朱榮飛，朱玉博，王雪治，羅 茜，徐艷紅

四川大學(xué)華西醫(yī)院雅安醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，四川 雅安625000

鼓膜穿孔是臨床常見疾病，患者因外傷等各種因素導(dǎo)致鼓膜破損，出現(xiàn)孔洞，引起患者聽力受損，但臨床更多時(shí)候針對(duì)小穿孔患者常采取保守治療，大穿孔患者根據(jù)患者病情給予針對(duì)性干預(yù)，鼓膜大穿孔患者若不及時(shí)采取有效的治療手段，則會(huì)引起神經(jīng)性耳聾、傳導(dǎo)性耳聾等發(fā)生率［1-2］。鼓膜修補(bǔ)術(shù)是使用組織移植技術(shù)修復(fù)穿孔部位的外科手段之一，在臨床應(yīng)用廣泛且技術(shù)已發(fā)展較為嫻熟，手術(shù)通過組織移植技術(shù)修復(fù)鼓膜穿孔，能夠恢復(fù)中耳完整性，提升傳音功能，避免外來病毒、細(xì)菌入侵，幫助患者恢復(fù)聽力［3］。此前，鼓膜修補(bǔ)術(shù)是在顯微鏡下操作，修補(bǔ)效果有時(shí)無法得到確切保障，手術(shù)過程中還可能引起其他損傷，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程延長。隨著耳內(nèi)鏡及其相關(guān)器械的不斷拓展、完善，既往作為檢查器械的耳內(nèi)鏡在耳外科領(lǐng)域也逐漸顯露重要地位，在中耳病灶剖析、清理及各種類型鼓室修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用明顯［4］。既往相關(guān)文獻(xiàn)多是有關(guān)耳內(nèi)鏡下軟骨修補(bǔ)技術(shù)在鼓膜穿孔患者中的應(yīng)用分析，有研究通過對(duì)比耳內(nèi)鏡與顯微鏡下兩種修補(bǔ)術(shù)對(duì)中耳炎患者麻醉管理與術(shù)后恢復(fù)的影響；也有研究指出耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)在耳漏患者中的應(yīng)用［5-6］，而有關(guān)探尋耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)在外傷性鼓膜大穿孔患者中應(yīng)用的文獻(xiàn)較少。本研究就耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)在外傷性鼓膜大穿孔患者中的應(yīng)用進(jìn)行觀察、分析，旨在觀察耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療外傷性鼓膜穿孔患者效果及對(duì)氣骨導(dǎo)差的影響，以期指導(dǎo)臨床相關(guān)疾病治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月～2021年2月本院收治的40例外傷性鼓膜大穿孔患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為鼓膜緊張部邊緣性或中央性穿孔，且外耳道無畸形、狹窄；聲導(dǎo)抗檢查示咽鼓管功能未受損；穿孔直徑均>5 mm；首次外傷性穿孔；高分辨CT檢查示中耳聽骨鏈等完整；患者受傷至入院治療時(shí)間均≤3 d；保守治療失敗患者；患者及家屬均自愿簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前伴其他耳部疾??；因其他原因?qū)е碌墓哪ご┛谆蚵犃ο陆?；合并凝血功能異常、不可控制的血糖水平等可能影響術(shù)后切口愈合的疾??；正在服用抗精神病類藥物或合并心理疾患導(dǎo)致依從性低下的患者。本研究最終納入40例外傷性鼓膜大穿孔患者，其中男18例，女22例，年齡23～45（34.21±2.15）歲；左耳21例，右耳19例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均進(jìn)行常規(guī)治療，包括：建立健康的生活作息與運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，運(yùn)動(dòng)鍛煉，控制血壓、血糖、膽固醇、認(rèn)知訓(xùn)練、心理干預(yù)等。全麻成功后，常規(guī)消毒鋪巾，做切口（位置：耳廓上方顳區(qū)，長度：2 cm），逐層切開，直達(dá)顳肌筋膜，切取合適顳肌筋膜，晾干備用，縫合切口。外耳道置入耳內(nèi)鏡（德國STORZ 2.7 mm耳內(nèi)鏡），檢查耳道及鼓室情況，查看有無需去除的鼓室病變，若存在，應(yīng)去除。耳鏡下用顯微小鉤針修整鼓膜穿孔邊緣，做新鮮創(chuàng)面，做外耳道皮瓣，內(nèi)襯法修補(bǔ)鼓膜，用明膠海綿鼓室及外耳道填塞固定，外耳道口填塞棉球（圖1）。

圖1 外傷性鼓膜大穿孔患者內(nèi)鏡所示及耳內(nèi)鏡鼓膜修補(bǔ)術(shù)修補(bǔ)前（左側(cè)）與修補(bǔ)后（右側(cè)）Fig.1 Endoscopy of patients with traumatic large perforation of the tympanic membrane,as well as before(left)and after(right)ear endoscopic repair of the tympanic membrane.

1.2.2 術(shù)后隨訪 患者術(shù)后1、2、3月（純音氣導(dǎo)骨導(dǎo)測(cè)試）來院復(fù)查。所有患者均有效完成術(shù)后隨訪。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 治療效果 參照文獻(xiàn)［7］中治療效果的評(píng)估方法，術(shù)后1月，臨床癥狀（耳鳴、耳悶等）消失，純音測(cè)聽言語頻率聽力氣導(dǎo)提高≥20 dB，鼓膜穿孔愈合良好為顯效；術(shù)后1月，癥狀明顯減輕，聽力氣導(dǎo)提高10～20 dB為有效；鼓膜修補(bǔ)失敗，癥狀及檢測(cè)無改善為無效。其中聽力提高情況根據(jù)術(shù)前及術(shù)后半年門診回訪時(shí)檢測(cè)患者氣導(dǎo)均值的差值來評(píng)估。

1.3.2 聽力恢復(fù)情況 分別于術(shù)前、術(shù)后1月、術(shù)后3月記錄患者氣導(dǎo)聽閾、氣骨導(dǎo)差。

1.3.3 疼痛程度 分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、出院時(shí)，采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）［8］評(píng)估患者疼痛程度：長10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，從左至右，患者根據(jù)疼痛程度移動(dòng)標(biāo)尺，0代表無痛，數(shù)值越大提示疼痛越嚴(yán)重，10代表劇烈疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，多組間單個(gè)指標(biāo)比較采用單因素方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

40例外傷性鼓膜大穿孔患者經(jīng)耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療后，顯效28例（70.00%），有效10例（25.00%），無效2例（5.00%），治療總有效率95.00%（38/40）。

2.2 不同時(shí)段聽力恢復(fù)情況對(duì)比

40例患者經(jīng)耳內(nèi)鏡鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療后，與術(shù)前相比，術(shù)后1月及3月氣導(dǎo)聽閾、氣骨導(dǎo)差均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001，表1）。

表1 不同時(shí)段聽力恢復(fù)情況對(duì)比Tab.1 Comparison of hearing recovery of patients(n=40,Mean±SD)

2.3 不同時(shí)間段疼痛程度VAS評(píng)分對(duì)比

40例患者經(jīng)耳內(nèi)鏡鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療后，與術(shù)前相比，術(shù)后1 d、出院時(shí)患者VAS評(píng)分均下降，術(shù)前、術(shù)后1 d及住院時(shí)3個(gè)時(shí)間段患者VAS評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（7.85±1.25vs6.25±1.41vs4.25±0.85，F(xiàn)=91.362，P<0.001）；術(shù)前與術(shù)后1 d患者VAS評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與術(shù)前相比，出院時(shí)患者VAS評(píng)分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

鼓膜修補(bǔ)術(shù)是治療鼓膜穿孔的主要手段，其中顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)僅能夠觀察物鏡軸線正前方的結(jié)構(gòu)，對(duì)耳道要求較高，一般情況下，顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)都需要在耳道、耳后做輔助切口，針對(duì)耳道前壁凸起患者，還需磨除部分耳道壁骨質(zhì)方可確保手術(shù)順利進(jìn)行，此外顯微鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)中還需反復(fù)的調(diào)焦、變換角度來獲取最佳手術(shù)視野，對(duì)機(jī)體影響較大［9-10］。外傷性鼓膜大穿孔患者主要表現(xiàn)為聽力下降，而聽力下降則會(huì)直接影響患者生活質(zhì)量與心理健康，故選取針對(duì)性的、有效的手術(shù)方案對(duì)確保手術(shù)效果，提高患者整體效益十分有必要［11-12］。

本研究結(jié)果顯示，40例外傷性鼓膜大穿孔患者經(jīng)耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療后，治療總有效率較高，隨著術(shù)后時(shí)間的延長，患者氣導(dǎo)聽閾、氣骨導(dǎo)差逐漸下降，與術(shù)前相比，術(shù)后1 d、出院時(shí)患者VAS評(píng)分逐漸下降，且出院時(shí)患者VAS評(píng)分最低，表明創(chuàng)傷性鼓膜大穿孔患者采取內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)，利于緩解疼痛程度，幫助術(shù)后聽力恢復(fù)。分析原因?yàn)椋憾鷥?nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)中內(nèi)鏡不受耳道角度限制，可多角度獲取理想視角，可以無限度的觀察咽鼓管鼓室口、后鼓室等隱匿部位，幫助手術(shù)者獲得全面、精確的病灶信息、確保手術(shù)操作，利于減少手術(shù)耗時(shí)，減少手術(shù)創(chuàng)傷，緩解術(shù)后疼痛程度［13-14］；耳內(nèi)鏡鏡桿細(xì)長，便于通過生理性狹窄，減輕創(chuàng)傷，減少出血量［15］；可通過光學(xué)鏡片、明亮光源，提供光學(xué)放大功能，確保手術(shù)視野清晰，獲取分辨率高且清晰圖像［16］；耳內(nèi)鏡可貼近鼓膜表面，增加操作精準(zhǔn)度［17］；耳內(nèi)鏡有長度與直徑不同的鏡桿，利于直達(dá)病灶，且探查范圍廣泛，視覺效果范圍大，利于縮短視野、術(shù)腔外側(cè)組織的暴露時(shí)間，幫助手術(shù)者獲取全方位的病灶信息，利于穿孔修補(bǔ)，幫助術(shù)后聽力恢復(fù)，提高治療效果［18-19］。吳照紅［20］通過對(duì)比耳內(nèi)窺鏡與耳科顯微鏡下應(yīng)用耳屏軟骨-軟骨膜行鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療鼓膜穿孔的效果，結(jié)果顯示，耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨-軟骨膜修補(bǔ)鼓膜穿孔可幫助患者獲得與傳統(tǒng)術(shù)式治療的相同效果，且手術(shù)時(shí)間更短，創(chuàng)傷更小，更利于患者術(shù)后恢復(fù)，與本研究結(jié)論有類似之處；與其不同的是，本研究結(jié)果還顯示，耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)更利于患者術(shù)后聽力功能的恢復(fù)，患者術(shù)后疼痛程度輕。綜合上述原因，推薦將內(nèi)鏡下鼓膜穿孔修補(bǔ)術(shù)在臨床開展。但需要注意的是，耳內(nèi)鏡下鼓膜穿孔修補(bǔ)術(shù)并不適用于所有耳外科手術(shù)，耳道內(nèi)切口需無限接近于外耳道口，術(shù)中需過量磨除耳道骨壁，導(dǎo)致術(shù)后重建難度大，易增加術(shù)后術(shù)腔引流不暢、耳道內(nèi)內(nèi)陷風(fēng)險(xiǎn)，耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)臨床開展時(shí)要求醫(yī)師具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)曲線長，故臨床應(yīng)綜合評(píng)估個(gè)體具體情況選取最佳的手術(shù)治療手段。相信在不久未來伴隨技術(shù)的嫻熟與設(shè)備完善，耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)將更加完善，利于提高相關(guān)患者整體獲益水平。

綜上所述，外傷性鼓膜大穿孔患者采取耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)效果顯著，可縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間、減少出血量，利于術(shù)后聽力恢復(fù)，緩解疼痛程度，利于臨床大力推廣。但本研究因時(shí)間限制，研究樣本小，研究結(jié)論存在偏倚性，未來可開展大樣本的深入研究，已期指導(dǎo)臨床相關(guān)疾病治療。