徐美紅，文嬋娟，曾 輝，潘德潤，曾兆東，陳衛(wèi)國

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院放射科，廣東 廣州510515

乳腺囊實(shí)性腫塊包含囊性和實(shí)性成分，惡性率為22%～40%［1-2］。其病理類型多樣，疾病譜廣泛，包括纖維囊性變、膿腫、乳腺炎、脂肪壞死、血腫、纖維腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、葉狀腫瘤、導(dǎo)管內(nèi)原位癌、浸潤性導(dǎo)管癌、浸潤性小葉癌、粘液癌等［3-5］。第5版乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）［6］將其分為4類，有惡性可能，需活檢或手術(shù)切除；若對所有腫塊進(jìn)行穿刺活檢，會造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)及患者創(chuàng)傷的增加，同時存在穿刺誤差。超聲（US）和數(shù)字乳腺斷層攝影（DBT）是臨床篩查和診斷乳腺疾病的常用手段，在乳腺病變的早期發(fā)現(xiàn)和診斷中發(fā)揮著重大作用。目前國內(nèi)外關(guān)于乳腺囊實(shí)性腫塊的研究較少，主要集中在超聲及傳統(tǒng)X線的對比研究，尚未發(fā)現(xiàn)DBT對乳腺囊實(shí)性腫塊的相關(guān)性研究。本研究旨在分析乳腺囊實(shí)性腫塊聲像圖及DBT圖像特征，探討US、DBT及二者聯(lián)合對乳腺囊實(shí)性腫塊良惡性判別的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年9月～2021年9月在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院經(jīng)US證實(shí)的251例乳腺囊實(shí)性腫塊患者，共257個病灶，其中同時行US和DBT檢查的患者165例，共169個病灶?；颊吣挲g11～83歲，平均50歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)US 檢查確定為囊實(shí)性腫塊患者；US 及DBT檢查在同一月經(jīng)周期內(nèi)，且圖像質(zhì)量合格；具有明確的病理檢查結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期接受過乳腺病灶穿刺或手術(shù)者；近期接受乳腺相關(guān)治療（化療或放療）；無完整臨床、病理資料者。本研究已通過南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，免除了知情同意要求。

1.2 檢查儀器和方法

1.2.1 US 檢查 使用Philips iU 22、TOSHIBA Aplio 500 彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率5～12 WHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露雙側(cè)乳腺和腋窩。

1.2.2 DBT檢查 采用Hologic全數(shù)字化乳腺X線攝影機(jī)（Selenia Dimensions DR，USA）。包括常規(guī)頭尾位（CC）位及側(cè)斜位（MLO）位，X線管球旋轉(zhuǎn)角度為15°，每旋轉(zhuǎn)1°低劑量曝光1次，曝光獲得的低劑量二維圖像經(jīng)后處理重建成多幅斷層圖像。

1.3 圖像分析

1.3.1 US圖像分析 在不知病理結(jié)果的前提下，由2位工作5年以上的超聲醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立閱片，若兩者持不同意見，則與上級醫(yī)師共同討論決定。分析病灶的大小、形態(tài)、生長方式、邊緣、鈣化、腫塊內(nèi)血流、腋下淋巴結(jié)等聲像圖特征。腋下淋巴結(jié)異常的判斷標(biāo)準(zhǔn)為皮質(zhì)彌漫增厚（厚度>3 mm）或皮質(zhì)偏心性增厚、呈分葉狀或淋巴門結(jié)構(gòu)消失。參照Hsu等［3,5,7］將乳腺囊實(shí)性腫塊分為4型：I型：腫塊呈厚壁和（或）厚壁分隔（>0.5 mm）；Ⅱ型：囊內(nèi)含有1個或多個實(shí)性結(jié)節(jié)；Ⅲ型：腫塊包含囊性和實(shí)性成分，且囊性成分占50%以上；Ⅳ型：腫塊內(nèi)實(shí)性成分占50%以上且伴周邊或中央囊性成分（圖1）。

圖1 乳腺囊實(shí)性腫塊超聲圖像Fig.1 Ultrasound image of a cystic solid breast mass.A-D: Cystic solid masses of types I,II,III and IV,respectively.

1.3.2 DBT圖像分析 在不知病理結(jié)果的前提下，由2位工作5年以上的放射科醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立閱片，若兩者持不同意見，則與上級醫(yī)師共同討論決定。分析的內(nèi)容包括：對腫塊主要X線征象進(jìn)行描述，包括大小、形態(tài)、邊緣、密度、鈣化等相關(guān)征象；對乳腺的構(gòu)成進(jìn)行分型：脂肪型、散在纖維腺體型、不均勻致密型、極度致密型。

1.3.3 BI-RADS分類與評估 在不知病理結(jié)果的前提下，分別由2位工作5年以上的乳腺診斷醫(yī)師對US圖像、DBT圖像、US+DBT圖像進(jìn)行獨(dú)立閱片，參照第5版BI-RADS[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類、評估，若兩者持不同意見，則與上級醫(yī)師共同討論決定。將BI-RADS 4A類及以下病變作為良性或陰性，BI-RADS 4B及以上病變作為惡性或陽性。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對3種檢查方法的診斷效能進(jìn)行判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用MedCalc20.0.22.0和SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)或Fisher's檢驗(yàn)。分析聲像圖特征、DBT圖像特征與惡性的相關(guān)性；采用ROC曲線對US、DBT及US+DBT的診斷效能進(jìn)行比較，計(jì)算曲線下面積（AUC）值、敏感度和特異性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲結(jié)果分析

257個囊實(shí)性腫塊包括179個良性腫塊和78個惡性腫塊。其中I型20個，Ⅱ型9個，Ⅲ型57個，Ⅳ型171個，陽性預(yù)測值分別為0、22.2%、19.3%和38.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。乳腺囊實(shí)性腫塊的病理類型與超聲分型的對照結(jié)果（表1）。

表1 乳腺囊實(shí)性腫塊的病理類型和超聲分型對照Tab.1 Comparison of pathologic type and ultrasonic classification of breast complex cystic and solid mass(n)

特征分析中，年齡及腫塊大小、分型、形態(tài)、生長方式、邊緣、鈣化、腫塊內(nèi)血流以及異常腋窩淋巴結(jié)（ALN）的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而后方回聲、結(jié)構(gòu)扭曲、導(dǎo)管擴(kuò)張、皮膚改變、水腫的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表2、圖2）。

圖2 浸潤性導(dǎo)管癌超聲圖像Fig.2 Ultrasound image of infiltrating ductal carcinoma.The lesion is a type IV cystic solid mass with irregular shape and angular edges,presenting as a "crab foot like"change.Multiple punctate strong echoes can be seen inside,and CDFI shows blood flow inside and around the mass,with a blood flow resistance index>0.7.

2.2 DBT結(jié)果分析

165例患者同時進(jìn)行了US及DBT檢查，US檢出169個病灶，DBT檢出159個病灶，DBT檢出率為94%。特征分析中，年齡及腫塊大小、形態(tài)、邊緣、密度、鈣化、小梁結(jié)構(gòu)、腺體分型的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），乳頭凹陷的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表3、圖3）。

表3 乳腺囊實(shí)性腫塊DBT征象與良惡性相關(guān)性分析Tab.3 Correlation analysis of DBT signs with benign and malignant breast complex cystic and solid mass(n)

圖3 浸潤性導(dǎo)管癌DBT圖像Fig.3 DBT image of invasive ductal carcinoma.A-D：images of RMLO bit,LMLO bit,RCC bit and LCC bit,respectively.DBT shows a slightly high-density mass(arrow)on the inner side of the left breast,with irregular morphology,spiculated edges,and several small pleomorphic calcifications visible inside.Pathology:Invasive ductal carcinoma.

2.3 US、DBT及US+DBT對乳腺囊實(shí)性腫塊良惡性判別的診斷效能對比

US、DBT及US+DBT診斷乳腺囊實(shí)性腫塊的AUC值分別為0.806、0.880、0.903，敏感度分別為76.19%、87.30%、87.30%，特異性分別為76.92%、71.15%、85.58%（表4）。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，基于乳腺BI-RADS分類繪制出3種檢查方法的ROC曲線（圖4）。US+DBT與US 的AUC 值對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.555，P<0.001），US+DBT與DBT的AUC值對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.940，P=0.347），US與DBT的AUC值對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.130，P=0.033）。

表4 US、DBT及US+DBT對乳腺囊實(shí)性腫塊診斷效能對比Tab.4 Comparison of US,DBT and US+DBT in the diagnosis of breast complex cystic and solid mass

圖4 US、DBT 及US+DBT 診斷乳腺囊實(shí)性腫塊的ROC曲線Fig.4 ROC curve of US,DBT and US+DBT in diagnosis of breast complex cystic and solid mass.

2.4 US、DBT、US+DBT對不同分型乳腺囊實(shí)性腫塊良惡性判別的診斷效能對比

US、US+DBT對I、II型乳腺囊實(shí)性腫塊的診斷效能相當(dāng)，均高于DBT。3種檢查方法對III、IV型乳腺囊實(shí)性腫塊的診斷效能（表5）。對于III型乳腺囊實(shí)性腫塊，US+DBT與US的AUC值對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.551，P<0.011），US+DBT與DBT的AUC值對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.806，P=0.420），US與DBT的AUC值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.783，P=0.005）。對于IV型乳腺囊實(shí)性腫塊，US+DBT與US的AUC值對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.996，P<0.001），DBT 與US+DBT、US 的AUC 值對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.873，P=0.383、Z=1.746，P=0.081）。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，基于乳腺BI-RADS分類繪制出3種檢查方法診斷III、IV乳腺囊實(shí)性腫塊的ROC曲線（圖5～6）。

表5 US、DBT及US+DBT對III、IV型乳腺囊實(shí)性腫塊診斷效能對比Tab.5 Comparison of the diagnostic efficacy of US,DBT,US+DBT in breast complex cystic and solid mass of Type III and Type IV

圖5 US、DBT、US+DBT 診斷III型乳腺囊實(shí)性腫塊的ROC曲線Fig.5 ROC curve of US,DBT,and US+DBT in diagnosis of Type III breast complex cystic and solid mass.

圖6 US、DBT 及US+DBT 診斷IV 型乳腺囊實(shí)性腫塊的ROC曲線Fig.6 ROC curve of US,DBT,and US+DBT in diagnosis of type IV breast complex cystic and solid mass.

3 討論

本研究乳腺囊實(shí)性腫塊惡性率為30.4%，與既往文獻(xiàn)報(bào)道［1-2,7］乳腺囊實(shí)性腫塊惡性率為22%～40%基本一致。本研究I型、Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型乳腺囊實(shí)性腫塊陽性預(yù)測值分別為0、22.2%、19.3%和38.0%。有研究報(bào)道4型的陽性預(yù)測值分別為6.3%、14.8%、16.7%、34.4%［8］；也有研究報(bào)道4型的陽性預(yù)測值分別為30.6%、16.3%、58.4%、47.7%［5］。我們認(rèn)為，不同研究中各型陽性預(yù)測值存在差異，一方面與超聲分型主觀性強(qiáng)、缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)，另一方面與各型所占比例及樣本數(shù)據(jù)的不同相關(guān)。本研究中I型的陽性預(yù)測值為0，分析原因?yàn)镮型納入病例均為厚壁型，缺乏厚壁分隔型病例。本研究超聲特征分析中，年齡>50歲、III型或IV型、直徑>20 mm、形態(tài)不規(guī)則、非平行生長、邊緣不光整、鈣化、腫塊內(nèi)血流以及異常腋窩淋巴結(jié)與惡性病變高度相關(guān)，這與既往研究一致［5,9-10］。

DBT是一種新的乳腺X線三維成像技術(shù)，它克服了全視野數(shù)字化乳腺X線攝影對致密型乳腺不敏感的缺點(diǎn)，增加了病灶細(xì)節(jié)的顯示率及結(jié)構(gòu)扭曲、非對稱致密影的檢出率，能發(fā)現(xiàn)在全視野數(shù)字化乳腺X線攝影上表現(xiàn)為局灶性不對稱的腫塊［11-12］。既往研究顯示對于致密型乳腺病變，DBT較全視野數(shù)字化乳腺X線攝影具有更高的檢出率和敏感度，且DBT對腫塊的細(xì)節(jié)顯示更清晰［13-15］。DBT對乳腺囊實(shí)性腫塊診斷研究文獻(xiàn)報(bào)道不多，本研究DBT特征分析中，年齡>50歲、直徑>20 mm、形態(tài)不規(guī)則、邊緣不清晰、高密度、鈣化、小梁結(jié)構(gòu)改變、腺體分型與惡性病變高度相關(guān)。

US無輻射，可重復(fù)性強(qiáng)，適用人群廣，對導(dǎo)管內(nèi)病變、微小病變、尤其是囊性病變等的顯示要優(yōu)于DBT檢查［16-17］，且可顯示病灶內(nèi)及周圍血流信號。本研究中DBT漏診10個腫塊，均為良性病變，包括6個乳腺腺病、2個纖維囊性變、2個導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，漏診腫塊的最大徑均小于10 mm，腺體背景均為致密型乳腺，其中I型1個（8.3%，1/12），III型3個（6.4%，3/47），IV型6個（5.7%，6/106）。表明DBT在致密型腺體中，對微小良性病變及含囊性成分較多的病變?nèi)菀茁┰\。但US主觀性強(qiáng)，同時對微小鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲及不對稱致密影不敏感。雖然US也能檢出鈣化灶，但其檢出鈣化灶與實(shí)際鈣化灶往往不相符，且不能判斷其性質(zhì)［18］。而DBT對鈣化的檢出較敏感，能更精準(zhǔn)地判斷鈣化的形態(tài)、大小及分布。本研究中有11例病變DBT檢出了鈣化，而US未顯示鈣化，包括7個良性病變和4個惡性病變，其中1例包裹性乳頭狀癌被US誤判為良性。有研究顯示DBT對0級致密型乳腺的診斷效能要優(yōu)于US，DBT可降低良性病變的活檢率并減少短期隨訪［19］。本研究中US、DBT對乳腺囊實(shí)性腫塊良惡性判別的AUC 值分別為0.806、0.880，結(jié)果表明DBT對乳腺囊實(shí)性腫塊良惡性判別的診斷效能優(yōu)于US。

US、DBT各有利弊，若能優(yōu)勢互補(bǔ)，可顯著提高乳腺病變診斷的準(zhǔn)確率、敏感度和特異性。多項(xiàng)研究顯示，US、DBT聯(lián)合可提高乳腺病變的診斷效能［20-22］]，但專門針對乳腺囊實(shí)性腫塊良惡性判別的DBT研究不多。本研究中US+DBT診斷乳腺囊實(shí)性腫塊的AUC值為0.903，高于US和DBT，二者聯(lián)合明顯提高了乳腺囊實(shí)性腫塊良惡性判別的診斷效能，這與既往研究［23］相符。I、II型乳腺囊實(shí)性腫塊以囊性成分為主，大部分腫塊形態(tài)規(guī)則、邊緣光整、無鈣化，US、US+DBT對其診斷效能相當(dāng)，都高于DBT，表明US對I、II型乳腺囊實(shí)性腫塊的診斷效能要高于DBT。DBT、US+DBT診斷III、IV型乳腺囊實(shí)性腫塊的AUC值均高于US，表明DBT對實(shí)性成分較多的囊實(shí)性腫塊的診斷效能要高于US。但US+DBT 診斷III 型乳腺囊實(shí)性腫塊的AUC 值低于DBT，分析原因可能為III型乳腺囊實(shí)性腫塊在US上的表現(xiàn)（囊性成分>50%）容易給診斷醫(yī)師造成誤判。

總之，DBT對乳腺囊實(shí)性腫塊良惡性判別的診斷效能要優(yōu)于US，US、DBT兩者聯(lián)合可明顯提高診斷的準(zhǔn)確性，增加診斷的敏感度和特異性。