孫小惠,路艷芳,劉東偉,,段家宇,高丹,

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合腎病科,河南 鄭州 450052;2.鄭州大學(xué) 腎臟病研究所,河南 鄭州 450052;3.河南省腎臟病研究中心,河南 鄭州 450052)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是最常見的慢性腎臟病,是糖尿病患者終末期腎病(end-stage renal disease,ESRD)和死亡的主要原因[1]。DN增加了其他糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),如心血管疾病、心力衰竭、感染[2-3]等,造成了巨大的社會(huì)負(fù)擔(dān)。最近多項(xiàng)研究表明,炎癥在DN的進(jìn)展中起著關(guān)鍵作用,大量的炎癥細(xì)胞因子,包括白細(xì)胞介素-1和白細(xì)胞介素-6都參與了DN的發(fā)病[4]。但是,由于成本較高和技術(shù)困難,這些炎癥標(biāo)志物較少用于臨床實(shí)踐。白細(xì)胞是最常見的炎癥指標(biāo)之一。然而,僅根據(jù)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)存在一定的局限性。炎癥評(píng)分是一種簡單易得的預(yù)測腫瘤預(yù)后的方法,如中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)、血小板-淋巴細(xì)胞比值(platelets-to-lymphocyte ratio,PLR)是綜合2種外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)的新型標(biāo)志物,其可以通過血常規(guī)簡單計(jì)算得出。NLR反映了中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞水平之間的平衡。NLR可以作為多種疾病的炎癥標(biāo)志物。研究顯示,NLR可以作為惡性腫瘤[5]、心血管疾病[6]、自身免疫性疾病[7]等的炎癥標(biāo)志物。與NLR類似,PLR是一個(gè)易于檢測的、新型非特異性炎癥指標(biāo)。研究顯示,PLR與腫瘤診斷、監(jiān)測和預(yù)后相關(guān)[8]。但是炎癥評(píng)分在DN中的應(yīng)用尚不清楚,目前較少研究評(píng)估NLR和PLR與腎穿刺活檢確診的DN之間的關(guān)系。本研究的目的是評(píng)估NLR和PLR診斷DN的價(jià)值以及其與DN的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象對(duì)2019年6月至2022年1月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)腎穿刺活檢診斷為DN的2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡大于或等于18歲;腎活檢確診為DN;病例資料完善;近期未使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制藥物。排除標(biāo)準(zhǔn):腎臟病理顯示合并其他病理類型(膜性腎病和微小病變性腎病等);近期急性心肌梗死;活動(dòng)性感染;癌癥;自身免疫性疾病;肝硬化;開始血液透析;影響中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的血液病(骨髓增生異常綜合征等)。本研究共納入125例DN患者。選擇同期內(nèi)分泌科住院的尿白蛋白與肌酐比值(urine albumin-creatinine ratio,uACR)低于30 mg·g-1且未合并糖尿病視網(wǎng)膜病變的32例T2DM患者作為對(duì)照組。本研究中T2DM的診斷和分類以世界衛(wèi)生組織公布的標(biāo)準(zhǔn)[9]為依據(jù),或用糖尿病藥物治療。DN的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于腎臟病理學(xué)協(xié)會(huì)國際專家組制定的病理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[10]。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),編號(hào):2020-K-Y-0400-002。

1.2 一般資料和臨床指標(biāo)從電子醫(yī)療病歷中收集患者的一般資料,包括性別、年齡、吸煙史、心血管疾病、腦血管疾病和高血壓、身高、體重、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、收縮壓(systolic blood pressure,SBP)和舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)。收集T2DM組和DN組入院后(腎活檢前1周內(nèi))的臨床指標(biāo),包括糖化血紅蛋白、空腹血糖、甘油三酯、總膽固醇、血清肌酐、尿素、尿酸、白蛋白、估計(jì)腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)、24小時(shí)尿蛋白總量(24 hours urine total protein,24 h TP)以及完整的血細(xì)胞計(jì)數(shù),包括白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)、淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)、血紅蛋白和血小板。記錄糖尿病病程和DN組的病理分級(jí)。NLR定義為中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)除以淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù),PLR為血小板絕對(duì)數(shù)除以淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與T2DM患者相比,DN患者的糖尿病病程更長,合并高血壓和吸煙患者占比更高(P<0.05)。T2DM患者和DN患者在BMI、心血管事件、腦血管事件、甘油三酯、總膽固醇、空腹血糖和糖化血紅蛋白方面,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。DN組的SBP、DBP較T2DM組高(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果表明DN組血紅蛋白、尿素、肌酐、尿酸、中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)和24 h TP、NLR和PLR較T2DM組高,白蛋白、eGFR和淋巴細(xì)胞絕對(duì)值較T2DM組低(P<0.05)。見表1、2。

表1 DN組與T2DM組一般資料比較

表2 DN組與T2DM組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.2 NLR和PLR與DN患者腎功能、蛋白尿的相關(guān)性分析在Spearman相關(guān)性分析中,NLR、PLR均與uACR、尿素呈正相關(guān),與eGFR、白蛋白和血紅蛋白呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 NLR、PLR與DN患者腎功能、蛋白尿的相關(guān)性

2.3 NLR和PLR診斷DN的ROC曲線NLR的曲線下面積(area under the curve,AUC)為0.880(95% CI:0.821～0.939,P<0.001),大于PLR(AUC=0.750,95% CI:0.656～0.844,P<0.001)。當(dāng)NLR和PLR聯(lián)合診斷(并聯(lián))時(shí),AUC無明顯變化(AUC=0.881,95% CI:0.820～0.940,P<0.001)。NLR診斷DN的最佳截?cái)嘀禐?.01,敏感度為78.40%,特異度為93.75%。PLR最佳截?cái)嘀禐?25.3,敏感度為64.80%,特異度為78.13%。見圖1。

圖1 NLR和PLR診斷DN的ROC曲線

2.4 DN不同病理分級(jí)的NLR和PLRDN患者中Ⅰ級(jí)13例,Ⅱ級(jí)22例,Ⅲ級(jí)69例,Ⅳ級(jí)21例。其中,Ⅲ級(jí)最多,占55.2%,Ⅰ級(jí)占比最低(10.4%)。對(duì)不同病理分級(jí)的DN患者的NLR和PLR進(jìn)行亞組分析,結(jié)果顯示,NLR和PLR的值隨著DN病理分級(jí)的提高而增加。DN Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)患者的NLR較T2DM患者高(P<0.05);DN Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)的NLR比Ⅰ級(jí)高(P<0.05);DN Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)患者的PLR比T2DM患者高(P<0.05)。見圖2。

****為P<0.0001;***為P<0.001;**為P<0.01;*為P<0.05。

2.5 NLR、PLR與DN的多因素logistic回歸分析根據(jù)ROC曲線分析中的最佳截?cái)嘀?將NLR和PLR轉(zhuǎn)換為二分類變量,納入多因素logistic回歸方程。結(jié)果顯示,在校正了年齡、性別、BMI、心血管疾病史、腦血管疾病、吸煙、高血壓和糖尿病病程后,NLR>2.01是T2DM患者的DN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05);PLR>125.3是T2DM患者的DN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表4。

3 討論

DN是ESRD的主要原因,與血管疾病的發(fā)病率和全因死亡率的增加密切相關(guān)[11]。其高發(fā)病率和高病死率對(duì)人類健康和生存質(zhì)量構(gòu)成極大威脅。早期診斷和治療可以減緩DN進(jìn)展和終末期DN的發(fā)生。因此,充分認(rèn)識(shí)促進(jìn)DN發(fā)生的潛在因素,可以有效延緩DN進(jìn)展,提高患者的生活質(zhì)量。

越來越多的研究表明,慢性炎癥在DN的發(fā)生發(fā)展中起著關(guān)鍵作用[12]。炎癥細(xì)胞和分子,如中性粒細(xì)胞[13]、淋巴細(xì)胞[11]和細(xì)胞因子等參與全身和腎臟局部的炎癥反應(yīng),表明炎癥在DN的發(fā)展過程中持續(xù)存在并與疾病的進(jìn)展相關(guān)[14]。NLR升高代表中性粒細(xì)胞數(shù)升高和淋巴細(xì)胞的減少,中性粒細(xì)胞數(shù)升高表示持續(xù)的、破壞性的、非特異性的炎癥活動(dòng),而淋巴細(xì)胞數(shù)減少意味著適應(yīng)性免疫系統(tǒng)不足。已有研究證明,DN的快速進(jìn)展與急性腎功能衰竭和炎癥有關(guān)。在DN的腎臟活檢樣本中看到明顯的炎癥細(xì)胞群,它們參與了腎小球硬化、腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化[15-16]。活化的中性粒細(xì)胞可以增強(qiáng)骨髓過氧化物酶、基質(zhì)金屬蛋白酶-2、基質(zhì)金屬蛋白酶-9和活性氧代謝物的分泌[17]。這些介質(zhì)可以黏附在內(nèi)皮細(xì)胞上,促進(jìn)DN的進(jìn)展[18]。另一方面,Chung等[19]證明了外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與DN的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。PLR值升高可能表明血小板過度活化和淋巴細(xì)胞減少。研究表明,炎癥激活血小板,產(chǎn)生細(xì)胞因子和趨化因子,促使白細(xì)胞在炎癥部位聚集,導(dǎo)致白細(xì)胞增多。受到驅(qū)動(dòng)的增多的白細(xì)胞重新激活血小板,導(dǎo)致血小板增多[20]。同時(shí),血小板還能直接調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞,導(dǎo)致它們重新聚集到受損部位,改變這些細(xì)胞炎癥成分的活性。淋巴細(xì)胞則是炎癥的保護(hù)性成分[21]。一項(xiàng)研究表明,在糖尿病和DN患者中可以觀察到血小板活性的增加,促進(jìn)了患者的心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)[22]。

研究顯示,NLR和PLR可作為低成本的炎癥標(biāo)志物來預(yù)測慢性腎臟病的蛋白尿[23]。在本研究中,DN患者的NLR和PLR值比T2DM患者高,與以往的研究結(jié)果類似[24]。相關(guān)性分析顯示,DN患者NLR和PLR值升高與蛋白尿、eGFR、血紅蛋白和白蛋白之間有相關(guān)性,這與以往發(fā)表的研究一致。Kahramn等[25]發(fā)現(xiàn)T2DM患者的蛋白尿、eGFR和NLR水平之間有很強(qiáng)的相關(guān)性。Jaaban等[24]發(fā)現(xiàn)NLR和PLR的升高與DN明顯相關(guān),高NLR和PLR可作為DN的診斷和預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志。NLR在預(yù)測糖尿病患者腎功能惡化方面起著關(guān)鍵的作用[26]。本研究ROC曲線分析顯示,NLR的AUC大于PLR,NLR和PLR診斷DN的最佳截?cái)嘀捣謩e為2.01和125.3,這與另一項(xiàng)研究提出的NLR和PLR診斷DN的最佳截?cái)嘀捣謩e為2.2和115.5[24]相似。但是,以往的研究尚未涉及NLR和PLR聯(lián)合診斷DN的情況。本研究發(fā)現(xiàn)NLR和PLR聯(lián)合診斷的AUC變化不大,NLR在T2DM患者中診斷DN價(jià)值要優(yōu)于PLR,聯(lián)合診斷不能提高診斷效果。亞組分析結(jié)果表明,NLR和PLR值隨著病理分級(jí)的增加而逐漸升高,其中NLR的趨勢更加明顯,原因可能是由于隨著DN的進(jìn)展,體內(nèi)炎癥反應(yīng)增強(qiáng)。多因素logistic回歸分析顯示,在校正了年齡、性別、BMI、心腦血管病史、吸煙、高血壓和糖尿病病程后,NLR和PLR是T2DM患者發(fā)生DN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與本研究結(jié)果相似的是,Huang等[11]發(fā)現(xiàn)NLR的升高與DN獨(dú)立相關(guān),可以作為預(yù)測早期DN的炎癥標(biāo)志物。但是,在以往研究中大多涉及的DN患者是依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)診斷,本研究對(duì)象是經(jīng)腎穿刺活檢術(shù)確診的DN患者,排除了其他類型腎臟疾病的干擾,更加具有針對(duì)性。本研究通過ROC曲線分析與多因素logistic回歸分析顯示,NLR和PLR對(duì)糖尿病患者的DN具有診斷價(jià)值,且與DN獨(dú)立相關(guān),進(jìn)一步證實(shí)了其臨床價(jià)值,為它們在DN中的應(yīng)用提供了充分的理論依據(jù)。

本研究表明,NLR和PLR的升高與DN的腎功能和蛋白尿之間具有相關(guān)性。NLR診斷DN的效果比PLR更好。NLR和PLR的水平隨著DN的進(jìn)展而逐漸增加,是DN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究是單中心回顧性研究,需要進(jìn)一步的跟蹤研究和更大的樣本來證實(shí)它們作為DN的可能風(fēng)險(xiǎn)因素和預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物的有效性。