賈美云,劉艷紅

[河南中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院(鄭州人民醫(yī)院)a.院長(zhǎng)辦公室;b.NICU,河南 鄭州 450000]

隨著助孕技術(shù)的進(jìn)步和新生兒救治技術(shù)的不斷提升,越來越多的早產(chǎn)兒,尤其是極低體重和超低體重兒得以存活[1-2]。調(diào)查顯示,我國(guó)早產(chǎn)兒出生數(shù)量處于世界第2位[3],但由于各系統(tǒng)器官發(fā)育不完善,早產(chǎn)兒容易產(chǎn)生呼吸困難、嚴(yán)重感染、吞咽功能障礙等主要問題[4]。其中,吞咽功能是衡量早產(chǎn)兒出院的重要指標(biāo)[5]。早產(chǎn)兒吞咽功能障礙是指奶液不能被有效吸入口腔,或奶液被吸入口腔后無法順利吞咽到食管中的過程,常伴隨吸吮無力、溢奶、嗆奶,甚至呼吸困難等癥狀[6]。吞咽功能障礙早產(chǎn)兒常因伴隨出現(xiàn)諸如吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、新生兒窒息等問題而反復(fù)入院,嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育及生存質(zhì)量。幫助早產(chǎn)兒盡快恢復(fù)正常的吮吸吞咽能力,實(shí)現(xiàn)完全經(jīng)口喂養(yǎng),縮短病程,提高早產(chǎn)兒的生活質(zhì)量,降低其并發(fā)癥的發(fā)生率,成為目前新生兒工作的一個(gè)難題?？谇贿\(yùn)動(dòng)干預(yù)(oral motor interventions,OMIs)是指采用非營(yíng)養(yǎng)性吸吮和(或)口運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等方法對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行感官刺激,以改善早產(chǎn)兒吞咽功能的干預(yù)方式[7-8]。研究表明OMIs可改善早產(chǎn)兒吞咽功能,促進(jìn)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)的實(shí)現(xiàn),但各項(xiàng)研究中口腔運(yùn)動(dòng)的方式、時(shí)間等具有差別[9]。本研究旨在評(píng)價(jià)綜合OMIs對(duì)早產(chǎn)兒的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2021年1—12月鄭州人民醫(yī)院NICU收治的100例存在吞咽功能障礙早產(chǎn)兒為研究對(duì)象,并根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組50例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)胎齡28～34周;(2)出生時(shí)體重<2 000 g;(3)早產(chǎn)兒吞咽功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)為符合以下條件之一,①放奶嘴于口中,患兒無吸吮吞咽動(dòng)作;②放奶嘴于口中,患兒有微弱的吸吮動(dòng)作,但不能有效吸出乳汁;③放奶嘴于口中,患兒能吸出乳汁,但不能完全吞入腹中[10];(4)生命體征穩(wěn)定;(5)患兒家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)出生時(shí)有先天性唇腭裂、先天性幽門狹窄等消化道先天畸形;(2)遺傳代謝性疾病;(3)中重度缺氧缺血性腦病、腦室出血、腦室周圍白質(zhì)軟化等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病;(4)嚴(yán)重感染;(5)頭頸部手術(shù)、氣管切開插管、壞死性小腸結(jié)腸炎等外科手術(shù)干預(yù)。對(duì)照組:男28例,女22例;胎齡(31.26±1.77)周;出生體重(1 399.68±303.07)g。觀察組:男26例,女24例;胎齡(31.54±1.69)周;出生體重(1 382.54±326.34)g。兩組患兒性別、出生胎齡、出生體重比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已通過鄭州人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批,批號(hào):20200135。

1.2 研究方法

1.2.1對(duì)照組 接受常規(guī)治療方案,選擇母乳或早產(chǎn)兒配方乳在早產(chǎn)兒生后2～3 h開始經(jīng)鼻間歇飼奶,初始為1 mL·kg-1,3 h喂養(yǎng)1次,逐漸增加,優(yōu)先選擇母乳,母乳不足選用配方乳。喂養(yǎng)以經(jīng)口胃管為主,采取重力作用注射器懸垂,使奶液自然流入,切勿強(qiáng)力推入,同時(shí)給予患兒靜脈營(yíng)養(yǎng),預(yù)防感染,抬高上半身預(yù)防反流以及呼吸循環(huán)支持等治療措施。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上接受綜合OMIs,具體如下。綜合性O(shè)MIs主要包括口運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和非營(yíng)養(yǎng)性吸吮兩部分內(nèi)容,干預(yù)的基本原理是對(duì)口腔肌肉進(jìn)行脫敏訓(xùn)練,提高口腔運(yùn)動(dòng)能力及范圍,活化反射行為,從而促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)性吸吮。(1)口運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[7]。①口腔感覺刺激:對(duì)患兒的口周、雙唇、舌、牙齦、面頰黏膜及咽峽部做點(diǎn)狀按摩,每次2 min。②口面肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:用雙手拇指和示指按摩雙側(cè)面頰肌,指尖反復(fù)按壓唇周、面頰肌,每次2 min;用手掌和手指自患兒口周向口做節(jié)律性的觸摸,拇指和示指提拉唇周皮膚,每次2 min。③舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:用拇指和示指輕輕捏住患兒的舌體,進(jìn)行左右、上下運(yùn)動(dòng),然后松開舌體,使其恢復(fù)原位,反復(fù)進(jìn)行,每次2 min;用示指對(duì)舌中央部位實(shí)施反復(fù)按壓,每次2 min。④吞咽能力訓(xùn)練:用示指指腹碰觸舌的中部,對(duì)舌骨進(jìn)行觸壓,向下壓舌4～6次,每次1～2 s,停頓2 s后重復(fù)做,每次2 min。(2)非營(yíng)養(yǎng)性吸吮[11]:給患兒吸吮無菌無孔橡皮奶嘴,每次吸吮持續(xù)時(shí)間為3 min。此過程于喂奶前30 min進(jìn)行,每日1次,從早產(chǎn)兒入院起至完全經(jīng)口喂養(yǎng)結(jié)束。

1.2.3參與人員及資質(zhì) 成立早產(chǎn)兒綜合OMIs小組,由1名副主任醫(yī)師、1名護(hù)士長(zhǎng)、1名副主任護(hù)師、3名具備5 a以上NICU工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師組成。副主任醫(yī)師主要負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查閱、組織專家討論構(gòu)建早產(chǎn)兒綜合OMIs方案;護(hù)士長(zhǎng)和副主任護(hù)師負(fù)責(zé)項(xiàng)目的質(zhì)量把控、資料的整理和數(shù)據(jù)分析;護(hù)師負(fù)責(zé)資料的觀察和收集。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)每次吮奶量、吮奶速率。記錄早產(chǎn)兒每次喂奶時(shí)攝入的奶量和所用時(shí)間。吮奶速率即每分鐘經(jīng)口奶量,吸吮攝入奶量與所用時(shí)間的比值。計(jì)算早產(chǎn)兒綜合OMIs開始至完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)每次吮奶量和吮奶速率的均值。(2)恢復(fù)正常出生體重時(shí)間。每日晨測(cè)體重1次(喂奶前),計(jì)算早產(chǎn)兒體重達(dá)3 000 g所用時(shí)間。(3)達(dá)完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間。從開始喂養(yǎng)到足量喂養(yǎng)(150 mL·kg-1·d-1)所需的時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 喂養(yǎng)結(jié)局觀察組每次吮奶量、吮奶速率大于對(duì)照組,恢復(fù)正常出生體重時(shí)間、達(dá)完全經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組喂養(yǎng)結(jié)局比較

3 討論

早期經(jīng)口喂養(yǎng)對(duì)于早產(chǎn)兒胃腸道的生長(zhǎng)發(fā)育具有重要作用,是提高早產(chǎn)兒存活率的關(guān)鍵[12]。但早產(chǎn)兒各系統(tǒng)發(fā)育不完善,胃腸功能不成熟,在喂養(yǎng)實(shí)踐過程中容易發(fā)生喂養(yǎng)困難[13]。為了滿足早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育需求,臨床通常選擇留置胃管對(duì)其進(jìn)行喂養(yǎng)[14-15]。根據(jù)發(fā)育神經(jīng)學(xué)的研究,哺乳動(dòng)物早期的感覺剝奪會(huì)對(duì)其神經(jīng)發(fā)育產(chǎn)生重要影響,而僅僅通過鼻飼喂養(yǎng)可能會(huì)延長(zhǎng)這一過渡期,并且會(huì)使其失去吮吸的機(jī)會(huì),從而影響口腔發(fā)育[16]。對(duì)于早產(chǎn)兒來說,常規(guī)應(yīng)用鼻飼喂養(yǎng)是不恰當(dāng)?shù)?研究表明,相比晚、慢或間斷的經(jīng)口喂養(yǎng),接受早、快或持續(xù)經(jīng)口喂養(yǎng)早產(chǎn)兒的結(jié)局更好[17]。研究表明,早產(chǎn)兒的喂食困難主要是由于吸吮、吞咽和呼吸3個(gè)功能不協(xié)調(diào)所導(dǎo)致[18-19],故對(duì)早產(chǎn)兒早期開展康復(fù)訓(xùn)練以促進(jìn)其吸吮-吞咽-呼吸功能的協(xié)調(diào)、早日實(shí)現(xiàn)經(jīng)口喂養(yǎng)尤為重要。

本研究采用綜合OMIs方案對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行口腔按摩、口腔支持、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮等康復(fù)訓(xùn)練,結(jié)果顯示觀察組早產(chǎn)兒每次吮奶量、吮奶速率高于對(duì)照組,表明綜合OMIs能改善早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)表現(xiàn),促進(jìn)其口腔運(yùn)動(dòng)功能和耐力狀況的發(fā)展,與相關(guān)研究結(jié)果[20-22]一致。原因在于口運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可刺激口腔內(nèi)感覺神經(jīng)系統(tǒng),增強(qiáng)口腔肌肉力量,使早產(chǎn)兒更好吞咽[23-24]。非營(yíng)養(yǎng)性吸吮可給予腸道感覺刺激,促進(jìn)胃腸道激素的釋放,促進(jìn)胃腸道功能的生長(zhǎng)發(fā)育和完善。兩者聯(lián)合干預(yù)可以有效地協(xié)助早產(chǎn)兒形成有節(jié)律的吸吮和吞咽,從而促進(jìn)其吸吮-吞咽功能的成熟,增強(qiáng)其消化吸收能力,縮短經(jīng)口喂養(yǎng)適應(yīng)時(shí)間,加快體重增長(zhǎng)[25]。

本研究結(jié)果顯示,對(duì)胎齡≥28周的早產(chǎn)兒進(jìn)行綜合OMIs,觀察組恢復(fù)正常出生體重時(shí)間、達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間均短于對(duì)照組,這與其他研究結(jié)果[26-27]一致,表明綜合OMIs能縮短早產(chǎn)兒完全經(jīng)口喂養(yǎng)過渡時(shí)間?？赡茉蛟谟诋?dāng)早產(chǎn)兒無法耐受經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí),采取綜合OMIs一方面可以彌補(bǔ)喂養(yǎng)經(jīng)歷的缺失,使早產(chǎn)兒被動(dòng)接受口腔運(yùn)動(dòng)鍛煉,促進(jìn)其穩(wěn)步過渡到完全經(jīng)口喂養(yǎng);另一方面可以刺激口腔迷走神經(jīng),改善胃腸激素水平,促進(jìn)吸吮反射的發(fā)育,有助于早產(chǎn)兒的吸吮和吞咽動(dòng)作協(xié)調(diào)發(fā)育,促進(jìn)胃腸動(dòng)力和功能的成熟,從而縮短從管飼喂養(yǎng)到經(jīng)口喂食的時(shí)間[28]。同時(shí)通過綜合OMIs,早產(chǎn)兒可以有效地解決吸吮和吞咽問題,可以更快地實(shí)現(xiàn)完全經(jīng)口喂食,大大減少了能量消耗,提高了早產(chǎn)兒的吮奶速率和吮奶量,進(jìn)而使其體重增長(zhǎng)更快[1]。

綜上所述,對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行綜合OMIs,即口腔按摩、口腔支持、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮等方法,可以有效避免因管飼喂養(yǎng)而導(dǎo)致的吮吸及吞咽能力的減退或消失,提升吸吮-吞咽-呼吸功能的協(xié)調(diào),顯著改善其喂養(yǎng)表現(xiàn),縮短完全經(jīng)口喂養(yǎng)過渡的時(shí)間,進(jìn)而更加科學(xué)合理地喂養(yǎng)早產(chǎn)兒,促進(jìn)其生長(zhǎng)發(fā)育,避免心身疾病的發(fā)生,對(duì)早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)具有一定的指導(dǎo)和借鑒意義,應(yīng)用于臨床的推廣價(jià)值顯著。