楊震宇

佳木斯市中心醫(yī)院二部?jī)?nèi)分泌科，黑龍江 佳木斯 154002

垂體腺瘤（PA）是來(lái)源于垂體及顱咽管上皮殘余細(xì)胞的良性病變，發(fā)生率約為顱內(nèi)腫瘤的10%～15%［1］。PA有功能性、無(wú)功能性腺瘤兩種類型，其中無(wú)功能性垂體腺瘤（NFPA）約占PA 總數(shù)的14%～54%［2］。NFPA 因無(wú)分泌激素的功能，早期基本無(wú)明顯癥狀，后期可出現(xiàn)頭痛、視覺(jué)功能障礙等壓迫癥狀和（或）尿崩癥、泌乳等激素分泌紊亂癥狀［3］。手術(shù)切除為當(dāng)前NFPA 的首選治療方式，而經(jīng)鼻蝶入路是NFPA 切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，可解除腫瘤壓迫，保護(hù)正常垂體功能與神經(jīng)功能，恢復(fù)代謝紊亂，但術(shù)中利用神經(jīng)內(nèi)鏡或者顯微鏡開(kāi)展尚未統(tǒng)一［4］。本研究旨在探討神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路切除NFPA的效果及對(duì)視覺(jué)功能的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月—2021 年6 月佳木斯市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的86 例NFPA 患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各43例。對(duì)照組：男23例，女20 例；年齡34～59 歲，平均年齡（43.39±4.26）歲；病程8～39 個(gè)月，平均病程（19.19±1.86）個(gè)月；腫瘤直徑0.24～5.98 cm，平均腫瘤直徑（3.23±0.30）cm；腫瘤部位為僅位于鞍內(nèi)25 例，侵襲海綿竇9 例，侵襲蝶竇9 例；Knosp 分 級(jí) 為0 級(jí)10 例，1 級(jí)8 例，2 級(jí)7 例，3 級(jí)9 例，4級(jí)9 例。觀察組：男24 例，女19 例；年齡34～61 歲，平均年齡（43.41±4.27）歲；病程8～38 個(gè)月，平均病程（19.21±1.87）個(gè)月；腫瘤直徑0.26～5.97 cm，平均腫瘤直徑（3.21±0.31）cm；腫瘤部位為僅位于鞍內(nèi)26 例，侵襲海綿竇8 例，侵襲蝶竇9 例；Knosp 分級(jí)為0 級(jí)10 例，1 級(jí)9 例，2 級(jí)7 例，3 級(jí)8 例，4 級(jí)9 例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)MRI檢查、病理學(xué)與內(nèi)分泌學(xué)確診，且診斷符合《中國(guó)垂體腺瘤外科治療專家共識(shí)》［5］標(biāo)準(zhǔn)。（2）患側(cè)術(shù)前經(jīng)視野檢查，有視野缺損。（3）術(shù)前蝶竇氣化良好。（4）無(wú)麻醉或手術(shù)禁忌證。（5）近期無(wú)急性腦血管疾病。（6）精神正常，可配合研究。（7）簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤突入顱中窩或者顱后窩。（2）腫瘤呈向鞍上、鞍側(cè)生長(zhǎng)，無(wú)法行經(jīng)鼻蝶入路術(shù)。（3）合并其他惡性腫瘤、造血系統(tǒng)疾病、免疫功能障礙、重要臟器功能障礙。（4）有鼻腔、鼻竇感染、鼻腔疾病或者蝶竇解剖異常。（5）術(shù)前有藥物治療、放射治療史。（6）合并顱腦外傷、顱腦占位性病變或有顱內(nèi)手術(shù)史。（7）因外傷、青光眼、黃斑病變、球后視神經(jīng)炎等其他原因所致的視野缺損。

1.2 方法

觀察組給予神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路切除術(shù)。取仰臥位，全麻，雙側(cè)鼻腔暴露消毒。將棉片浸入0.01%腎上腺素溶液中，取出后去除多余藥液，塞入鼻腔使鼻腔收縮，形成手術(shù)通道。經(jīng)鼻置入神經(jīng)內(nèi)鏡（德國(guó)卡爾史托斯，國(guó)械注進(jìn)20152061295，型號(hào)8403ZX），探查蝶竇開(kāi)口，切開(kāi)蝶竇前壁黏膜，以暴露蝶竇前下壁與骨性鼻中隔。咬骨鉗咬除前下壁骨質(zhì)，顯露鞍底。用磨鉆磨除鞍底骨質(zhì)，直至顯露鞍底硬膜。使用細(xì)針行鞍底硬腦膜穿刺，確認(rèn)無(wú)腦脊液及血液。按照十字形常規(guī)切開(kāi)硬腦膜，內(nèi)鏡直視下分塊切除腫瘤組織。采用明膠海綿填塞瘤腔，生物膠封閉鞍底。進(jìn)行蝶竇前壁黏膜復(fù)位，鼻腔采用膨脹海綿填塞，防止出血。術(shù)后3～5 d拔除。

對(duì)照組給予顯微鏡經(jīng)鼻蝶入路切除術(shù)。體位、麻醉、消毒同觀察組。擴(kuò)張手術(shù)通道，安放手術(shù)顯微鏡（德國(guó)卡爾蔡司醫(yī)療，國(guó)械注進(jìn)20162064391，型號(hào)S7/OPMI Sensera），將鼻窺器插至蝶竇前壁，將鼻中隔和黏膜推向?qū)?cè)，以擴(kuò)大手術(shù)視野。顯微鏡下找到蝶竇開(kāi)口，剝離蝶竇開(kāi)口部分黏膜，顯露骨性蝶竇開(kāi)口和前壁，咬除蝶竇前壁進(jìn)入蝶竇腔，后續(xù)操作同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者腫瘤切除率。術(shù)后48 h 行增強(qiáng)MRI檢查，若顯示無(wú)殘留腫瘤則為全切除，殘留腫瘤體積＜10%為次全切，殘留腫瘤體積＜20%為部分切除。（2）比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)。（3）比較兩組患者視野指標(biāo)。術(shù)前與術(shù)后7 d，采用全自動(dòng)視野計(jì)（重慶艾爾曦醫(yī)療，渝械注準(zhǔn)20172220174，型號(hào)IFA-960）評(píng)估患側(cè)眼球加權(quán)視野指數(shù)（VFI）、視野平均缺損（MD）、模式標(biāo)準(zhǔn)差（PSD）。（4）比較兩組患者腦脊液鼻漏、垂體功能損傷、嗅覺(jué)障礙等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腫瘤切除情況

觀察組腫瘤全切除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者腫瘤切除情況 例（%）

2.2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)情況

觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，觀察組術(shù)中失血量少于對(duì)照組，觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)情況（±s）

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)情況（±s）

組別觀察組（n=43）對(duì)照組（n=43）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）125.83±12.10 106.42±9.76 8.188＜0.05術(shù)中失血量（mL）52.17±5.16 77.46±7.58 18.086＜0.05住院時(shí)間（d）6.08±0.57 10.21±1.01 23.352＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后視野指標(biāo)情況

術(shù)后，兩組患者患側(cè)眼球VFI 增加，MD、PSD 減少，且觀察組患側(cè)眼球VFI 高于對(duì)照組，MD、PSD 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后視野指標(biāo)情況（±s）

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后視野指標(biāo)情況（±s）

a表示與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別觀察組（n=43）對(duì)照組（n=43）t值P值VFI（%）術(shù)前66.57±6.58 67.02±6.60 0.317 0.752術(shù)后90.94±9.02a 82.20±8.15a 4.715＜0.05 MD（dB）術(shù)前11.52±1.10 11.49±1.12 0.125 0.901術(shù)后3.02±0.30a 7.85±0.74a 39.665＜0.05 PSD（dB）術(shù)前9.53±0.94 9.49±0.93 0.198 0.843術(shù)后3.25±0.31a 5.49±0.52a 24.263＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

3 討論

NFPA 為常見(jiàn)的PA，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，初期癥狀隱匿，確診時(shí)，多已出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)，導(dǎo)致壓迫視神經(jīng)，引起頭暈、頭痛、視力下降等癥狀［6］。手術(shù)切除為當(dāng)前NFPA的首選治療方式，可徹底切除腫瘤，保護(hù)正常垂體功能，消除臨床癥狀［7］。經(jīng)鼻竇入路僅需打開(kāi)蝶竇、分離部分黏膜，因此，相較于傳統(tǒng)的經(jīng)顱切除術(shù)，其具有手術(shù)路徑短，避免損傷下丘腦、額葉、視神經(jīng)、嗅神經(jīng)的優(yōu)勢(shì)［8］。

本研究結(jié)果與屈浙等［9］的報(bào)道一致。這提示NFPA 治療中，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)方式的腫瘤切除效果、安全性均優(yōu)于顯微鏡，原因在于，顯微鏡下立體感良好，雙手操作，可節(jié)省手術(shù)時(shí)間。但“管狀”術(shù)野的深部照明欠佳，較難清晰顯示蝶鞍區(qū)解剖情況，易殘留腫瘤與損傷周圍正常組織，增加術(shù)中出血量與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［10］。而神經(jīng)內(nèi)鏡的圖像立體感雖然稍遜于顯微鏡，在切除腫瘤操作過(guò)程中，需一手持鏡，一手持器械，單手操作難度加大，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)［11］。但神經(jīng)內(nèi)鏡的多視覺(jué)與廣角觀察功能以及全景術(shù)野照明，可更清晰地顯示鞍區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，促進(jìn)徹底切除腫瘤組織，更有利于觀察蝶竇內(nèi)全貌，清晰辨認(rèn)視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇等解剖標(biāo)志，減少垂體功能損傷與副損傷，減少出血情況，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。由于垂體腫瘤解剖位置的特殊性，腫塊會(huì)壓迫垂體周圍組織，視覺(jué)神經(jīng)束被壓迫后，引起視覺(jué)功能障礙。本研究結(jié)果顯示，兩組患者患側(cè)眼球VFI 增加，MD、PSD 減少，且觀察組患側(cè)眼球VFI高于對(duì)照組，MD、PSD 低于對(duì)照組，與潘東等［12］的報(bào)道一致。這提示NFPA手術(shù)治療中，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路方式更利于促使患者缺損的視野恢復(fù)，優(yōu)于顯微鏡手術(shù)方式，原因在于，神經(jīng)內(nèi)鏡下可更充分地切除病灶，解除神經(jīng)壓迫，使術(shù)后視覺(jué)功能恢復(fù)更佳。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路切除NFPA 可明顯提高患者腫瘤全切除率，促進(jìn)其視覺(jué)功能恢復(fù)，降低其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究仍存在樣本量小、觀察期短等不足，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路切除術(shù)的臨床價(jià)值今后仍需多中心、大樣本、大數(shù)據(jù)加以驗(yàn)證。