韓 芳

安陽市燈塔醫(yī)院神內(nèi)一科，河南 安陽 455000

吞咽障礙是急性腦梗死的常見并發(fā)癥之一，患者會(huì)出現(xiàn)吞咽不良與進(jìn)食困難，極易誘發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良、脫水等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量［1］。急性腦梗死患者應(yīng)盡早采取有效康復(fù)訓(xùn)練措施，及時(shí)恢復(fù)吞咽功能，為機(jī)體全面康復(fù)提供有利條件［2］。咽部冰刺激訓(xùn)練主要通過刺激咽部敏感性，強(qiáng)化感覺輸入狀態(tài)，激活神經(jīng)元興奮性，重構(gòu)神經(jīng)功能，最終恢復(fù)腦卒中患者正常吞咽功能［3］。脈沖電刺激通過使用不同等級(jí)電極，促使患者咽部肌肉逐漸恢復(fù)正常，以增強(qiáng)吞咽功能肌肉協(xié)調(diào)性［4］?；诖耍狙芯恐荚谟^察咽部冰刺激訓(xùn)練聯(lián)合低頻脈沖電刺激治療急性腦梗死繼發(fā)吞咽障礙患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年2 月—2021 年2 月安陽市燈塔醫(yī)院收治的76例急性腦梗死繼發(fā)吞咽障礙患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為研究組與對(duì)照組，每組各38例。研究組：男22例，女16例；年齡42～80歲，平均年齡（60.25±10.14）歲；病程10～30 d，平均病程（20.13±6.54）d。對(duì)照組：男23 例，女15 例；年齡41～80 歲，平均年齡（60.21±10.08）歲；病程9～30 d，平均病程（20.11±6.42）d。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。（2）繼發(fā)吞咽功能障礙。（3）年齡40～80歲。（4）意識(shí)清楚，生命體征穩(wěn)定，可完成相關(guān)調(diào)查，簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他重要臟器嚴(yán)重功能障礙、其他腦血管疾病、惡性腫瘤。（2）精神異?；蛞庾R(shí)模糊。

1.3 方法

兩組患者均接受腦梗死后吞咽功能障礙常規(guī)治療。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上予以常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練，具體方法如下：常規(guī)唇舌肌訓(xùn)練，患者以舌做前伸后縮、左右搖擺及抬高運(yùn)動(dòng)，以壓舌板做抗阻訓(xùn)練。常規(guī)進(jìn)食訓(xùn)練，取患者半坐位或坐位，頸部前屈，以流食起始，逐漸增加固體量，從半流質(zhì)漸進(jìn)過渡至正常飲食。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合咽部冰刺激訓(xùn)練與低頻脈沖電刺激治療，具體方法如下。（1）咽部冰刺激訓(xùn)練。提前準(zhǔn)備生理鹽水，充分浸潤(rùn)無菌紗布，-20 ℃冷凍至棒狀，取患者坐位或健側(cè)臥位，頸部前屈，張口充分暴露會(huì)咽部，利用冰凍紗布輕觸患者軟腭、舌根及咽喉壁部位，每個(gè)部位刺激5～10 s，重復(fù)若干次，以不引起患者嘔吐為宜，全程約3～5 min。訓(xùn)練節(jié)點(diǎn)為餐前30 min、餐后30 min。刺激后，指導(dǎo)患者做空咽運(yùn)動(dòng)3 次。（2）低頻電刺激。取患者頭部中立位，使用低頻脈沖電刺激治療儀，雙通道，通道1 電極A 與B 水平排列，緊鄰舌骨，通道2電極C與D正中線排列，C電極置于甲狀腺上切跡上方，D 電極放于甲狀腺上切跡下方，脈沖0.15～0.8 ms，頻率1～10 Hz，強(qiáng)度以引發(fā)肌肉震顫為宜，刺激時(shí)長(zhǎng)20 min/次，1次/d，連續(xù)訓(xùn)練2周。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）治療效果。治療2 周后，利用洼田飲水試驗(yàn)（WTDWT）［6］評(píng)估療效，囑咐患者飲溫開水30 mL，吞咽功能分為1～5 級(jí)。患者1 次在5 s 內(nèi)順利咽下水，未有嗆咳、停頓判定為1 級(jí)；患者在2 次以上飲完，無嗆咳判定為2 級(jí)；患者1 次在5 s 內(nèi)飲完，伴有嗆咳判定為3 級(jí)；患者在2 次以上飲完，伴嗆咳判定為4 級(jí)；患者無法將水全部飲完，其出現(xiàn)多次嗆咳判定為5 級(jí)。等級(jí)越高，患者吞咽功能越差。（2）舌骨—喉復(fù)合體動(dòng)度。治療前及治療2周后，記錄患者舌骨—喉復(fù)合體動(dòng)度，即吞咽開始到位移的最大運(yùn)動(dòng)幅度，包括甲狀軟骨前移、甲狀軟骨上移、舌骨前移、舌骨上移。（3）吞咽功能。治療前及治療2周后，采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能量表（SSA）［7］評(píng)估吞咽功能，包含臨床檢查、吞咽5 mL 水3 次及吞咽60 mL 水3 次?？偡?8～46分，得分越低，患者吞咽功能越好。（4）生活質(zhì)量。治療前及治療2 周后，采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL）［8］評(píng)估生活質(zhì)量，包含11 個(gè)維度，44 個(gè)條目，每個(gè)條目均以Likert 5 分法計(jì)分對(duì)應(yīng)1～5 分，總分44～220 分，得分越高，患者生活質(zhì)量越好。（5）并發(fā)癥。治療2 周內(nèi)，記錄患者的吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、窒息等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果情況

治療2 周后，研究組WTDWT 結(jié)果顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果情況 例（%）

2.2 兩組患者治療前后舌骨—喉復(fù)合體動(dòng)度情況

治療2周后，兩組患者甲狀軟骨前移、甲狀軟骨上移、舌骨前移、舌骨上移距離均顯著長(zhǎng)于治療前，且研究組顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后舌骨—喉復(fù)合體動(dòng)度情況（±s）cm

表2 兩組患者治療前后舌骨—喉復(fù)合體動(dòng)度情況（±s）cm

組別研究組（n=38）治療前治療2周后t值P值對(duì)照組（n=38）治療前治療2周后t值P值甲狀軟骨前移甲狀軟骨上移舌骨前移舌骨上移10.61±2.39 19.84±4.21 17.242＜0.001 15.43±3.29 27.60±4.28 19.821＜0.001 7.83±1.47 17.40±3.86 22.136＜0.001 11.35±2.47 21.45±3.47 20.963＜0.001 t值組間治療后P值組間治療后10.42±2.41 17.25±3.57 14.081＜0.001 2.892 0.005 15.66±3.45 23.14±2.76 14.850＜0.001 5.399＜0.001 7.92±1.20 15.83±2.77 24.564＜0.001 2.037 0.045 10.94±3.31 19.38±2.61 17.577＜0.001 2.939 0.004

2.3 兩組患者治療前后SSA及SWAL-QOL評(píng)分情況

治療2 周后，兩組患者SSA 評(píng)分顯著均低于治療前，且研究組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者SWAL-QOL 評(píng)分顯著高于治療前，且研究組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后SSA及SWAL-QOL評(píng)分情況（±s）分

表3 兩組患者治療前后SSA及SWAL-QOL評(píng)分情況（±s）分

組別研究組（n=38）治療前治療2周后t值P值對(duì)照組（n=38）治療前治療2周后t值P值SSA SWAL-QOL 30.34±3.68 20.12±4.51 10.823＜0.001 108.24±13.25 126.62±14.35 5.801＜0.001 t值組間治療后P值組間治療后30.43±3.81 23.10±4.49 7.673 0.001 2.887 0.005 107.45±12.57 119.63±13.08 4.139＜0.001 2.219 0.030

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

治療2 周內(nèi)，研究組吸入性肺炎發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者營(yíng)養(yǎng)不良、窒息發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

3 討論

急性腦梗死是由多種原因引起的腦組織缺血缺氧壞死，存在較高致殘率、致死率，經(jīng)及時(shí)救治的幸存者仍會(huì)存在較為明顯的神經(jīng)缺損，臨床常見癥狀有吞咽障礙、偏癱等，影響患者回歸正常生活。其中，吞咽障礙較為常見，臨床調(diào)查［9］顯示，卒中后繼發(fā)吞咽障礙發(fā)生率高達(dá)50%，其發(fā)生機(jī)制與腦梗死發(fā)病時(shí)損害皮質(zhì)、皮質(zhì)下行投射纖維及延髓吞咽中樞等部位神經(jīng)細(xì)胞相關(guān)。需要注意的是吞咽困難不僅降低了患者的生活質(zhì)量，而且增加了患者營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎等相關(guān)不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有研究［10］認(rèn)為吞咽障礙是急性腦梗死患者病死的重要原因。

卒中后吞咽障礙需要堅(jiān)持長(zhǎng)期康復(fù)訓(xùn)練，以改善功能。臨床以吞咽功能訓(xùn)練較為常見，通過口唇、面部等的主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，改善患者咽部肌肉靈活性與協(xié)調(diào)能力［11］，其療效已被臨床實(shí)踐所證實(shí)。李夢(mèng)潔等［12］研究顯示，吞咽器官功能訓(xùn)練可促進(jìn)老年吞咽功能障礙患者早日康復(fù)。臨床實(shí)踐也發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死患者僅依靠常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練無法在短時(shí)間內(nèi)對(duì)其吞咽功能產(chǎn)生較大恢復(fù)作用，且受多種因素影響，多數(shù)患者在吞咽功能訓(xùn)練過程中依從性較差，最終無法獲得良好干預(yù)效果。因此，探尋多元康復(fù)治療方法具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，研究組治療2 周后WTDWT 結(jié)果、舌骨—喉復(fù)合體動(dòng)度、SSA 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，說明咽部冰刺激訓(xùn)練聯(lián)合低頻脈沖電刺激治療有助于患者獲得更好的吞咽功能康復(fù)效果。分析其原因在于：（1）低頻電刺激是一種通過電刺激肌肉收縮恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能的療法，在本研究中將電極置于舌骨旁及甲狀腺上切跡上下，以患者可耐受的強(qiáng)度直接刺激舌骨周圍肌群，并通過與舌骨—喉復(fù)合體傳遞電流，加強(qiáng)相關(guān)肌肉刺激收縮，恢復(fù)吞咽能力［13］。同時(shí)，直接或間接作用于咽部與腦部中，發(fā)揮著興奮或抑制雙向調(diào)節(jié)作用［14］。（2）咽部冰刺激是以低溫刺激增強(qiáng)敏感性的物理刺激法，訓(xùn)練過程中，以低溫刺激患者軟腭、舌根及咽喉壁等部位，強(qiáng)化患者吞咽反射功能，加速吞咽反射弧恢復(fù)及重建［15］。本研究結(jié)果顯示，研究組生活質(zhì)量較對(duì)照組有顯著改善，與楊曉晏等［16］研究結(jié)果相一致。分析其原因在于，咽部冰刺激訓(xùn)練聯(lián)合低頻脈沖電刺激治療在短期內(nèi)可見明顯功能改善，可盡快恢復(fù)患者正常飲食，使患者獲得良好的生活質(zhì)量。吞咽障礙患者由于相關(guān)肌群活動(dòng)能力下降，常發(fā)生誤吸，增加了吸入性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者生命安全造成威脅。盡早發(fā)覺并處理吞咽困難及誤吸現(xiàn)象，可有效預(yù)防吸入性肺炎發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，研究組吸入性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組，分析其原因在于，咽部冰刺激訓(xùn)練能夠提高神經(jīng)感覺纖維敏感性，低頻脈沖電刺激通過對(duì)患者體表咽部行電刺激，有效調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)血流量，并改善吞咽器官血液循環(huán)狀態(tài)，強(qiáng)化環(huán)咽肌與咽縮肌等部位的相互協(xié)調(diào)性與靈活性，有助于患者感覺功能恢復(fù)，促使吞咽反射功能增強(qiáng)［17-18］，降低吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，咽部冰刺激訓(xùn)練聯(lián)合低頻脈沖電刺激治療急性腦梗死繼發(fā)吞咽障礙患者，療效較好，有助于增強(qiáng)患者舌骨—喉復(fù)合體動(dòng)度，促進(jìn)其吞咽功能恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量，降低其吸入性肺炎發(fā)生率。