張志紅 高翔 謝偉姣 王麗興

摘 要：目的：探討乙肝病毒感染孕婦維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況變化，以及維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)產(chǎn)婦、新生兒妊娠結(jié)局的影響。方法：選取2019年8月—2022年10月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院產(chǎn)科定期產(chǎn)檢及住院生產(chǎn)的150例診斷為患有乙肝感染的孕婦為研究對(duì)象，收集同期在本院就診分娩的98例正常孕婦為對(duì)照組。抽取孕婦住院期間清晨空腹靜脈血，觀察并記錄各維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況組乙肝感染孕婦妊娠結(jié)局，比較對(duì)照組和乙肝感染組孕婦血清25（OH）D3水平差異，以及乙肝感染孕婦不同維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況組產(chǎn)婦和新生兒妊娠結(jié)局的差異。結(jié)果：乙肝感染組孕婦血清25（OH）D3水平顯著低于正常對(duì)照組孕婦[（24.63±2.36） vs （28.84±2.38）ng/mL，P<0.05]，且乙肝感染組孕婦維生素D缺乏和不足發(fā)生率顯著高于對(duì)照組[（127/150） vs （49/98），P<0.05]。乙肝感染孕婦中，隨著維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況的惡化，產(chǎn)婦妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓，以及新生兒發(fā)生早產(chǎn)和新生兒窒息發(fā)生率顯著增高（P<0.05）。結(jié)論：乙肝病毒感染孕婦維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況較差，乙肝病毒感染孕婦維生素D不足和缺乏會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦、新生兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生率增高，影響產(chǎn)婦和新生兒預(yù)后。

關(guān)鍵詞：乙肝病毒感染；維生素D；妊娠結(jié)局

母嬰傳播是乙肝病毒感染的主要原因之一，全球約1/3的乙肝病毒感染由母嬰垂直傳播引起[1]。而對(duì)于乙肝病毒感染的產(chǎn)婦而言，可因肝臟凝血功能異常，導(dǎo)致出血傾向加重，甚至可導(dǎo)致產(chǎn)后出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)[2-4]，故如何減輕乙肝病毒感染對(duì)孕婦及胎兒影響至關(guān)重要。維生素D是一種脂溶性維生素，在肝臟羥化后，可對(duì)機(jī)體免疫細(xì)胞進(jìn)行調(diào)節(jié)[5-6]，當(dāng)維生素D缺乏時(shí)，可因影響細(xì)胞免疫反應(yīng)，導(dǎo)致病毒清除受影響，進(jìn)而導(dǎo)致病情惡化[7]。維生素D缺乏也會(huì)導(dǎo)致早產(chǎn)、流產(chǎn)、妊娠期糖尿病、先兆子癇、妊娠期細(xì)菌性陰道病等多種妊娠不良結(jié)局的發(fā)生[8]，但乙肝病毒感染孕婦維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況是否對(duì)妊娠結(jié)局也產(chǎn)生一定影響尚未可知。本研究擬收集乙肝病毒感染孕婦和正常孕婦，探討乙肝病毒感染與維生素D影響狀況的相關(guān)性，以及維生素D不足和缺乏是否與產(chǎn)婦和新生兒不良妊娠結(jié)局相關(guān)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月—2022年10月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院婦產(chǎn)科定期產(chǎn)檢及住院生產(chǎn)的150例診斷為患有乙肝感染的孕婦為研究對(duì)象，收集同期在本院就診分娩的98例正常孕婦為對(duì)照組。乙肝感染組孕婦年齡23～33歲，平均（27.94±3.46）歲，孕前BMI為（22.21±2.26）kg/m2；對(duì)照組年齡24～35歲，平均（27.63±3.98）歲，孕前BMI為（22.89±3.03）kg/m2。2組研究對(duì)象年齡及BMI間無差異（P>0.05），具有可比性。孕婦納入標(biāo)準(zhǔn)：所有孕婦均在北京市居住一年以上；在本院產(chǎn)檢并住院分娩；無神經(jīng)、腎、心臟等嚴(yán)重疾??；單胎妊娠；其中《乙肝感染孕婦符合慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》[9]中慢性乙肝診斷，且產(chǎn)前無異常；家屬及患者已知曉研究目的和內(nèi)容，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)為存在嚴(yán)重神經(jīng)、腎、心臟疾病的患者；近3個(gè)月服用過維生素D制劑的患者。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

2組孕婦均正常產(chǎn)檢和生產(chǎn)，抽取孕婦住院期間清晨空腹靜脈血，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清25（OH）D3水平，再根據(jù)乙肝感染組孕婦血清25（OH）D3水平，將血清25（OH）D3<20 ng/mL的孕婦定義為維生素D缺乏組，血清25（OH）D3水平在20～30 ng/mL為維生素D不足組、≥30 ng/mL為維生素D充足組。觀察并記錄各維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況組乙肝感染孕婦妊娠結(jié)局，包括產(chǎn)婦妊娠結(jié)局，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血（24h內(nèi)出血≥500 mL），以及新生兒妊娠結(jié)局，如早產(chǎn)、低體重初生兒、新生兒窒息、死胎等。比較對(duì)照組和乙肝感染組孕婦血清25（OH）D3水平差異，以及乙肝感染孕婦不同維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況組產(chǎn)婦和新生兒妊娠結(jié)局的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料，統(tǒng)計(jì)分析采用t檢驗(yàn)；用頻數(shù)（n）表示計(jì)數(shù)資料，統(tǒng)計(jì)分析采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果與分析

2.1 乙肝病毒感染孕婦維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況分析

由表1可知，乙肝感染組孕婦血清25（OH）D3水平顯著低于正常對(duì)照組孕婦[（24.63±2.36 ）vs （28.84±2.38） ng/mL，P<0.05]，且乙肝感染組孕婦維生素D缺乏和不足發(fā)生率顯著高于對(duì)照組[（127/150） vs （49/98），P<0.05]。

2.2 維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的影響

乙肝感染孕婦中，隨著維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況的惡化，妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓發(fā)生率愈高，均有P<0.05，而剖宮產(chǎn)和產(chǎn)后出血的發(fā)生率不隨維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況的變化而變化（P>0.05）（表2）。

2.3 維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)新生兒妊娠結(jié)局的影響

如表3所示，維生素D不足和缺乏組孕婦，新生兒發(fā)生早產(chǎn)及新生兒窒息的百分比顯著高于維生素D充足組（P<0.05），而低體重出生兒和死胎發(fā)生率無差異（P>0.05）。

3 討論

妊娠合并乙型肝炎病毒感染不僅具有一定的傳染性，可經(jīng)過胎盤傳染給胎兒，危及胎兒生命健康，而且感染的產(chǎn)婦可因肝臟凝血功能異常，導(dǎo)致出血傾向加重，嚴(yán)重者可發(fā)生妊娠期高血壓、肝昏迷及產(chǎn)后出血等嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局，嚴(yán)重影響胎兒和產(chǎn)婦的生命健康和生活質(zhì)量[2-4]。因此，如何減輕乙肝感染對(duì)孕婦及胎兒影響是臨床改善乙肝感染妊娠孕婦預(yù)后的重要工作，而有研究表明，有效的免疫應(yīng)答是阻斷疾病進(jìn)展、清除病毒感染的重要手段[10]。

維生素D是人體重要的脂溶性維生素，不僅參與骨骼代謝，其在肝臟經(jīng)羥化后，還參與DNA轉(zhuǎn)錄，可對(duì)機(jī)體免疫細(xì)胞進(jìn)行調(diào)節(jié)[5-6]。另外，肝臟在維生素合成、轉(zhuǎn)運(yùn)、儲(chǔ)存發(fā)揮生物學(xué)中的重要作用，而感染乙肝病毒后，可影響7-脫氫膽固醇的合成，且會(huì)發(fā)生線粒體損傷、羥化酶代謝紊亂、酶的合成受阻等問題，進(jìn)而影響機(jī)體維生素D的影響狀況[11]。而維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況差，會(huì)影響乙肝病毒特異性的CD4+和CD8+細(xì)胞免疫反應(yīng)，導(dǎo)致病毒清除受影響，進(jìn)而影響病程進(jìn)展[12-13]。有研究顯示，乙肝肝硬化、乙肝肝癌患者與健康對(duì)照組、慢性乙型肝炎患者相比，血清維生素D水平顯著降低，提示維生素D水平的下降與肝臟疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，與正常孕婦相比，乙肝病毒感染孕婦血清25（OH）D3水平顯著降低，且維生素D不足和缺乏率顯著增高，與侯愛琴等[14]研究結(jié)果一致，即乙肝病毒感染影響了懷孕女性維生素D影響狀況。

乙肝病毒感染對(duì)產(chǎn)婦及胎兒妊娠結(jié)局均產(chǎn)生嚴(yán)重影響，而維生素D缺乏也會(huì)對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生一定影響[8]。但乙肝感染孕婦中，若出現(xiàn)維生素D缺乏，是否也對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生影響尚未可知，本研究結(jié)果表明，維生素D不足和缺乏與產(chǎn)婦發(fā)生妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓密切相關(guān)，考慮可能是維生素D的缺乏，導(dǎo)致機(jī)體的免疫耐受性下降，從而引起體內(nèi)的胰島素抵抗，引起妊娠糖尿病[15]。而導(dǎo)致妊娠期高血壓發(fā)生率增高，可能是維生素D水平的降低，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca離子濃度降低，使主動(dòng)脈收縮異常，血管內(nèi)皮發(fā)生損傷，血管發(fā)生痙攣，進(jìn)而導(dǎo)致血壓異常[16]。另外，維生素D不足和缺乏組孕婦，新生兒發(fā)生早產(chǎn)和新生兒窒息發(fā)生率較高。維生素D缺乏與早產(chǎn)相關(guān)，可能是維生素D的缺乏誘發(fā)了胎盤炎癥和胎盤血管病變等的增加，且妊娠中晚期維生素D缺乏會(huì)增加胎兒窘迫、細(xì)菌性陰道炎等發(fā)病率，使妊娠期縮短，進(jìn)而提高了早產(chǎn)發(fā)生率[17]。而維生素D有助于肺泡表面活性物質(zhì)合成，促進(jìn)胎兒的肺成熟，故維生素D缺乏時(shí)，胎兒肺成熟受影響，進(jìn)而導(dǎo)致新生兒窒息的發(fā)生[18]。

本研究尚存在一些不足之處，首先，本研究納入病例數(shù)有限，可能導(dǎo)致結(jié)果誤差，但本研究與眾多研究結(jié)果一致，故可信度尚可；其次，本研究未隨訪孕婦和新生兒遠(yuǎn)期預(yù)后，乙肝感染和維生素D缺乏是否對(duì)子代產(chǎn)生遠(yuǎn)期影響尚未可知，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，乙肝病毒感染孕婦維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況較差，維生素D缺乏率較高，而乙肝病毒感染孕婦維生素D不足和缺乏會(huì)導(dǎo)致孕婦妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓，以及新生兒早產(chǎn)和新生兒窒息發(fā)生率增高，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦和胎兒妊娠結(jié)局。臨床應(yīng)關(guān)注妊娠女性維生素D影響狀況尤其是乙肝病毒感染孕婦，應(yīng)尤其注意維生素D補(bǔ)充，以減輕乙肝病毒感染對(duì)妊娠結(jié)局的影響。

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Abstract：Objective To investigate the changes in vitamin D nutritional status of pregnant women with hepatitis B virus infection and the effect of vitamin D nutritional status on maternal and neonatal pregnancy outcomes. Method Totally 150 pregnant women diagnosed with hepatitis B infection who had regular obstetric checkups and inpatient deliveries at the Department of Obstetrics，Beijing You'an Hospital Affiliated to Capital Medical University，from August 2019 to October 2022 were selected as the study subjects，and 98 normal pregnant women who attended delivery at this hospital during the same period were collected as the control group. During the hospitalization period，early morning fasting venous blood was collected from the pregnant women，and the pregnancy outcomes of the pregnant women with hepatitis B infection in each vitamin D nutritional status group were observed and recorded，and the differences in serum 25（OH）D3 levels between the control group and the pregnant women with hepatitis B infection group were compared，as well as the differences in maternal and neonatal pregnancy outcomes in different vitamin D nutritional status groups of pregnant women with hepatitis B infection. ResultSerum 25（OH）D3 levels were significantly lower in the hepatitis B-infected pregnant women than in the normal control group [（24.63±2.36 ）vs （28.84±2.38） ng/mL，P<0.05].The prevalence of vitamin D deficiency and insufficiency was significantly higher in the hepatitis B-infected pregnant women than in the control group [（127/150） vs （49/98），P<0.05].Among the hepatitis B-infected pregnant women，with the deterioration of the incidence of maternal gestational diabetes，gestational hypertension，and the occurrence of preterm delivery and neonatal asphyxia in newborns was significantly higher （P<0.05） with the deterioration of vitamin D nutritional status. ConclusionThe nutritional status of vitamin D in pregnant women with hepatitis B virus infection is poor. Vitamin D insufficiency and deficiency in pregnant women with hepatitis B virus infection leads to an increased incidence of adverse maternal and neonatal pregnancy outcomes and affects maternal and neonatal prognosis.

Keywords：hepatitis B virus infection; vitamin D; pregnancy outcome