肖 偉，陳澤莉，萬 山，謝 滔

四川大學(xué)華西醫(yī)院資陽醫(yī)院/資陽市第一人民醫(yī)院1腫瘤科，2影像科，四川 資陽641300

臨床上乳腺病變多見于乳腺腫瘤與增生，乳腺腫瘤分為良性與惡性，兩者預(yù)后水平存在較大差異，其中惡性病變是乳腺癌的表現(xiàn)形式之一［1］。BI-RADS分級標(biāo)準(zhǔn)是臨床評估乳腺病變的重要參考標(biāo)準(zhǔn)［2］。BI-RADS 4類及以上病變可以進行手術(shù)或者穿刺活檢后獲得病理組織以進一步確診，而BI-RADS 3類病變不確定性導(dǎo)致其處理存在一定難度［3］。臨床醫(yī)師認(rèn)為，BI-RADS 3類病變可以依據(jù)病灶直徑以及隨訪結(jié)果評估患者病情并制定后期處理方案［4］。乳腺超聲由于低成本以及檢查方便快捷優(yōu)勢已成為乳腺病變篩查及隨訪檢查的首選方式，在評估乳腺良惡性病變上發(fā)揮重要作用［5］。但超聲檢查特異性較低，容易出現(xiàn)誤診情況。MRI具有多參數(shù)、軟組織分辨率優(yōu)異、多序列、多方位成像的特點，其用于乳腺良惡性病變診斷有一定價值［6］，但是其測定放射學(xué)特征與乳腺超聲隨訪生長型BI-RADS 3類病變之間關(guān)系尚需要大量研究予以證實。本研究采集接受乳腺超聲隨訪的生長型BI-RADS 3類病變患者臨床資料，對其MRI放射學(xué)特征進行分析，以指導(dǎo)其后此類患者的診斷評估及處理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年11月～2022年6月本院隨訪115例生長型BI-RADS 3類病變患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：超聲檢查發(fā)現(xiàn)乳腺異常，臨床診斷為生長型BIRADS 3類病變；首次確診生長型BI-RADS 3類病變距末次隨訪時間間隔時長≥6月，且超聲檢查結(jié)果能滿足研究要求；MRI檢查時間與末次超聲隨訪間隔時長<2周，且MRI檢查結(jié)果能滿足研究要求；有明確穿刺活檢或者手術(shù)病理檢查結(jié)果；患者對研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：完成最終影像學(xué)檢查前接受對癥治療；影像學(xué)檢查圖像資料不佳，影響最終分析結(jié)果；胸廓畸形或者乳房畸形者；乳房植入假體者；隨訪期失訪者。115例患者的年齡為24～74（52.38±10.29）歲，病灶直徑0.6～12.3（2.76±0.53）cm，隨訪間隔時間6～15（10.23±2.09）月。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 采用E10型號彩色多普勒超聲診斷儀（GE），探頭頻率為5～12 MHz，靜息狀態(tài)下，患者需要在臥位情況下將雙側(cè)乳腺以及腋窩暴露，進行乳腺常規(guī)掃描，選擇乳頭為中心，以放射狀依次稍微重疊地掃描，仔細(xì)觀察乳腺質(zhì)地，依據(jù)病灶直徑、病灶形狀、走形、后方衰減、邊界、內(nèi)部回聲等判斷BI-RADS分類升級、降級或者穩(wěn)定。

1.2.2 MRI檢查 Avanto 1.5T磁共振掃描儀（Siemens）掃描選擇4通道到乳腺，以仰臥位狀態(tài)掃描，掃描序列：軸位短TI反轉(zhuǎn)恢復(fù)T2加權(quán)成像序列：重復(fù)時間、視野、回波時間、層厚、反轉(zhuǎn)時間、矩陣分別為5600 ms、340 mm×340 mm、59 ms、4 mm、170 ms、320×320；軸位擴散加權(quán)成像采用3個方向施加擴散梯度的EPI序列：重復(fù)時間、視野、回波時間、層厚、帶寬、反轉(zhuǎn)時間、矩陣、平均次數(shù)分別為8800 ms、340 mm×170 mm、109 ms、4 mm、1628 Hz/pixel、190 ms、192×192、2次，b值包括50、500、800 s/mm2，動態(tài)增強抑脂3D小角度快速激發(fā)梯度回波T1加權(quán)成像軸位掃描重復(fù)時間、視野、回波時間、層厚、矩陣分別為4.33 ms、340 mm×340 mm、1.32 ms、1 mm、448×322。造影劑注射前需要掃描1次，注射后需要掃描6次。濃度為0.2 mL/kg釓噴酸葡胺造影劑需要以2 ml/s的速度由高壓注射器注入。掃描獲得數(shù)據(jù)需要上傳至Siemens Syngo工作站，由2位影像科醫(yī)師以雙盲方式完成閱片以及圖像分析，分析內(nèi)容主要包含腫塊形狀、內(nèi)部強化、邊界、時間-信號強度曲線（TIC）、強化程度等，同時依據(jù)動態(tài)增強掃描結(jié)果劃定感興趣區(qū)，測定表觀擴散系數(shù)（ADC）值。

1.3 觀察指標(biāo)

分析乳腺超聲隨訪生長型BI-RADS 3類病變變化情況，乳腺超聲隨訪生長型BI-RADS 3類病變變化與MRI檢查放射學(xué)表現(xiàn)相關(guān)性，生長型BI-RADS 3類病變變化影響因素，內(nèi)部強化、TIC曲線、ADC值對生長型BI-RADS 3類病變變化預(yù)測價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；影響因素分析的采用多元Logistic 回歸分析，預(yù)測價值采用ROC曲線予以分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生長型BI-RADS 3類乳腺病變患者的乳腺超聲隨訪分析

115例患者經(jīng)超聲隨訪，BI-RADS 1類、2類、3類、4類、5類分別有14例、32例、41例、26例與2例，將BIRADS 1～3類歸為降級或穩(wěn)定組，將BI-RADS 4～5類歸為升級組，降級或穩(wěn)定組、升級組分別為87例、28例。

2.2 生長型BI-RADS 3類乳腺病變升級與MRI檢查放射學(xué)表現(xiàn)的單因素分析

降級或穩(wěn)定組與升級組患者形態(tài)、邊界、內(nèi)部強化、TIC曲線、ADC值等MIR放射學(xué)表現(xiàn)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而兩組患者乳腺纖維腺體構(gòu)成與乳腺實質(zhì)背景強化的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05，表1，圖1～2）。

圖1 生長型BI-RADS 3 類乳腺病變隨訪穩(wěn)定患者病例Fig.1 Follow-up images of a patient with stable growing BIRADS class 3 breast lesions.The patient was a 51-year-old female with left breast mass of growing BI-RADS class 3.A: MRI showed clear boundary.B: TIC was type III,Follow-up diagnosis showed the condition was stable and the lesion was still BI-RADS class 3.

圖2 生長型BI-RADS 3 類乳腺病變隨訪升級患者Fig.2 Follow-up images of patients with upgraded growing BI-RADS class 3 breast lesions.The patient was a 42-year-old female with left breast mass of growing BI-RADS class 3.A: MRI showed irregular boundary;B: TIC was type III.Follow-up diagnosis showed upgrading to BI-RADS class 4.Later,the patient was confirmed as breast invasive ductal carcinoma.

表1 生長型BI-RADS 3類乳腺病變升級與MRI檢查放射學(xué)表現(xiàn)的關(guān)系Tab.1 Relationship between upgrading of growing BI-RADS class 3 breast lesions and MRI findings[n(%)]

2.3 生長型BI-RADS 3類乳腺病變升級與MRI檢查放射學(xué)表現(xiàn)的多因素分析

以單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義指標(biāo)作為自變量，以患者BI-RADS 3類病變變化（BI-RADS 3類病變降級或穩(wěn)定、升級）為應(yīng)變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)內(nèi)部強化、TIC曲線、ADC值是生長型BI-RADS 3類乳腺病變升級的影響因素（P<0.05，表2）。

表2 生長型BI-RADS 3類病變變化影響因素分析Tab.2 Influencing factors of condition changes of growing BI-RADS class 3 lesions

2.4 內(nèi)部強化、TIC曲線、ADC值對生長型BI-RADS3類乳腺病變升級的預(yù)測價值分析

ROC曲線顯示，內(nèi)部強化、TIC曲線、ADC值用于預(yù)測生長型BI-RADS 3類病變變化曲線下面積分別為0.669、0.582、0.844（P<0.05，表3、圖3）。

圖3 內(nèi)部強化、TIC曲線、ADC值對生長型BI-RADS 3類乳腺病變升級的預(yù)測價值分析Fig.3 The predictive value of internal enhancement,TIC and ADC value for upgrading of growing BI-RADS class 3 breast lesions.

表3 內(nèi)部強化、TIC曲線、ADC值對生長型BI-RADS 3類乳腺病變升級的預(yù)測價值分析Tab.3 The predictive value of internal enhancement,TIC and ADC value for upgrading of growing BI-RADS class 3 breast lesions

3 討論

對生長型BI-RADS 3類患者進行定期隨訪，依據(jù)檢查結(jié)果分析病灶是否發(fā)展，進而評價病灶是否出現(xiàn)惡變，對臨床治療方案的選擇具有重要意義［7］。超聲是乳腺檢查常用影像學(xué)技術(shù)之一，不僅可用于患者病情診斷，還是乳腺病變隨訪檢查主要檢查方式［8-9］。本研究中115例患者中采用乳腺超聲進行隨訪，87例患者分類仍保持在BI-RADS 3類或下降至BI-RADS 3類以下，而28例患者BI-RADS分類上升至4類、5類，顯示為患者病情升級。既往研究［10］顯示99例患者中有96例進行了2次超聲檢查，隨訪6月時，BI-RADS 3類病變中惡性腫瘤發(fā)生率為1.0%（95%CI：0.1%～7.1%），30 月時為2.2%（95%CI：0.6%～8.6%），顯示術(shù)前乳腺癌患者隨訪監(jiān)測BI-RADS 3類病變變化，有助于及時發(fā)現(xiàn)惡性病變。超聲隨訪評估生長型BI-RADS 3類乳腺病變可以有效發(fā)現(xiàn)患者病情變化［11］，但隨訪時間長，部分出現(xiàn)病情升級的患者甚至需接受為期2～3年的隨訪，或依靠活檢明確可疑病灶性質(zhì)，也在一定程度上導(dǎo)致許多不必要的活檢。

乳腺MRI可依據(jù)形態(tài)學(xué)以及血流學(xué)特征及時發(fā)現(xiàn)乳腺病變惡性進展［12］。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)部不均勻強化以及環(huán)形強化是生長型BI-RADS 3類病變變化影響因素，認(rèn)為BI-RADS 4類及以上病變多為惡性腫瘤，病灶外圍血管血流相對豐富，而病灶中心位置血管血流供應(yīng)差，較易出現(xiàn)囊變以及壞死，因此增強掃多顯示為不均勻強化以及環(huán)形強化［13］。研究顯示，由于病灶中心壞死，微血管因此聚集于病灶邊界，病灶中心位置壞死發(fā)生主要與病灶血流灌注不足，這一變化誘使其中央組織壞死，邊界血供豐富腫瘤細(xì)胞大量增殖，因此導(dǎo)致BIRADS 4類及以上病變強化多為環(huán)形強化［14］。TIC曲線可以顯示腫瘤血管灌注情況，惡性病變新生血管密度高，其基底膜不完整，因此通透性相對較高，注入對比劑后迅速強化且廓清，而良性病變血管多為反應(yīng)性增生，血管基底膜完整，通透性變化不大［15］。本研究顯示，流出型、平臺型TIC曲線是生長型BI-RADS 3類病變變化影響因素，分析認(rèn)為BI-RADS 4類及以上病變?yōu)檠┴S富病變，血管密度增加，灌注量增多，通透性增加，血管回收、排出對比劑速度快，因此對比劑強化變化顯示為快進快出型，因此多為流出型［16］。ADC值反映了病灶細(xì)胞通透性、密度以及灌注情況［17］。本研究結(jié)果顯示，ADC值是生長型BI-RADS 3類病變變化影響因素，生長型BI-RADS 3類病變升級后，病變細(xì)胞增殖迅速，細(xì)胞排列緊密，組織之間液壓力增加，導(dǎo)致水分子在其內(nèi)運動受到限制［18-19］，因此ADC值較低。ADC值變化與乳腺病變分級相關(guān)，評估患者ADC值可避免一部分不必要的活檢［20］。

綜上，MRI掃描獲得內(nèi)部強化、TIC曲線以及ADC值等放射學(xué)表現(xiàn)與超聲隨訪評估乳腺BI-RADS 3類病變升級、降級或者穩(wěn)定等病情變化關(guān)系密切，MRI可以有效反映乳腺BI-RADS 3類病變升級，用于評估患者病情有一定價值。