楊韻煊 張志勇 劉永紅

伯基特淋巴瘤（burkitt lymphoma, BL）是起源于生發(fā)B 細胞分化的高浸潤性的惡性淋巴瘤[1]。其發(fā)生發(fā)展與MYC 基因失調(diào)，EB 病毒感染及惡性瘧疾有關(guān)[2]。BL 由于腫瘤細胞倍增時間短，多數(shù)患者常表現(xiàn)為骨髓受累，發(fā)展為白血病階段（腫瘤細胞＞25%），被稱為伯基特淋巴瘤/白血病。兒童BL 多好發(fā)于腹腔，其次是頜面部[3]，累及頜面部可表現(xiàn)為牙齒松動、疼痛、牙齦腫脹，頜面腫脹及疼痛等[4]。由于BL 的發(fā)展快，病程短，其口腔病變表現(xiàn)差異較大，早期診斷困難，易導(dǎo)致誤診漏診。本文報道1 例以牙齦腫脹為首發(fā)的兒童伯基特淋巴瘤/白血病病例，并結(jié)合文獻對其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及診斷過程進行總結(jié)，強調(diào)門診醫(yī)生在早期發(fā)現(xiàn)全身性疾病的重要性。

一、病例資料

患兒，男，4 歲，因“右下后牙牙齦及右側(cè)面頰部腫脹2 周”就診于口腔內(nèi)科?；純杭韧肽昵霸蜓例l腫脹于外院口腔科就診，以“急性牙周膿腫”給予“抗生素”治療，癥狀未緩解。5 個月前因持續(xù)低熱于我院小兒內(nèi)科就診收入院。入院后進行骨髓象檢查、免疫組化、骨髓流式細胞學(xué)檢查、B 淋巴細胞瘤突變基因篩查檢測后確診為伯基特淋巴瘤/白血?。á羝冢＝?jīng)CNCL-NHL-B-2017 化療方案及抗感染治療后病情牙齦腫脹明顯好轉(zhuǎn)。2 周前患兒又出現(xiàn)右下后牙牙齦及右側(cè)面頰部腫脹，遂請口腔內(nèi)科會診。患兒既往體健，足月順產(chǎn)，家族史無異常。

專科檢查：右側(cè)面頰部腫脹，咬合關(guān)系基本正常?？趦?nèi)可見84、85 頰舌側(cè)牙齦紅腫光亮，可見彌漫性腫脹，捫診（+）。85 遠中頰側(cè)可見一潰瘍面，且病損范圍累及84 頰側(cè)，表面有偽膜覆蓋（圖1）。85可探及深牙周袋，叩（++），Ⅱ度松動。

圖1 口內(nèi)檢查照

輔助檢查：白細胞8.69×109L，血紅蛋白85 g/L，血小板352×109L，乳酸脫氫酶1503U/L（正常8-58）；骨髓象檢查示淋巴細胞系統(tǒng)高度增生，大部分細胞胞核及胞質(zhì)可見空泡，顯示原、幼淋巴細胞增多，考慮伯基特淋巴瘤之可能（圖2）；腦脊液細胞學(xué)檢查見多個異性細胞，淋巴瘤不除外，提示累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)；免疫組化結(jié)果為CD10、CD20、CD19、BCL-6 陽性，CD3、TdT、CD5 陰性，Ki-67 指數(shù)＞90%；骨髓液流式細胞血結(jié)果為CD45dimCD19+細胞 約18.9%，CD20：96.3%，CD10：56.2%，CD22dim:44.6%，CD79b：85.3%。提示：發(fā)現(xiàn)部分異常B 淋巴細胞；B 淋巴細胞瘤突變基因篩查：檢測到MYC 基因p.Y89H，p.P78T，D236H 位點突變；拍攝正電子發(fā)射型計算機斷層掃描儀(positron emission tomographycomputed tomography, PET-CT)（圖3A、3C）：①全身骨髓彌漫性代謝增高。考慮淋巴瘤累及骨、骨髓、淋巴結(jié)、胰腺、雙腎可能性大。②雙側(cè)下頜骨明顯骨質(zhì)破壞，周圍軟組織影充填。綜上確診為伯基特淋巴瘤/白血?。á羝冢?/p>

圖2 入院后骨髓象檢查（瑞士吉姆薩染色，10×100）

圖3 患兒入院時及治療后的PET-CT

治療：給予A 方案（環(huán)磷酰胺580 mg D1、140 mg D2~4，長春新堿1 mg D1，阿霉素15 mg D2，阿糖胞苷730 mg Q12H D4，醋酸潑尼松片42.5 mg D1~7）化療?；熀蟀肽陱?fù)查PET-CT（圖3B）可見右側(cè)下頜骨仍呈高代謝，可見骨質(zhì)破壞，伴軟組織腫塊形成?？紤]病情復(fù)發(fā)，請口腔內(nèi)科會診，口腔曲面體層片示（圖4）：85 牙根根尖截斷性吸收，骨質(zhì)破壞邊緣波及46、44 牙胚致使壓迫移位?？谇痪植拷o予康復(fù)新液含漱、擦拭牙齦、清洗假膜，3%雙氧水冠周沖洗，進行口腔衛(wèi)生宣教，保持口腔衛(wèi)生。另外，與內(nèi)科醫(yī)師溝通，建議支持治療且全身應(yīng)用抗生素，以減輕全身感染及牙周炎癥?；純河趶?fù)發(fā)后半年治療無效死亡。

圖4 患兒口腔曲面體層片

二、討論

伯基特淋巴瘤/白血病在兒童非霍奇金淋巴瘤中較為多見[5]。BL 的診斷需結(jié)合細胞形態(tài)學(xué)、免疫組織化學(xué)及遺傳學(xué)特點綜合分析[6]。BL 典型組織學(xué)形態(tài)表現(xiàn)為單形性中等大小細胞增生，胞質(zhì)呈深嗜堿性，細胞核呈圓形，多見核分裂象；免疫組化示CD10、CD20、CD19、BCL-6 陽性，CD3、TdT、CD5 陰性，Ki-67 指數(shù)＞90%[7]；遺傳學(xué)上，本例患兒基因篩查中檢測出特征性基因MYC 的位點改變。MYC 基因突變可見于約40%的伯基特淋巴瘤[8]。結(jié)合患兒骨髓液流式細胞血結(jié)果及骨髓象提示原、幼淋巴細胞增多，明確了伯基特淋巴瘤/白血病的診斷。依據(jù)國際兒童非霍奇金淋巴瘤分期系統(tǒng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，骨髓浸潤，確診為Ⅳ期。

伯基特淋巴瘤常與彌漫性大B 細胞淋巴瘤（DLBCL）和朗格漢斯細胞組織細胞增生癥相鑒別。其中DLBCL 與BL 都起源于B 細胞，兩者在組織形態(tài)學(xué)上非常相似，DLBCL 形態(tài)更為多樣，兩者的鑒別必須依靠臨床、免疫組織化學(xué)和遺傳學(xué)特點進行綜合分析。其中c-myc 基因改變多見于兒童，結(jié)合bcl-6 基因異常和bcl-2 蛋白陽性是診斷兒童DLBCL 的關(guān)鍵[9]；朗格漢斯細胞組織細胞增生癥，骨病變多發(fā)于下頜骨，可見牙齦水腫、潰瘍及骨組織破壞[10]，影像學(xué)表現(xiàn)為牙槽骨呈“勺形舀出狀”樣損害[11]，依據(jù)鏡下特點和免疫組織化學(xué)不難區(qū)別和診斷。

伯基特淋巴瘤的治療以化療為主，輔以免疫治療、抗體治療、手術(shù)治療等方式。目前，我國采用的多中心協(xié)作組治療方案是國際通用基礎(chǔ)方案LMB89/96 的改良方案CNCL-NHL-B-2017，此外聯(lián)合利妥昔單抗可進一步改善療效[12]?？谇画h(huán)境與口腔自潔習(xí)慣差是血液惡性腫瘤患者化療后并發(fā)口腔感染的重要高危因素之一[13]。加強患者及家屬的口腔健康教育，實施早期干預(yù)護理，有助于降低口腔感染的風(fēng)險。本病例中口腔科作為輔助治療考慮患者的身體狀況沒有進行拔牙處理，采用康復(fù)新液含漱消除炎癥水腫，控制感染[14]。

本例患者涉及骨髓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，Cmyc 基因異常，乳酸脫氫酶血清表達高，這些因素都提示著伯基特淋巴瘤/白血?。á羝冢╊A(yù)后較差[15]。經(jīng)過短療程、大劑量的化療，對比兩次PET-CT，患兒全身骨髓細胞代謝好轉(zhuǎn)，表明原發(fā)病的及時診斷對治療措施及效果至關(guān)重要。右側(cè)下頜骨雖然骨質(zhì)破壞范圍減小，但右側(cè)下頜骨出現(xiàn)骨代謝增高伴軟組織腫塊形成，考慮病情復(fù)發(fā)，分析原因可能與牙周袋與外界相通不利于炎癥控制有關(guān)。這也提示我們淋巴瘤浸潤的部位也是影響預(yù)后的重要因素，頜面部侵犯者通常預(yù)后較差，需加強口腔衛(wèi)生管理以減少復(fù)發(fā)。

伯基特淋巴瘤在口腔中的臨床表現(xiàn)差異較大，本例患兒以牙齦腫脹就診，當(dāng)?shù)亻T診醫(yī)生只單純考慮了牙齒問題，誤診為牙周膿腫，給予抗炎治療，病情未緩解，延緩了治療時機。提示我們對于那些沒有明確牙源性病因，表現(xiàn)為頜面部腫物，頜骨破壞及牙齦反復(fù)腫脹的患者，要引起所有口腔科醫(yī)師的高度重視，應(yīng)聯(lián)合口腔頜面外科進行多學(xué)科協(xié)助會診，避免誤診及漏診。同時不要忽視患者的全身情況，及時請臨床相關(guān)科室協(xié)助診治，盡早找到原發(fā)病，進行轉(zhuǎn)診治療。伯基特淋巴瘤作為一種獨特的B 細胞腫瘤，發(fā)展迅速，惡性程度高，只有加強對疾病的全面認識，才能盡早做出正確診斷，提高患者生存質(zhì)量。