王豐,白雪,秦慧

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 病理科,河南 鄭州 450052)

伴有淋巴樣間質(zhì)的胃癌(gastric carcinoma with lymphoid stroma,GCLS)又稱淋巴上皮瘤樣癌或髓樣癌,是胃癌的少見組織學(xué)亞型,占全部胃癌的1%～7%[1-2]。隨著精準(zhǔn)治療需求的日益提高,對GCLS分子表達(dá)模式的進(jìn)一步檢測更能滿足臨床診斷和治療需求。目前,多數(shù)研究認(rèn)為GCLS與EB病毒感染或錯(cuò)配修復(fù)蛋白缺陷相關(guān),通常不伴有人表皮生長因子受體-2(human epidermal growth factor receptor-2,HER2)過表達(dá)[1,3-4]。也有研究表明GCLS通常伴有細(xì)胞程序性死亡配體1(programmed cell death 1 ligand-1,PD-L1)的高表達(dá)[5]。目前國內(nèi)報(bào)道的多是GCLS與EB病毒感染相關(guān)[6],但對錯(cuò)配修復(fù)蛋白、HER2及PD-L1表達(dá)情況的研究甚少。本研究總結(jié)25例GCLS病例,分析其臨床病理特征,并檢測EB病毒、錯(cuò)配修復(fù)蛋白、HER2及PD-L1表達(dá)情況,旨在提高對該病的認(rèn)識,并為該病的進(jìn)一步研究及治療積累資料。

1 對象與方法

1.1 臨床資料收集2016年1月至2022年9月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)手術(shù)切除且病理證實(shí)為GCLS的標(biāo)本25例。所有病例臨床資料完整,按照第8版美國癌癥聯(lián)合會腫瘤分期手冊[7]對病例行pTNM分期。病理診斷結(jié)果均經(jīng)2位副高以上職稱的病理醫(yī)生復(fù)診。

1.2 蘇木精-伊紅染色25例標(biāo)本均經(jīng)質(zhì)量分?jǐn)?shù)10%的甲醛水溶液固定,常規(guī)脫水,石蠟包埋,4 μm切片,蘇木精-伊紅染色。

1.3 免疫組化染色采用羅氏全自動免疫組化儀(BenchMark ultra)及DAKO平臺進(jìn)行染色。一抗AE1/AE3、CD3、CD20、MSH2、MSH6、PMS2、MLH1及HER2均購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司,PD-L1購自丹麥DAKO公司,二抗試劑盒購自上海羅氏制藥有限公司。判定標(biāo)準(zhǔn):AE1/AE3、CD3、CD20以細(xì)胞膜棕黃色染色為陽性;MSH2、MSH6、PMS2、MLH1以細(xì)胞核棕黃色染色為陽性。PD-L1表達(dá)陽性采用綜合陽性評分(combined positive score,CPS)評估,即PD-L1染色細(xì)胞數(shù)量占活腫瘤細(xì)胞總數(shù)的百分比,結(jié)果采用0～100數(shù)值來表示(去除百分號),PD-L1染色細(xì)胞包括腫瘤細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞,CPS≥1判定為陽性[8]。HER2表達(dá)評分標(biāo)準(zhǔn)(手術(shù)標(biāo)本):無反應(yīng)或<10%腫瘤細(xì)胞膜染色判定為0;≥10%腫瘤細(xì)胞微弱或隱約可見膜染色,或僅有部分細(xì)胞膜染色判斷為(1+);≥10%腫瘤細(xì)胞有弱到中度基底側(cè)膜、側(cè)膜或完全性膜染色判定為(2+);≥10%腫瘤細(xì)胞基底側(cè)膜、側(cè)膜或完全性膜強(qiáng)染色判定為(3+)。評分0和(1+)判讀為HER2陰性,(2+)判讀為HER2不確定,(3+)判讀為HER2陽性[9]。

1.4 原位雜交EB病毒編碼的小RNA(Epstein-Barr virus-encoded RNA,EBER)探針及試劑盒均購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司,按照說明書進(jìn)行操作。判定標(biāo)準(zhǔn):細(xì)胞核呈棕黃色染色為陽性。

1.5 隨訪所有病例均通過電話隨訪,隨訪截至2022年12月,隨訪時(shí)間為3～72個(gè)月。術(shù)后總生存時(shí)間為從手術(shù)日期至死亡日期或者隨訪日期為止。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征患者共25例,其中男23例,女2例;年齡31～79歲,平均(59.20±12.41)歲。臨床表現(xiàn)方面,上腹痛、腹脹18例,黑便或(和)嘔血4例,進(jìn)食哽噎或吞咽困難2例,貧血1例。pTNM分期:Ⅰ期5例,Ⅱ期9例,Ⅲ期9例,Ⅳ期2例。

2.2 大體觀察25例病例中,腫瘤位于賁門13例,胃體8例,胃竇4例;腫瘤直徑最大7.5 cm,最小0.8 cm,直徑為3.00(2.00,4.00)cm;其中,潰瘍型15例,隆起型6例,彌漫浸潤型4例。

2.3 組織學(xué)形態(tài)特征低倍鏡下,癌組織以彌漫浸潤性生長為主,腫瘤細(xì)胞呈彌漫性、小巢狀、條索狀分布,局部可見發(fā)育不良的腺腔形成,部分病例可見腺管樣結(jié)構(gòu);腫瘤間質(zhì)中可見大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞彌漫浸潤,局部淋巴濾泡形成。高倍鏡下,腫瘤細(xì)胞中等大小,形態(tài)較一致,多呈圓形或橢圓形,細(xì)胞質(zhì)少至中等量、淡染,核圓形或不規(guī)則,核膜厚,核仁明顯,染色質(zhì)呈空泡狀,核分裂象可見;腫瘤間質(zhì)中淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞均成熟,無異型性。見圖1A～F。

A為腫瘤細(xì)胞彌漫浸潤性生長(×100);B為間質(zhì)中淋巴細(xì)胞豐富,局部淋巴濾泡形成(×100);C為腫瘤細(xì)胞呈彌漫性分布(×100);D為腫瘤細(xì)胞呈小巢狀分布(×100);E為腫瘤細(xì)胞排列成腺管樣結(jié)構(gòu)(×100);F為腫瘤細(xì)胞呈圓形或橢圓形,核圓形或不規(guī)則,核仁明顯,染色質(zhì)呈空泡狀,核分裂象可見(×200)。

2.4 免疫組化及原位雜交免疫組化結(jié)果顯示,25例病例中,腫瘤細(xì)胞AE1/AE3均呈陽性表達(dá)(25/25,100%),于淋巴樣間質(zhì)中可清晰顯示。間質(zhì)中淋巴細(xì)胞CD3、CD20均呈陽性表達(dá)(25/25,100%),且CD3陽性細(xì)胞多于CD20陽性細(xì)胞。MSH2、MSH6、PMS2、MLH1腫瘤細(xì)胞表達(dá)均無缺失(25/25,100%)。25例病例中HER2表達(dá)均為陰性,其中14例HER2表達(dá)評分為0(14/25,56.00%),11例HER2表達(dá)評分為(1+)(11/25,44.00%)。所有病例PD-L1均呈陽性表達(dá)(25/25,100%),CPS評分為50～70;其中18例以腫瘤細(xì)胞陽性表達(dá)為主(18/25,72.00%),7例以淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞陽性表達(dá)為主(7/25,28.00%)。原位雜交結(jié)果顯示,25例病例中,腫瘤細(xì)胞EBER均呈陽性表達(dá)(25/25,100%)。見圖2A～F。

2.5 治療及隨訪25例患者均接受腹腔鏡下胃癌根治術(shù),15例術(shù)后接受化療,1例術(shù)后接受免疫治療。隨訪3～72個(gè)月,24例存活,1例失訪。存活時(shí)間為(32.00±19.63)個(gè)月。

3 討論

GCLS是一種少見的特殊類型胃癌。臨床癥狀與普通型胃腺癌類似,多表現(xiàn)為上腹痛,伴或不伴有嘔血及黑便,好發(fā)于男性,男性患者為女性患者的2倍以上,以中老年患者居多,該腫瘤多發(fā)于近端胃,部分見于胃竇或胃殘端[10]。有報(bào)道顯示,與其他胃腺癌相比,GCLS預(yù)后良好[11]。本研究病例多數(shù)發(fā)生于中老年人,年齡(59.20±12.41)歲,男23例,女2例,發(fā)病部位多位于賁門及胃底等胃的近端,患者預(yù)后良好。

GCLS與鼻咽癌組織形態(tài)極為相似,起初被認(rèn)為是鼻咽癌的一種亞型。本研究GCLS組織學(xué)特征為低倍鏡下癌組織以彌漫浸潤性生長為主,腫瘤細(xì)胞呈彌漫性、小巢狀、條索狀分布,局部可見發(fā)育不良的腺腔形成,部分病例可見腺管樣結(jié)構(gòu);腫瘤間質(zhì)中可見大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞彌漫浸潤,局部淋巴濾泡形成。高倍鏡下腫瘤細(xì)胞中等大小,形態(tài)較一致,多呈圓形或橢圓形,細(xì)胞質(zhì)少至中等量,淡染,核圓形或不規(guī)則,核膜厚,核仁明顯,染色質(zhì)呈空泡狀,核分裂象可見;腫瘤間質(zhì)中淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞均成熟,無異型性。以上形態(tài)學(xué)特點(diǎn)與文獻(xiàn)報(bào)道[12]一致。

臨床工作中,GCLS需與以下腫瘤相鑒別。(1)普通型腺癌伴有淋巴細(xì)胞浸潤:普通型腺癌除實(shí)性結(jié)構(gòu)外,通常可見到不同比率的管狀、乳頭狀或印戒細(xì)胞結(jié)構(gòu);腫瘤成分通常多于炎細(xì)胞,間質(zhì)纖維組織增生明顯,炎細(xì)胞浸潤通常為局部性浸潤,與GCLS間質(zhì)內(nèi)彌漫大量的淋巴細(xì)胞浸潤不同。(2)黏膜相關(guān)淋巴組織邊緣區(qū)淋巴瘤:該腫瘤形態(tài)學(xué)特點(diǎn)為較多異形淋巴細(xì)胞浸潤,可破壞腺上皮,形成淋巴上皮病變。異形淋巴細(xì)胞為混合性的異型B淋巴細(xì)胞,可呈中心細(xì)胞樣、單核樣和小淋巴細(xì)胞樣,免疫組化淋巴細(xì)胞以CD20陽性為主;而GCLS間質(zhì)淋巴細(xì)胞無明顯異型性,且免疫組化淋巴細(xì)胞以CD3陽性為主。(3)惡性黑色素瘤:腫瘤細(xì)胞呈巢狀或彌漫分布,細(xì)胞呈上皮樣、小圓形或梭形,核呈空泡狀,核仁大而明顯,部分胞質(zhì)可見黑色素顆粒,免疫組化標(biāo)記S-100、HMB-45、MelanA等可鑒別。

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,超過80%的GCLS的發(fā)生與EB病毒感染密切相關(guān),約10%的GCLS與高度的微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(high-altitude microsatellite instability,MSI-H)有關(guān),且EB病毒感染和MSI-H相互排斥[13-14]。本研究25例病例中,腫瘤細(xì)胞EBER均呈陽性表達(dá),而錯(cuò)配修復(fù)蛋白MSH2、MSH6、PMS2、MLH1表達(dá)均無缺失,與文獻(xiàn)[13-14]報(bào)道一致。此外,Hissong等[1]和Tsai等[15]在GCLS中均未發(fā)現(xiàn)HER2過表達(dá)。僅有少量研究在EB病毒陽性胃癌患者中檢出HER2基因擴(kuò)增,陽性率都很低[16-17]。本研究在25例GCLS中均未發(fā)現(xiàn)HER2過表達(dá),與以往研究結(jié)果[1,15-17]一致。

PD-L1在腫瘤細(xì)胞表面表達(dá),可與激活型T細(xì)胞表面表達(dá)的程序性死亡受體-1(programmed cell death protein-1,PD-1)結(jié)合,抑制T細(xì)胞活化,產(chǎn)生免疫逃逸。通過抗PD-1單克隆抗體結(jié)合PD-1,阻止其結(jié)合腫瘤細(xì)胞中的PD-L1而抑制免疫反應(yīng)。Pembrolizumab單抗是一種PD-1阻斷劑,KEYNOTE-062是一項(xiàng)全球Ⅲ期研究,評估了Pembrolizumab單抗單藥或聯(lián)合化療作為一線治療的效果,對比單純化療用于PD-L1陽性(CPS≥1)而HER2陰性的晚期胃癌或胃食管連接處腺癌患者的情況,結(jié)果提示Pembrolizumab單抗單藥治療的總生存期不劣于化療[18]。以往研究表明,PD-L1陽性主要見于EB病毒相關(guān)性胃癌及MSI-H胃癌[5]。本研究收集的25例病例中PD-L1均呈陽性表達(dá)(25/25,100%),CPS評分為50～70;其中18例以腫瘤細(xì)胞陽性表達(dá)為主(18/25,72.00%),7例以淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞陽性表達(dá)為主(7/25,28.00%)。提示PD-L1在GCLS中呈現(xiàn)高表達(dá)狀態(tài),PD-1/PD-L1抑制劑可成為其新的治療方法,改善患者預(yù)后。

綜上,GCLS是一種少見的胃癌類型,與EB病毒感染和錯(cuò)配修復(fù)蛋白缺陷密切相關(guān),其腫瘤微環(huán)境具有淋巴細(xì)胞豐富、PD-L1高表達(dá)等特點(diǎn),PD-1/PD-L1抑制劑或許是未來治療GCLS的一個(gè)有效手段。