郭曉輝,趙麗青,錢曉嵐

(河南省直第三人民醫(yī)院 麻醉科,河南 鄭州 450000)

膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)主要應(yīng)用于單側(cè)間室損傷比較嚴(yán)重的患者,絕大多數(shù)都適用內(nèi)側(cè)髁置換。單髁置換的優(yōu)點(diǎn)在于對于膝關(guān)節(jié)的損傷比較小,對膝關(guān)節(jié)的破壞也比較少,而且只單獨(dú)置換內(nèi)側(cè)間室,不切斷交叉韌帶,對膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有很積極的意義[1-2]。氟比洛芬酯注射劑主要具有鎮(zhèn)痛作用,其主要成分是氟比洛芬酯,是以脂微球形式存在的特殊劑型。脂微球制劑可以使藥物在靶部位釋放,即能夠直接到達(dá)疼痛或癌癥部位,使藥物更好地發(fā)揮治療效果[3]。患者術(shù)后疼痛主要與皮膚、肌肉、皮下組織及其他組織和器官受牽拉或者切除后的感覺異常相關(guān)[4]。麻醉、手術(shù)相關(guān)的各種心理刺激及軀體創(chuàng)傷刺激作為應(yīng)激源貫穿整個(gè)圍手術(shù)期,可引起機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng),可對機(jī)體造成多種不利影響[5]。本研究旨在探討氟比洛芬酯對單髁置換術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果、應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇2020年9月至2022年9月河南省直第三人民醫(yī)院接診的80例膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)患者進(jìn)行研究。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)的手術(shù)指征;②已簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①凝血功能障礙;②中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病;③既往存在長期鎮(zhèn)痛藥物服用史;④惡性腫瘤。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對照組(40例)和觀察組(40例),兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法所有患者均接受全身麻醉,術(shù)前30 min靜脈注射阿托品(江蘇漣水制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H32020166)0.5 mg,入室后常規(guī)開放靜脈通路,并密切監(jiān)測血氧飽和度、心電圖等生命體征。麻醉誘導(dǎo)藥物選擇舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20054171)0.2～0.3 μg·kg-1、咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司,國藥準(zhǔn)字H19990027)1 mg、順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20060869)0.15 mg·kg-1、依托咪酯(浙江九旭藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20083107)0.3 mg·kg-1,氣管插管全身麻醉;麻醉維持:瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20143314)0.1～0.2 μg·kg-1·min-1、丙泊酚(河北一品制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20093542)3～6 mg·kg-1·h-1靜脈泵注。術(shù)后均連接靜脈自控鎮(zhèn)痛,藥物為舒芬太尼100 μg,托烷司瓊(青海晨菲制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20090247)10 mg加入生理鹽水稀釋至200 mL,設(shè)定背景劑量為3 mL·h-1,自控追加劑量為3 mL,鎖定時(shí)間為20 min。觀察組術(shù)前30 min靜脈注射氟比洛芬酯100 mg(北京泰德制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20041508)進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛,對照組不使用氟比洛芬酯。

1.3 觀察指標(biāo)(1)圍手術(shù)期情況:分別記錄兩組患者的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及住院時(shí)間。(2)視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale,VAS)[6]:記錄患者術(shù)后12、24 h膝關(guān)節(jié)的疼痛程度,分值范圍為在0～10分,分?jǐn)?shù)值越高表示疼痛感越強(qiáng)烈。(3)應(yīng)激反應(yīng):術(shù)后2、12 h分別采集兩組患者的空腹靜脈血,離心后分離血清,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測丙二醛(malondialdehyde, MDA)、腎上腺素(epinephrine,E)、皮質(zhì)醇(cortisol,Cor)。(4)膝關(guān)節(jié)功能:術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月采用醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分量表(hospital for special surgery,HSS)進(jìn)行評分,主要包括疼痛、關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)度分別為30、22、18分,肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性總共30分每項(xiàng)為10分,5項(xiàng)總分為100分。患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況為:高于85分為優(yōu)秀,70～84分為良好,60～69分為一般,低于<59分為差[7]。(5)不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況兩組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組患者的住院時(shí)間短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期情況比較

2.2 VAS評分觀察組術(shù)后12、24 h的VAS評分均低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組VAS評分比較分)

2.3 氧化應(yīng)激指標(biāo)術(shù)后2、12 h,觀察組患者的MDA、E、Cor水平均低于對照組患者(P<0.05),見表4。

表4 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)

2.4 HSS評分術(shù)后1個(gè)月,觀察組患者的HSS評分高于對照組(P<0.05),見表5。

表5 兩組HSS評分比較分)

2.5 不良反應(yīng)在住院期間,兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表6。

表6 兩組不良反應(yīng)的發(fā)生情況(n,%)

3 討論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種用人造部件來替換患者部分膝關(guān)節(jié)的手術(shù)。當(dāng)膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)問題時(shí),膝部可出現(xiàn)疼痛、腫脹、僵硬或難以正常活動(dòng)[8]。膝關(guān)節(jié)可能多種不同的疾病引發(fā),最常見的病因之一是骨關(guān)節(jié)炎。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)能有效減輕膝部疼痛和改善膝關(guān)節(jié)工作方式,目前已經(jīng)成為了常用的骨科手術(shù)[9]。單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是僅對病變部位進(jìn)行表面置換,目前主要是針對內(nèi)側(cè)髁置換[10]。單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)點(diǎn)主要有以下2個(gè)方面。(1)創(chuàng)傷比傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)小,而且恢復(fù)速度快,住院時(shí)間短,且住院治療成本會(huì)大大下降,而且患者滿意度比較高。(2)手術(shù)中去骨量比較少,切口也比較偏小,手術(shù)感染、術(shù)后出血并發(fā)癥都比較少,而且單髁置換手術(shù)能夠保留患者其他間室骨骼結(jié)構(gòu),保留韌帶結(jié)構(gòu)完整性[11]。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對皮膚的表皮和真皮組織造成損傷,從而引起周圍神經(jīng)元輸出通道中的胞漿發(fā)生逆向的流動(dòng),導(dǎo)致神經(jīng)纖維末端釋放大量P物質(zhì),可直接刺激傷害性感受器,造成周圍神經(jīng)活化和敏感性提高,產(chǎn)生劇烈的疼痛感[12]。氟比洛芬酯注射液是非甾體抗炎藥的止疼針劑,主要應(yīng)用于治療急性疼痛和術(shù)后疼痛以及中重度疼痛的急性止疼,主要含有氟比洛芬酯和微脂球的結(jié)合體。微脂球結(jié)合氟比洛芬酯,可能更有利于氟比洛芬酯向炎癥部位、疼痛部位聚集,有更好的靶向性,促進(jìn)局部炎癥的消腫,而產(chǎn)生直接的止疼作用。脂質(zhì)球還有控釋功能,能延長氟比洛芬酯的止疼時(shí)間,同時(shí)能有利于氟比洛芬酯的細(xì)胞膜的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn),有利于氟比洛芬酯止疼效果的產(chǎn)生[13]。

本研究結(jié)果顯示,采用氟比洛芬酯的患者住院時(shí)間短于對照組,且在術(shù)后12、24 h VAS評分均低于對照組,術(shù)后2、12 h的MDA、E、Cor水平均低于對照組,術(shù)后1個(gè)月HSS評分高于對照組。氟比洛芬酯是一種含有2個(gè)苯基結(jié)構(gòu)的丙酸系非甾體抗炎藥,是氟比洛芬的前體,氟比洛芬酯具有一定的親脂性,靜脈給藥后,通過脊髓和外周途徑抑制環(huán)氧化酶的生成,脂微球釋放氟比洛芬酯,后者在羧基脂酶的作用下,水解生成其活性代謝產(chǎn)物氟比洛芬,氟比洛芬到達(dá)炎癥部位后,被前列腺素合成細(xì)胞,如巨嗜細(xì)胞和中性粒細(xì)胞攝取,抑制前列腺素的生物合成,從而降低了手術(shù)后引發(fā)的疼痛,使得疼痛的敏感性下降,疼痛的閾值有所提高。氟比洛芬酯屬于非選擇性的非類固醇類抗炎藥,可透過血腦屏障,發(fā)揮中樞鎮(zhèn)痛作用,并抑制中樞及外周痛覺敏化。氟比洛芬酯采用脂微球藥物載體系統(tǒng)優(yōu)化劑型,起效更迅速,藥效更強(qiáng),作用時(shí)間更長,且增加藥物對手術(shù)切口及血管損傷部位的靶向作用[14-15]。

綜上所述,氟比洛芬酯對單髁置換術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果確切,能減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng),值得在臨床進(jìn)行推廣應(yīng)用。