熊小云,劉強(qiáng),張雪玲,李永珍,孫曉,李歡歡,張娟娟

(河南省直第三人民醫(yī)院 康復(fù)科,河南 鄭州 450000)

吞咽障礙是腦卒中常見并發(fā)癥之一,占51%～73%[1],若不能及時(shí)解除吞咽障礙,則會(huì)間接導(dǎo)致患者營養(yǎng)障礙,影響疾病恢復(fù)。臨床常采取常規(guī)護(hù)理及改良式康復(fù)護(hù)理吞咽操干預(yù),能達(dá)到訓(xùn)練唇舌、頰面部肌肉功能的效果,緩解面部肌肉緊張?jiān)斐傻倪M(jìn)食障礙,但此干預(yù)手段并未在康復(fù)過程中評估患者吞咽功能,不能制定具有針對性的飲食計(jì)劃,因此改善營養(yǎng)狀況的效果不顯著[2]。3S2E管理是基于護(hù)理安全與臨床實(shí)踐提出的新型干預(yù)措施,其中“3S”指確保護(hù)理安全、加強(qiáng)組員業(yè)務(wù)能力以及強(qiáng)化服務(wù)意識(shí),“2E”是指評估生命體征和健康宣教,其在肺炎、關(guān)節(jié)炎等疾病的護(hù)理中已廣泛運(yùn)用[3-4]。本研究旨在探討3S2E管理聯(lián)合康復(fù)吞咽操對腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能、營養(yǎng)狀態(tài)的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及家屬簽署知情同意書。選取2020年8月至2022年12月河南省直第三人民醫(yī)院康復(fù)科收治的103例腦卒中吞咽障礙患者作為研究對象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(51例)和觀察組(52例)。對照組男24例,女27例;年齡44～68歲,平均(55.28±7.45)歲;疾病類型缺血性33例,出血性18例;病程5～20 d,平均(11.78±3.11)d;洼田飲水試驗(yàn)2級21例,3級16例,4級14例。觀察組男23例,女29例;年齡44～68歲,平均(55.49±7.32)歲;疾病類型缺血性35例,出血性17例;病程5～20 d,平均(11.56±3.46)d;洼田飲水試驗(yàn)2級23例,3級17例,4級12例。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];(2)經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)分級標(biāo)準(zhǔn)評定[6],吞咽障礙程度為2～4級;(3)神志清楚、病情穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)惡性腫瘤;(2)病情危重,不能配合康復(fù)訓(xùn)練;(3)長期營養(yǎng)不良。

1.2 干預(yù)方法對照組接受常規(guī)護(hù)理及改良康復(fù)護(hù)理吞咽操干預(yù)。常規(guī)護(hù)理:主要由護(hù)理人員開展,包括監(jiān)測生命體征、知識(shí)宣教、飲食護(hù)理及心理護(hù)理等。改良康復(fù)吞咽操:(1)呼吸鍛煉,指導(dǎo)患者正確練習(xí)用鼻子吸氣,后將氣體經(jīng)口呼出;(2)肩頸放松訓(xùn)練,指導(dǎo)患者做頸部的旋轉(zhuǎn)及側(cè)屈運(yùn)動(dòng),同時(shí)做雙肩的上提下垂訓(xùn)練;(3)放松軀體訓(xùn)練,指導(dǎo)患者雙上肢上抬,同時(shí)確保軀干挺拔提升,后將腰部側(cè)屈,達(dá)到有效拉伸放松;(4)舌部靈敏度練習(xí),指導(dǎo)患者將舌頭外伸,后進(jìn)行左右運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,將舌頭前伸后做后退練習(xí);(5)頰部訓(xùn)練,指導(dǎo)患者做縮腮與鼓腮訓(xùn)練。上述練習(xí)內(nèi)容均在專業(yè)人員指導(dǎo)下完成,每日2次,每次訓(xùn)練5 min,若患者不能自行完成,可由護(hù)士及家屬協(xié)助完成訓(xùn)練。共干預(yù)3個(gè)月。觀察組在上述干預(yù)基礎(chǔ)上聯(lián)合3S2E管理干預(yù)。主要成員包括護(hù)士長1名,主管護(hù)師、具有中級以上職稱醫(yī)生各4名,共同制定3S2E管理方案,由11名護(hù)師落實(shí)計(jì)劃,主要內(nèi)容如下。(1)準(zhǔn)備工作。①提高護(hù)理人員專業(yè)水平,首先進(jìn)行理論培訓(xùn),主要包括疾病康復(fù)方法、分類、概念等方面,強(qiáng)調(diào)吞咽功能障礙的檢查標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)治療、評估、飲食指導(dǎo)等知識(shí),對飲水試驗(yàn)、吞咽訓(xùn)練、進(jìn)食體位、基礎(chǔ)訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練進(jìn)行理論培訓(xùn);其次,由小組領(lǐng)導(dǎo)人員對成員進(jìn)行現(xiàn)場操作指導(dǎo),后進(jìn)行定期與不定期考核,合格后才可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練工作。②加強(qiáng)護(hù)理人員道德培訓(xùn),宣揚(yáng)護(hù)理工作中服務(wù)意識(shí)是護(hù)理人員的基礎(chǔ)思想,以患者為中心,準(zhǔn)確、及時(shí)、個(gè)性化進(jìn)行護(hù)理,將被動(dòng)服務(wù)變?yōu)橹鲃?dòng)服務(wù),同時(shí)加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)意識(shí),每位護(hù)士均需要重視自身日常工作。③制定誤吸風(fēng)險(xiǎn)評估及制度,嚴(yán)密監(jiān)測高?；颊?并制定應(yīng)急措施,同時(shí)與營養(yǎng)科共同制定患者康復(fù)及飲食計(jì)劃,包括食物種類、量、性質(zhì),隨時(shí)準(zhǔn)備好搶救車以防止患者出現(xiàn)誤吸后引起生命危險(xiǎn)。(2)評估患者吞咽功能。根據(jù)患者入院、胃管拔除初期病情狀況,采取標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表(standardized swallowing assessment,SSA)[7]評價(jià)患者吞咽功能障礙風(fēng)險(xiǎn)程度,后每周評價(jià)2次,量表包括3個(gè)方面。①初步評價(jià)患者意識(shí)、呼吸方式、咽反射、自主咳嗽功能等方面內(nèi)容,總分8～23分。②指導(dǎo)患者飲水(1匙),觀察其吞咽時(shí)喉部活動(dòng)及口角流水等情況,總分5～11分,此步驟共測量3次,當(dāng)2次或3次完全正常后再進(jìn)行下一項(xiàng)內(nèi)容。③指導(dǎo)患者飲1杯約60 mL水,觀察患者是否能完全飲進(jìn),過程中是否有嗆咳、咳嗽等,總分 5～12分。量表總得分為18～46分,分?jǐn)?shù)越高表示患者吞咽風(fēng)險(xiǎn)越高,專業(yè)人員根據(jù)評估情況進(jìn)行指導(dǎo)并制定飲食計(jì)劃。(3)患者入院后,護(hù)理人員為其介紹醫(yī)院環(huán)境、陪護(hù)制度等,發(fā)放疾病手冊,講述吞咽障礙相關(guān)知識(shí)及防護(hù)內(nèi)容,提高其康復(fù)信心;每次心理護(hù)理時(shí)間不少于15 min,根據(jù)評估風(fēng)險(xiǎn)制定飲食性狀,低風(fēng)險(xiǎn)組為半固體/濃流質(zhì),中風(fēng)險(xiǎn)組為半固體/濃稠半流質(zhì),高風(fēng)險(xiǎn)組為半流質(zhì),同時(shí)評估是否能經(jīng)口進(jìn)食,盡量指導(dǎo)患者自行進(jìn)食。干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(1)吞咽功能:干預(yù)前后,采用SSA[7]評價(jià)患者吞咽功能障礙風(fēng)險(xiǎn)程度,18分為極低風(fēng)險(xiǎn),19～23分為低風(fēng)險(xiǎn),24～34分為中風(fēng)險(xiǎn),35～46分為高風(fēng)險(xiǎn);采用Gugging吞咽功能評估量表(Gugging swallowing screen,GUSS)[8]評價(jià)患者吞咽情況,總分0～20分,分?jǐn)?shù)越高表示吞咽功能越好。(2)營養(yǎng)狀態(tài):干預(yù)前后,分別采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血3 mL,離心(2 000 r·min-1),選用雙抗體免疫吸附法檢測血清中血紅蛋白、血清白蛋白、血清總蛋白水平。(3)不良事件發(fā)生率:干預(yù)后,觀察患者鼻飼或進(jìn)食過程中是否出現(xiàn)窒息、呼吸困難及嗆咳情況,若出現(xiàn)則判斷為誤吸,對具有誤吸史患者進(jìn)行評價(jià),體溫大于38.3 ℃或較上次升高1 ℃,白細(xì)胞總數(shù)升高,肺部濕啰音,胸部X線出現(xiàn)新浸潤性陰影,且血?dú)夥治霰硎劲裥秃粑ソ邉t判斷為吸入性肺炎。

2 結(jié)果

2.1 吞咽功能干預(yù)后,觀察組吞咽功能障礙風(fēng)險(xiǎn)程度評估優(yōu)于對照組,吞咽功能障礙評分高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者吞咽功能對比

2.2 營養(yǎng)狀態(tài)干預(yù)后,觀察組血紅蛋白、血清白蛋白、血清總蛋白水平均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)對比

2.3 不良事件發(fā)生率觀察組誤吸率及吸入性肺炎率均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不良事件發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

腦卒中后吞咽功能障礙常出現(xiàn)咳嗽異常、吞咽后嗆咳、流涎及吞咽后聲音改變等癥狀,癥狀隨病情發(fā)展而加重,當(dāng)誤吸發(fā)生時(shí)常會(huì)造成吸入性肺炎、窒息,危及患者生命[9]。因此需要及早干預(yù)。常規(guī)知識(shí)宣教、心理護(hù)理等康復(fù)指導(dǎo)聯(lián)合改良后康復(fù)吞咽操是目前臨床常用的干預(yù)手段,可促使面部、舌部肌肉得到有效訓(xùn)練,同時(shí)放松緊張的肌肉,但由于并未采取針對性飲食計(jì)劃,其改善患者吞咽功能的效果不佳[10-11]。3S2E管理模式是指建立專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練團(tuán)隊(duì),并對成員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn),后對患者進(jìn)行針對性疾病評估,同時(shí)根據(jù)評估內(nèi)容制定計(jì)劃,根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)飲食訓(xùn)練[12],若將其用于腦卒中吞咽障礙患者或許能提高患者吞咽功能。

本研究結(jié)果顯示,觀察組吞咽功能障礙風(fēng)險(xiǎn)程度評估優(yōu)于對照組,吞咽功能障礙評分高于對照組;觀察組血紅蛋白、血清白蛋白、血清總蛋白水平均高于對照組,說明3S2E管理聯(lián)合康復(fù)吞咽操可提高腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能,改善營養(yǎng)狀態(tài)?？赡苁且?yàn)?S2E管理模式是在建立康復(fù)團(tuán)隊(duì)的前提下進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo),且對小組成員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)培訓(xùn),加強(qiáng)成員護(hù)理素質(zhì)及專業(yè)技能,并根據(jù)患者情況采取優(yōu)質(zhì)護(hù)理,全程監(jiān)督及指導(dǎo),并將被動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)換為主動(dòng)服務(wù),以此提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理康復(fù)模式[13-14]。執(zhí)行康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃過程中,先采用SSA量表評估患者吞咽功能,以確定患者誤吸風(fēng)險(xiǎn),從而制定具有針對性的飲食計(jì)劃,循序漸進(jìn)進(jìn)食,并在進(jìn)食過程中全程觀察患者吞咽是否會(huì)出現(xiàn)口角流水等情況,若出現(xiàn)上述情況,則采取相應(yīng)措施進(jìn)行干預(yù),以保證不損傷患者咽喉組織,從而提高吞咽功能[15-16],因患者能逐漸進(jìn)食更多食物,而保證營養(yǎng)攝入,改善營養(yǎng)狀態(tài)。

本研究結(jié)果顯示,觀察組誤吸率及吸入性肺炎率均低于對照組,說明3S2E管理聯(lián)合康復(fù)吞咽操對腦卒中吞咽障礙患者安全性更高。分析原因可能是3S2E管理會(huì)對組內(nèi)成員進(jìn)行培訓(xùn)及考核,當(dāng)考核通過后才能指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,訓(xùn)練內(nèi)容包括疾病知識(shí)及誤吸緊急應(yīng)對措施,并在患者進(jìn)食過程中,根據(jù)患者病情、吞咽功能選擇食物種類,因此能有效降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)[17]。而吸入性肺炎主要是由誤吸引起的肺部感染[18],當(dāng)誤吸風(fēng)險(xiǎn)降低后,可有效減少肺炎的發(fā)生。

綜上所述,3S2E管理聯(lián)合康復(fù)吞咽操可提高腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能,從而改善其營養(yǎng)狀態(tài),同時(shí)降低不良事件發(fā)生率。