尚平平，劉曉寧，陳 勇，毛珊珊，范軍朝

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，河南 開封 475000

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是臨床治療膝關(guān)節(jié)病變的重 要術(shù)式，是醫(yī)師使用人工生物材料替換患者病變骨和軟骨，從而達(dá)到改善其膝關(guān)節(jié)功能、接觸疼痛的目的［1］。TKA 治療效果確切，但在手術(shù)過程中，會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成一定損傷，且術(shù)后人工膝關(guān)節(jié)與骨骼之間的磨合會(huì)引起劇烈疼痛感，因此，實(shí)施有效的麻醉具有重要意義［2］。超聲定位下股神經(jīng)阻滯麻醉是醫(yī)師在超聲檢查的輔助下使用局麻藥物進(jìn)行麻醉，可有效提升操作的精確性，但局部麻醉可能出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不佳的情況。浸潤麻醉指直至于患者手術(shù)部位、皮下等注入局麻藥物，使感覺神經(jīng)末梢或神經(jīng)干失去感覺和傳導(dǎo)刺激的作用，最終達(dá)到麻醉效果［3-4］。本研究選取112例將接受TKA治療的患者，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年2 月—2021 年4 月河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院入院接受TKA 治療的112 例患者作為研究對(duì)象，分析患者病例資料后根據(jù)麻醉用藥方案的不同將患者分為對(duì)照組（n=56）和觀察組（n=56）。對(duì)照組56例患者中男性31例，女性25 例；年齡53～78 歲，平均年齡（65.50±12.50）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)38 例，Ⅱ級(jí)18 例。觀察組56 例患者中男性30 例，女性26 例，年齡52～77歲，平均年齡（64.50±12.50）歲；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)39 例，Ⅱ級(jí)17例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床確診膝關(guān)節(jié)疾病，經(jīng)主治醫(yī)師確認(rèn)需接受TKA 治療。（2）符合手術(shù)指征。（3）已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臟器功能異常。（2）存在手術(shù)禁忌證。（3）不遵醫(yī)囑。（4）存在過敏體質(zhì)。（5）存在影響本次研究的其他疾病。

1.2 方法

對(duì)照組患者接受超聲定位下股神經(jīng)阻滯麻醉，即由醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者取仰臥位并建立靜脈通路，利用儀器實(shí)施檢測其生命體征，使用彩色超聲引導(dǎo)系統(tǒng)及高頻探頭對(duì)股靜脈、股動(dòng)脈進(jìn)行掃描以獲取超聲圖像，采用股神經(jīng)阻滯針配合平面內(nèi)進(jìn)針法行穿刺操作，超聲引導(dǎo)下確認(rèn)針尖到達(dá)患者股神經(jīng)處，確認(rèn)穿刺成功后注入濃度為0.2%的20 mL 羅哌卡因（生產(chǎn)公司：Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd，國藥準(zhǔn)字：H20140763，規(guī)格：10 mL∶100 mg），注入完畢20 min后對(duì)其阻滯平面進(jìn)行檢查，待確認(rèn)股神經(jīng)阻滯起效后后行麻醉誘導(dǎo)和全憑靜脈麻醉，由手術(shù)醫(yī)師實(shí)施TKA手術(shù)。

在對(duì)照組麻醉方案的基礎(chǔ)上，觀察組患者加用浸潤麻醉，即將注入濃度為0.2%的30 mL 劑量的羅哌卡因、40 mg 劑量的帕瑞昔布鈉（生產(chǎn)公司：杭州澳亞生物技術(shù)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20203302，規(guī)格：40 mg）、5 mg劑量的鹽酸嗎啡注射液（生產(chǎn)公司：東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H21021995，規(guī)格：0.5 mL∶5 mg）、0.3 mg 劑量的鹽酸腎上腺素注射液（生產(chǎn)公司：遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H41021054，規(guī)格：1 mL∶1 mg）混合后加入150 mL 劑量的生理鹽水進(jìn)行稀釋，于患者手術(shù)切口附近部位皮下注射，超聲定位下股神經(jīng)阻滯麻醉操作及TKA手術(shù)治療與對(duì)照組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者在各時(shí)間點(diǎn)的疼痛程度，即在患者接受麻醉前、術(shù)后即刻、術(shù)后6 h 對(duì)其使用視覺模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行疼痛感評(píng)價(jià)，總分為10分，分值與疼痛程度呈正比。（2）比較兩組患者在術(shù)后蘇醒質(zhì)量情況，即統(tǒng)計(jì)患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間以及監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間。（3）比較兩組患者麻醉前后氧化應(yīng)激狀態(tài)，即在接受麻醉前、接受麻醉12 h 后由醫(yī)護(hù)人員采集患者外周靜脈血，離心后分離血清，使用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀（生產(chǎn)公司：西門子，型號(hào)：IMMULITE 1000）對(duì)進(jìn)行丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）等指標(biāo)的測定。（4）比較兩組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS評(píng)分情況

接受麻醉前，兩組患者疼痛感差異不大，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在術(shù)后即刻、術(shù)后6 h，兩組患者疼痛均減輕，且觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者VAS評(píng)分情況（±s）分

表1 兩組患者VAS評(píng)分情況（±s）分

組別對(duì)照組（n=56）觀察組（n=56）t值P值麻醉前4.28±0.75 4.31±0.79 0.206 0.837術(shù)后即刻1.62±0.61 1.17±0.38 4.686＜0.05術(shù)后6 h 3.19±0.54 2.61±0.39 6.516＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量情況

與對(duì)照組比較，觀察組蘇醒質(zhì)量更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量情況（±s）分

表2 兩組患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量情況（±s）分

組別對(duì)照組（n=56）觀察組（n=56）t值P值自主呼吸恢復(fù)時(shí)間13.31±2.08 5.42±1.42 23.444＜0.05蘇醒時(shí)間20.93±3.26 12.88±2.07 15.600＜0.05監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間22.49±4.37 11.72±2.86 15.432＜0.05

2.3 兩組患者治療前后氧化應(yīng)激狀態(tài)情況

接受麻醉前，兩組患者氧化應(yīng)激狀態(tài)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；接受麻醉12 h 后，兩組患者氧化應(yīng)激狀態(tài)均得到改善，且與對(duì)照組比較，觀察組MDA 水平更低，SOD 水平更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后氧化應(yīng)激狀態(tài)情況（±s）

表3 兩組患者治療前后氧化應(yīng)激狀態(tài)情況（±s）

組別對(duì)照組（n=56）觀察組（n=56）t值P值SOD（U/mL）麻醉前11.12±2.56 11.36±2.49 0.604 0.548麻醉12 h后17.49±3.16 23.51±3.28 4.205＜0.05 MDA（μmol/L）麻醉前24.11±4.01 24.03±3.87 0.092 0.927麻醉12 h后19.49±2.32 14.30±1.56 6.554＜0.05

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

與對(duì)照組比較，觀察組出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 例（%）

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人體結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜的負(fù)重關(guān)節(jié)，隨著年齡的增長，人體各項(xiàng)生理機(jī)能開始出現(xiàn)不同程度的退化，中老年群體容易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)退行性病變，且患者膝關(guān)節(jié)會(huì)隨著病情進(jìn)展而出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷，TKA 作為臨床治療重要外科術(shù)式，可通過置換病變骨和軟骨達(dá)到改善膝關(guān)節(jié)功能的目的［5-6］。陸英等［7］學(xué)者研究認(rèn)為，TKA 效果確切，但患者一般年齡較大，身體機(jī)能處于衰退期，手術(shù)存在創(chuàng)傷性大、患者術(shù)后恢復(fù)慢等問題，因此，提升麻醉效果及安全性具有重要意義。股神經(jīng)阻滯麻醉是臨床常用麻醉方法，指直接于人體外周神經(jīng)干周圍注射麻醉藥物，從而阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，最終達(dá)到麻醉該神經(jīng)支配區(qū)域的目的，即從起始部位阻滯神經(jīng)，同時(shí)，醫(yī)師可借助超聲的輔助對(duì)穿刺部位進(jìn)行準(zhǔn)確定位，并引導(dǎo)穿刺操作，大大提升了穿刺成功率，有利于降低患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)［8-9］。陳建華等［10］學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，超聲定位下股神經(jīng)阻滯具有一定的效果，但由于膝關(guān)節(jié)周圍存在豐富的神經(jīng)叢，醫(yī)師對(duì)患者行手術(shù)切口一般位于外側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū)域，因此麻醉效果并不理想。浸潤麻醉則可有效解決上述問題，醫(yī)師于組織內(nèi)注入麻醉藥物，可使得麻醉效果直接作用于神經(jīng)末梢，消除該部位神經(jīng)傳導(dǎo)痛覺能力，從而大大提升了麻醉效果［11-12］。

根據(jù)本研究結(jié)果顯示，在接受不同方案麻醉后，與對(duì)照組相比，觀察組VAS 評(píng)分更低，術(shù)后蘇醒質(zhì)量及SOD、MDA等指標(biāo)水平的改善效果明顯更高，出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率明顯更低。通過分析可知，醫(yī)師在超聲定位輔助下對(duì)患者實(shí)施股神經(jīng)阻滯麻醉，可有效降低穿刺失誤造成的麻醉藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，保證麻醉藥物能夠發(fā)揮作用，而浸潤麻醉則能夠針對(duì)手術(shù)區(qū)域的神經(jīng)起到阻滯作用，且殘余的藥物可持續(xù)性發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，兩種方式聯(lián)用可大大提升麻醉效果，患者術(shù)后疼痛程度隨之降低，SOD、MDA 等氧化應(yīng)激指標(biāo)也得到相應(yīng)改善，同時(shí)，麻醉效果的提升可有效減少患者在手術(shù)過程總使用麻醉藥物的劑量，從而提升患者在手術(shù)結(jié)束后的蘇醒質(zhì)量，減少不良反應(yīng)，具有較高的安全性。

綜上所述，對(duì)接受TKA 手術(shù)治療的患者實(shí)施超聲定位下股神經(jīng)阻滯麻醉結(jié)合浸潤麻醉可獲得較好的鎮(zhèn)痛效果，可提升患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量，改善氧化應(yīng)激狀態(tài)，減少不良反應(yīng)。