李偉燎

南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山市婦幼保健院小兒外科，廣東 佛山 528000

腸套疊是指某段腸管及其相應(yīng)的腸系膜套入鄰近腸腔引起的腸梗阻。急性腸套疊是嬰幼兒期多發(fā)病及常見病，發(fā)病率約2.3‰，嚴(yán)重時可危及生命［1］。腸套疊好發(fā)于5～7個月大的小兒，約60%～75%在1 歲以內(nèi)發(fā)病，約80%～90%在2 歲以內(nèi)發(fā)?。?］。典型臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛、嘔吐、血便及腹部包塊，亦可以單一癥狀出現(xiàn)。本研究通過對132 例原發(fā)性腸套疊患兒病例進行回顧性分析并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，重點分析手法復(fù)位配合空氣灌腸治療小兒急性腸套疊的療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年1 月—2017 年12 月間南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山婦幼保健院小兒普外科收治且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的132例腸套疊患兒的臨床診治資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病年齡3 個月～14 歲，臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧或腹痛、嘔吐、血便及腹部包塊，采用腸管超聲+空氣灌腸造影雙重檢查確診腸套疊。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)檢查高度懷疑存在器質(zhì)性病變。（2）手術(shù)復(fù)位時發(fā)現(xiàn)腸管器質(zhì)性病變。132 例患兒中男性93 例，女性39 例。以20 例手法復(fù)位配合空氣灌腸組的患兒納為治療組，112 例僅做空氣灌腸的患兒納為對照組。治療組男16 例，女44 例；平均年齡（1.74±1.38）歲。對照組男77 例，女35 例，平均年齡（1.65±1.24）歲。兩組患兒一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 空氣灌腸適應(yīng)證及禁忌證［3］

空氣灌腸復(fù)位適應(yīng)證：（1）發(fā)病48 h以內(nèi)。（2）全身情況較好。（3）無嚴(yán)重腸梗阻、腹膜炎及腸壞死征象。

空氣灌腸復(fù)位禁忌證：（1）發(fā)病超過48 h。（2）全身情況較重，如重度脫水、休克等。（3）有明顯腸梗阻、腹膜炎及腸壞死征象。（4）3 個月以下嬰兒腸套疊。（5）小腸套疊。

1.3 方法

患兒在空氣灌腸過程中采取手法復(fù)位共20例，納入治療組；空氣灌腸過程中無采取手法復(fù)位共112 例，納入對照組。

對照組：（1）灌腸準(zhǔn)備，刺激排便盡量排空直腸。胸腹透視下觀察患兒小腸擴張情況及膈下游離氣體等除外明顯腸穿孔征象。（2）患兒取截石位，予22F Foley’s 的一端涂抹潤滑劑，插入肛門并于氣囊注入20～30 mL 氣體牽拉固定，改仰臥位。另一端連接電腦空氣灌腸機，調(diào)節(jié)脈沖模式。（3）X 線透視下經(jīng)灌腸機緩慢增加壓力，壓力控制在6～14 kpa。治療組患兒在空氣灌腸基礎(chǔ)上在復(fù)位相持階段給予排氣并手法整復(fù)。整復(fù)手法：（1）套疊頭位于上腹部時，深部滑行觸診觸及套疊頭末端，盡量用手指指尖包繞套疊頭末端與后腹壁形成對套疊頭包繞，順著套頭退縮方向用適中的力量進行推擠。復(fù)位一段后繼續(xù)給予空氣灌腸使套疊腸管緩慢復(fù)位。（2）當(dāng)套疊頭位于橫結(jié)腸肝曲后，深部滑行觸診觸及套疊頭末端，盡量用手指指尖包繞套疊頭末端與左手于后腰部向前成雙合診，并聯(lián)合側(cè)腹壁形成對套疊頭包繞，順著套頭退縮方向用適中的力量進行推擠。復(fù)位一段后繼續(xù)給予空氣灌腸使套疊腸管緩慢復(fù)位。兩組患兒復(fù)位成功者予休息并禁食10 h。若48 h內(nèi)患兒出現(xiàn)腸套疊復(fù)發(fā)情形，給予再次空氣灌腸。兩組患兒復(fù)位不成功者，予手術(shù)復(fù)位。根據(jù)入院后空氣灌腸復(fù)位的情況，分析比較兩組患兒空氣灌腸復(fù)位壓力、復(fù)位成功率以及復(fù)位后短期（48 h）復(fù)發(fā)率。

1.4 套疊深度及套疊時長評價方法

根據(jù)套疊頭位置分段：1 段回盲部至升結(jié)腸；2 段肝曲；3段橫結(jié)腸；4段脾曲至肛門。根據(jù)套疊發(fā)病時間長度分段：1 段12 h 內(nèi)；2 段12～24 h；3 段24～36 h；4 段36～48 h。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。等級資料組間比較采用秩和檢驗。計量資料呈符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用校正χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒套疊深度及套疊時長情況

經(jīng)檢驗，兩組患兒套疊深度及套疊時長比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒套疊深度及套疊時長情況 例

2.2 兩組患兒復(fù)位壓力、復(fù)位成功及短期復(fù)發(fā)情況

兩組患兒復(fù)位壓力服從正態(tài)分布，進行t檢驗顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對兩組患兒復(fù)位成功率及短期復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患兒復(fù)位壓力、復(fù)位成功及短期復(fù)發(fā)情況

3 討論

腸套疊是小兒外科常見病、多發(fā)病之一。嬰幼兒急性腸套疊病因主要分為繼發(fā)性和原發(fā)性兩種。繼發(fā)性腸套疊主要是由于腸管器質(zhì)性病變誘發(fā)導(dǎo)致，如Meckel’s憩室，腸重復(fù)畸形、腸息肉、腸壁囊腫等，均需手術(shù)治愈［4］。原發(fā)性腸套疊指無明顯腸管異常導(dǎo)致的腸套疊，一般認(rèn)為與以下因素相關(guān)：（1）回盲部解剖因素，如回盲部游離度大、回盲瓣系帶、回盲口開口異常、回盲角異常、回盲部系帶等［5-6］。（2）飲食因素，如飲食不節(jié)、添加輔食等［5］。（3）感染因素，如腺病毒感染，輪狀病毒感染等［7］。（4）腸管痙攣及自主神經(jīng)失調(diào)［8］。（5）疫苗注射，多個國家在應(yīng)用輪狀病毒疫苗預(yù)防輪狀病毒腸炎的過程中發(fā)現(xiàn)其可能對增加腸套疊發(fā)生［2，9］，但也有文獻(xiàn)［10］表明輪狀病毒疫苗可降低腸套疊發(fā)病率，因此需進一步研究確定是否有關(guān)聯(lián)?？傊?，目前腸套疊發(fā)生確切的病因仍未能確定，所以尚無明確的方法可預(yù)防腸套疊發(fā)生。因此，早期診斷及治療仍然是腸套疊處理的主要手段。

腸套疊典型臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛、嘔吐、血便及腹部包塊，亦可以單一癥狀出現(xiàn)。對于可疑腸套疊患兒可進行相應(yīng)輔助檢查，包括腸管超聲、腹部平片、氣體或鋇劑灌腸造影、腹部CT 檢查等。Carroll AG 等認(rèn)為超聲檢查是小兒腸套疊最佳的診斷方式［11］。為提高診斷準(zhǔn)確率，本組病例均采用腸管超聲+空氣灌腸造影雙重檢查。

腸套疊治療手段有手術(shù)治療和非手術(shù)治療，非手術(shù)治療包括有超聲下水壓灌腸復(fù)位、X 光下鋇劑灌腸、空氣灌腸復(fù)位等，其中空氣灌腸復(fù)位方法應(yīng)用廣泛［12］?？諝夤嗄c是通過增加結(jié)腸內(nèi)氣壓來整復(fù)腸套疊。在空氣灌腸過程中，空氣壓力在相持階段不斷升高，直至成功復(fù)位。有實驗通過［8］證實：套入部平均耐壓160～180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），鞘部平均耐壓20～50 mmHg，顯然如果壓力作用在鞘部，腸穿孔的概率將大大增加。由此推斷，復(fù)位壓力越高，穿孔的概率將會進行性增高。因此，空氣灌腸復(fù)位時壓力越小越安全。

本組病例中應(yīng)用手法復(fù)位配合空氣灌腸方法，在空氣灌腸相持階段，利用手法復(fù)位進行輔助復(fù)位使治療組平均復(fù)位壓力明顯低于對照組。手法復(fù)位時利用腹壁及雙合診包繞套疊頭，順著套頭退縮方向進行推擠。在推擠的過程中不增加鞘部由腸腔內(nèi)往外的壓力，加之鞘部周圍有腹壁等包繞，對鞘部有保護作用。由此推斷空氣灌腸加手法復(fù)位輔助可降低腸管穿孔風(fēng)險。

采取手法復(fù)位難點在于尋找及控制套疊頭。部分患兒套疊頭在肝臟下方及髂窩，不容易觸及，可以應(yīng)用空氣灌腸協(xié)助套疊頭定位。在肝臟下方及髂窩時可應(yīng)用雙合診將套疊頭向前頂另一手協(xié)助復(fù)位。需要注意的是套疊頭在肝臟下方時，套疊頭與肝臟下緣容易混淆，需要在肋緣下觸及肝臟下緣后繞過肝臟下緣，在其后方尋找套疊頭。低齡患兒普遍回盲部活動度較大，套疊頭可游離到中腹部，甚至部分可到中腹部偏左的部位。對于該類患兒可在空氣灌腸定位套疊頭，先采取全腹滑行觸診，再將套疊頭往側(cè)腹壁推擠并形成包繞后行手法復(fù)位?；純嚎摁[劇烈時控制套疊頭變得困難，需要結(jié)合患兒呼吸。在患兒呼氣或哭鬧間歇時快速尋找套疊頭并控制，吸氣或哭鬧持續(xù)時不松手，等待下一次呼氣或哭鬧間歇再行手法復(fù)位。

腸套疊空氣灌腸復(fù)位作為非手術(shù)治療的重要手段之一，其復(fù)位成功率約69.6%～82.7%［13］。雖然腸套疊非手術(shù)治療復(fù)位成功率高，但復(fù)位成功后可出現(xiàn)復(fù)發(fā)，短期內(nèi)（48 h）復(fù)發(fā)率約2.7%～5.4%［14］。手術(shù)治療亦不能完全避免腸套疊復(fù)發(fā)。腸套疊非手術(shù)復(fù)位雖然創(chuàng)傷較小，但是短期復(fù)發(fā)除增加患兒痛苦外還存在加重腸管損傷風(fēng)險，加之短期復(fù)發(fā)直接影響到住院時間長度以及住院費用。因此，臨床上較關(guān)注腸套疊復(fù)位成功后短期復(fù)發(fā)的發(fā)生。兩組患兒復(fù)位成功率及短期復(fù)發(fā)率進行卡方檢驗顯示無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，提示兩組復(fù)位方法在復(fù)位成功率及短期復(fù)發(fā)率上無顯著差異。

腸套疊治療中雖然非手術(shù)治療成功率較高，但不容忽視其適應(yīng)證及禁忌證。若患兒在灌腸過程中出現(xiàn)精神反應(yīng)及全身情況差、休克等非手術(shù)治療禁忌證情況，需要適時停止空氣灌腸，不要強求非手術(shù)復(fù)位。對于繼發(fā)性腸套疊患兒就算非手術(shù)復(fù)位成功，患兒仍需要接受手術(shù)治療，所以選擇手術(shù)探查也是可以考慮的。

本研究應(yīng)用手法復(fù)位配合空氣灌腸治療小兒急性腸套疊較單純空氣灌腸整復(fù)在復(fù)位成功率以及短期復(fù)發(fā)率均無明顯差異，但明顯降低復(fù)位的平均壓力，進而降低空氣灌腸過程中并發(fā)腸穿孔的風(fēng)險。手法復(fù)位配合空氣灌腸對治療小兒急性腸套疊有一定價值，但由于本組樣本量較小，療效及安全性仍需要進一步驗證。