(fù)發(fā)，而術(shù)后給予應(yīng)用孕激素可以降低其復(fù)發(fā)率［3］；因此合理調(diào)整機(jī)體的雌激素水平，可有效預(yù)防復(fù)發(fā)［4］。本研究通過對我院收治的120 例患者進(jìn)行觀察分析聯(lián)合應(yīng)用避孕藥和左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNGIUS）對宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后息肉復(fù)發(fā)的臨床治療效果，尋求一種有效的臨床預(yù)防術(shù)后息肉復(fù)發(fā)的方法，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年4 月—2020 年8 月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院景華院區(qū)收治的120 例子宮內(nèi)膜息肉患者作為研究對象，所有選取的患者均經(jīng)過宮腔鏡下檢查確診為子宮內(nèi)膜息肉，并行息肉切除術(shù)，且術(shù)后經(jīng)本院病理最終診斷為子宮內(nèi)膜息肉?；谠撗芯?，納入的所有患者均對本研究具體情況及相應(yīng)治療知情，并簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會核查批準(zhǔn)通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均行經(jīng)宮腔鏡下息肉切除術(shù)。（2）所有患者術(shù)后病檢均確診為子宮內(nèi)膜息肉。（3）所有研究對象3 年內(nèi)均無妊娠要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有研究對象目前或既往合并有子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、腺肌瘤、子宮肌瘤等器質(zhì)性病變及血液系統(tǒng)疾病史。（2）術(shù)前6～12 個月接受過各種雌孕激素含有或影響雌孕激素的藥物及LNG-IUS治療。（3）合并有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全。（4）既往有子宮內(nèi)膜息肉治療史。（5）對該研究所用藥物或LNG-IUS過敏者或放置LNG-IUS 容易脫落者和無法嚴(yán)格隨訪12 個月。將研究對象隨機(jī)分為對照組和實驗組，每組各60例，對照組年齡在20～41（32.7±7.3）歲；孕次1～3 次；產(chǎn)次1～2 次；子宮內(nèi)膜息肉單發(fā)者23 例，多發(fā)者37 例。實驗組年齡在21～43（32.9±7.3）歲；孕次1～3 次；產(chǎn)次1～2 次；子宮內(nèi)膜息肉單發(fā)者25 例，多發(fā)者35 例。兩組患者在年齡分配、孕產(chǎn)次情況及息肉發(fā)病情況等一般資料有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者于手術(shù)前均常規(guī)行婦科彩超、陰道微生態(tài)檢查、血常規(guī)、血凝、術(shù)前傳染病等基礎(chǔ)檢查，在相似環(huán)境條件下行經(jīng)宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)，術(shù)后都給予口服同種類型的抗生素及止血藥物預(yù)防感染及止血治療3 d。將切除的宮腔息肉樣病灶組織送醫(yī)院病理科均行病理檢查，術(shù)后病理確診為子宮內(nèi)膜息肉后；對照組患者于術(shù)后第1 次月經(jīng)來潮的第5 d 放置宮內(nèi)LNG-IUS（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國藥準(zhǔn)字J20090144）連續(xù)治療6 個月。實驗組在對照組的基礎(chǔ)上，于術(shù)后第1 次月經(jīng)來潮的第5 d 開始口服優(yōu)思明（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國藥準(zhǔn)字J20171071），1 片/d，連續(xù)應(yīng)用21 d，停藥7 d后于下次月經(jīng)來潮的第5 d再開始口服下一周期藥物，量及用法同前，連續(xù)口服3 個周期（近3 個月）；3 個周期后于下次月經(jīng)來潮的第5 d 放置宮內(nèi)LNGIUS 繼續(xù)治療3 個月，放置LNG-IUS 過程中其植入手法及深度基本相似，放置期間盡量避免LNG-IUS的脫落；在復(fù)查期間，隨診醫(yī)師需認(rèn)真監(jiān)測患者宮內(nèi)LNG-IUS的位置情況，查看有無出現(xiàn)異常。

1.3 觀察指標(biāo)

所有經(jīng)研究的患者術(shù)后均隨訪12個月，觀察兩組患者術(shù)后的月經(jīng)改善情況、子宮內(nèi)膜厚度變化、子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)及治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況。（1）月經(jīng)改善標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)量恢復(fù)正?；驕p少，月經(jīng)周期基本規(guī)律。（2）子宮內(nèi)膜厚度的檢測：分別在治療前及治療后3、6、12個月復(fù)查婦科子宮超聲，監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度的變化情況。（3）息肉復(fù)發(fā)評估：分別于術(shù)后3、6、12個月復(fù)查婦科子宮超聲，如果超聲提示子宮內(nèi)膜異常回聲或異常增厚，且再次行宮腔鏡檢查及病理學(xué)診斷明確子宮內(nèi)膜息肉，則診斷為息肉復(fù)發(fā)。（4）不良反應(yīng)：主要包括子宮異常出血、腹部墜脹不適、頭暈、頭痛、惡心、情緒異常等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后月經(jīng)變化情況

術(shù)后3、6、12個月隨訪患者月經(jīng)改變情況，結(jié)果顯示實驗組月經(jīng)改變情況顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后月經(jīng)變化情況 例（%）

2.2 兩組患者術(shù)前術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度變化情況

兩組患者術(shù)前子宮內(nèi)膜厚度的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而2 組患者術(shù)后3、6、12 個月子宮內(nèi)膜厚度均明顯薄于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且實驗組子宮內(nèi)膜厚度較對照組變薄更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度變化情況（±s）mm

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度變化情況（±s）mm

組別實驗組（n=60）對照組（n=60）t值P值術(shù)前16.70±3.40 16.80±3.82 0.287＞0.05術(shù)后3個月7.95 ±1.83 9.60 ±1.90 11.000＜0.05術(shù)后6個月6.85 ±1.25 9.10±2.02 8.293＜0.05術(shù)后12個月6.45±1.32 8.55±2.09 7.088＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)后內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)情況

兩組患者術(shù)后3、6、12 個月子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)情況相比較，實驗組較對照組明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后息肉復(fù)發(fā)情況 例（%）

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組患者治療期間出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況，實驗組31.7%較對照組43.3%低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.742，P＞0.05）。

3 討論

研究表明［5-6］，相較于正常的內(nèi)膜組織，內(nèi)膜上的息肉則能表達(dá)更高的雌激素受體，若無孕激素的抵抗，息肉部位的局部內(nèi)膜組織僅在單一雌激素刺激下會不斷過度增生，最終形成息肉病變［7］。在機(jī)體處于月經(jīng)黃體期時，息肉內(nèi)腺體組織在機(jī)體分泌較多孕激素則不能正常轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄?，因此無法正常使子宮內(nèi)膜脫落并排出宮腔，進(jìn)而臨床上會出現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚，月經(jīng)間期異常出血、月經(jīng)量大，月經(jīng)期延長等異常癥狀。目前經(jīng)宮腔鏡下息肉切除已經(jīng)成為大家公認(rèn)且有效的治療子宮內(nèi)膜息肉的首選方式［8］，雖然其能直接明視宮腔內(nèi)的整個情況，同時能較清晰觀察宮腔內(nèi)息肉數(shù)目、大小及位置，且基本能較徹底的切除息肉組織，但由于機(jī)體內(nèi)可能存在的高雌激素環(huán)境尚未改變，致使術(shù)后宮腔息肉仍可能反復(fù)復(fù)發(fā)，所以術(shù)后子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)仍是臨床上存在的一個很棘手的問題，也是令廣大內(nèi)膜息肉患者術(shù)后比較苦惱的一個問題。

目前已有研究表明，宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后于宮內(nèi)放置LNG-IUS或應(yīng)用短效避孕藥可有效降低子宮內(nèi)膜厚度及息肉的復(fù)發(fā)情況［9-10］。LNG-IUS又稱曼月樂，其實質(zhì)上是一種可放置于子宮內(nèi)的“T”型宮內(nèi)節(jié)育器，其內(nèi)含有較小劑量的雌孕激素，含左炔諾孕酮52 mg/個，其通過持續(xù)釋放宮腔內(nèi)小劑量的雌孕激素發(fā)揮作用，可維持近5年的有效率［11］。術(shù)后宮內(nèi)置入LNG-IUS，通過其不斷緩慢釋放雌孕激素，能直接作用于子宮的內(nèi)膜和肌層，能夠增強(qiáng)子宮肌層的收縮、調(diào)節(jié)子宮異常出血、改善月經(jīng)量、控制子宮內(nèi)膜炎癥、降低雌激素敏感性、抑制內(nèi)膜增生，以此可預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)，同時也可有效避孕。

優(yōu)思明是一種臨床相對較新的短效避孕藥，每片含有屈螺酮和乙炔基雌二醇分別為3 mg 和0.33 mg，其中含有的屈螺酮屬于甾體類螺內(nèi)酯的衍生物，其分子結(jié)構(gòu)更接近于內(nèi)源性的孕激素成分，存在較強(qiáng)的孕激素活性，但無雌激素、雄激素活性。其作用機(jī)制主要是通過阻止抑制垂體促性腺激素的分泌，進(jìn)而降低體內(nèi)卵泡刺激素和黃體生成素的水平，其能夠使高雌激素水平下的增殖期子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄诘淖訉m內(nèi)膜，致使子宮內(nèi)膜不斷脫落，逐漸變薄，從而有效抑制子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)［12］。

通過該實驗的研究結(jié)果顯示可以看出，兩組患者術(shù)后3、6、12個月月經(jīng)情況較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)、子宮內(nèi)膜厚度較術(shù)前變薄、息肉復(fù)發(fā)情況較術(shù)前均有降低，且實驗組變化情況明顯優(yōu)于對照組。說明經(jīng)宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用避孕藥和LNG-IUS能有效抑制子宮內(nèi)膜局部高雌激素狀態(tài)，減少子宮內(nèi)膜的過度增生，使月經(jīng)周期更加規(guī)律，月經(jīng)量減少或逐漸恢復(fù)至正常水平，降低異常子宮出血頻率及有效控制息肉的復(fù)發(fā)。但對于兩組患者用藥期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況，說明術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用避孕藥和LNG-IUS與單純應(yīng)用LNG-IUS相比其不良反應(yīng)相似。

綜上所述，經(jīng)宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用避孕藥和LNG-IUS 可有效改變息肉切除術(shù)后患者月經(jīng)情況、減少子宮內(nèi)膜的厚度及有效預(yù)防復(fù)發(fā)，且其應(yīng)用期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況與單純術(shù)后應(yīng)用LNG-IUS 無明顯差異，為臨床子宮內(nèi)膜息肉的術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)防提供了一種有效方式。