蔣 唱 周冬梅

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一種主要侵犯脊柱及骶髂關(guān)節(jié)的慢性疾病,我國發(fā)生率為0.20%～0.54%[1]。其發(fā)病機制尚未明確,遺傳、環(huán)境及免疫相關(guān)因素在其發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用。AS早期表現(xiàn)較為隱匿,隨著疾病的發(fā)展,炎癥部位骨形成增加,最終會導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形甚至關(guān)節(jié)功能的喪失,對患者的生活質(zhì)量帶來巨大的影響[2]。所以早期診斷從而早期干預(yù)治療對于AS患者至關(guān)重要,目前臨床上診斷強直性脊柱炎的血清學(xué)指標(biāo)主要是HLA-B27,但其特異性較低[3]。因此需要尋找一個簡單易行可靠的血清學(xué)指標(biāo)來輔助診斷AS。

系統(tǒng)性免疫-炎癥指數(shù)(systemic immune-inflammation index, SII)是一個可以反映機體免疫和炎癥狀態(tài)的綜合性指標(biāo),由外周血中性粒細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)及血小板計數(shù)3項指標(biāo)計算獲得。全身炎癥評分(systemic inflammation score, SIS)是一種新的炎癥評分指標(biāo),由白蛋白及淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞比值水平綜合得分。與血小板/淋巴細(xì)胞比值(platelet/lymphocyte ratio, PLR)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio, NLR)、淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值(lymphocyte/monocyte ratio, LMR)比較,SII、SIS在反映機體炎癥和免疫功能方面更加全面,既往研究證實SII、SIS可反映全身免疫狀態(tài),在各種惡性腫瘤的預(yù)后方面有重要價值[4～6]。強直性脊柱炎作為一種慢性炎癥性疾病,免疫功能紊亂在其發(fā)病機制中起重要作用[7]。SII、SIS作為一種可以反映免疫和炎癥狀態(tài)的綜合性指標(biāo),應(yīng)可作為AS輔助診斷的指標(biāo)。本研究旨在探討SII、SII聯(lián)合檢測在強直性脊柱炎中的診斷價值,為臨床早期診斷AS提供簡單且有效的血清學(xué)指標(biāo)。

對象與方法

1.研究對象:回顧性選取2018年1月～2021年12月在筆者醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院的病歷資料完整的初診為AS患者128例作為AS組。納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者均符合1984年修訂的紐約AS診斷標(biāo)準(zhǔn);②于筆者醫(yī)院初次診斷為AS且在本次住院前未使用過免疫抑制藥物;③病歷資料完整;④年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他診斷明確的自身免疫性疾病及血液系統(tǒng)疾病;②合并感染及腫瘤患者;③排除嚴(yán)重肝腎功能不全者。同時隨機選擇筆者醫(yī)院健康體檢者110例作為對照組。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會審批通過。

2.研究方法:搜集患者的臨床資料,包括性別、年齡、身高、體重,并計算體重指數(shù)BMI(kg/m2)。所有AS患者均于入院第2天清晨空腹采集靜脈血,使用Sysmex XE-2100全自動血液分析儀及儀器配套試劑測定血液中中性粒細(xì)胞計數(shù)(polymorphonuclear neutrophil,PMN)、血小板計數(shù)(platelet,PLT)、單核細(xì)胞計數(shù)(monocyte,M)、淋巴細(xì)胞計數(shù)(lymphocyte,L)、紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell distribution width,RDW)、平均血小板體積(mean platelet volume,MPV)。采用德國羅氏cobas8000全自動生化(免疫)分析儀檢測白蛋白(albumin,ALB)。計算SII及SIS,SII=(中性粒細(xì)胞×血小板)/淋巴細(xì)胞。SIS計算:綜合血清白蛋白和LMR水平,白蛋白<40g/L并且LMR<4.44的患者被賦予2分;白蛋白<40g/L或LMR<4.44 的患者被賦予1分;白蛋白≥40g/L并且LMR≥4.44的患者被賦予0分[8]。

結(jié) 果

1.AS組與對照組臨床資料及實驗室指標(biāo)比較:AS組患者的PMN、RDW、PLT、M、PLR、NLR、SIS、SII顯著高于對照組,L、ALB、LMR低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),兩組間性別、年齡、BMI、MPV比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),詳見表1。

表1 AS組與對照組臨床資料及實驗室指標(biāo)比較

2.SII、SIS與炎癥指標(biāo)的Spearman相關(guān)性分析:SII、SIS與RDW呈正相關(guān)(rs分別為0.149、0.182,P<0.05),與MPV呈負(fù)相關(guān)(rs分別為-0.219、-0.141,P<0.05),SII與ALB呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.295,P<0.001),詳見表2。

表2 SII、SIS與炎癥指標(biāo)的相關(guān)性

3.AS發(fā)生的單因素及多因素Logistic回歸分析:以各臨床指標(biāo)為暴露因素,應(yīng)用單因素Logistic回歸分析AS發(fā)生與各臨床指標(biāo)之間的關(guān)聯(lián),結(jié)果顯示RDW、PMN、L、PLT、M、PLR、NLR、LMR、ALB、SII、SIS有統(tǒng)計學(xué)意義。由于SII與PLR、NLR、PMN之間存在強相關(guān)性(r分別為0.715、0.875、0.712,P均<0.05),且SIS與LMR存在強相關(guān)性(r=-0.784,P<0.05),因此筆者剔除PLR、NLR、LMR、PMN等因素,以是否發(fā)生AS為因變量,以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)為自變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示RDW、SII、SIS是AS發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05),詳見表3。

表3 AS發(fā)生的單因素及多因素Logistic回歸分析

4.應(yīng)用ROC曲線評估SII、SIS對AS的診斷效能:SII、SIS診斷AS的曲線下面積(area under curve,AUC)分別為0.712、0.681,截斷值分別為544.84、

0.50,敏感度分別為53.1%、51.6%,特異性分別為82.7%、80.9%。SII與SIS聯(lián)合檢測的曲線下面積增大(AUC為0.734),敏感度為51.6%,特異性為87.3%,與單一指標(biāo)比較,其特異性明顯升高,詳見表4、圖1。

圖1 SII、SIS及聯(lián)合檢測診斷AS的ROC曲線

表4 SII、SIS及聯(lián)合檢測診斷AS的ROC曲線分析

討 論

強直性脊柱炎是一種以炎性腰背部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的高致殘率疾病,發(fā)病機制復(fù)雜,目前臨床上診斷AS主要依靠臨床表現(xiàn)、體征、實驗室及影像學(xué)檢查,但AS早期表現(xiàn)比較隱匿,實驗室檢查中除了紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白在急性期會升高外,通常無明顯異常[9]。既往研究表明,HLA-B27與AS關(guān)系密切,AS中高達(dá)90%的患者會出現(xiàn)HLA-B27陽性,但其特異性較低[3,10]。因此臨床上AS患者在早期容易誤診、漏診,所以尋找簡單有效且特異性較高的血清學(xué)指標(biāo)對于AS的早期診斷意義重大。

強直性脊柱炎作為一種慢性炎性自身免疫性疾病,存在炎癥和免疫狀態(tài)的雙重紊亂。中性粒細(xì)胞計數(shù)是反映炎癥的指標(biāo),被異常激活后通過釋放中性粒細(xì)胞胞外陷阱和上調(diào)促炎細(xì)胞因子,加重組織損傷,同時NETs又可激活免疫細(xì)胞,共同導(dǎo)致了AS炎癥的持續(xù)發(fā)生[11]。淋巴細(xì)胞計數(shù)則反映了機體的免疫狀態(tài),淋巴細(xì)胞計數(shù)降低往往提示機體免疫功能的低下。血小板除了止血功能外,還通過募集白細(xì)胞到炎癥部位、加速其趨化及釋放炎性細(xì)胞因子從而在炎性及免疫疾病中發(fā)揮著重要的作用[12,13]。

既往的一項Meta分析表明,AS患者較健康對照組血小板計數(shù)升高,這與筆者研究結(jié)果一致[14]。筆者研究發(fā)現(xiàn),AS組血小板計數(shù)較對照組升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。既往研究表明,建立在中性粒細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)三者之上形成的血清學(xué)標(biāo)志物如PLR、NLR在炎癥性疾病中具有一定的臨床意義[15]。Xu等[16]和Al-Osami等[17]研究也提出NLR、PLR在AS中具有較高的診斷價值。本研究分析AS組PLR、NLR較對照組高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,與既往研究結(jié)果一致。SII綜合了中性粒細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)3項指標(biāo),與PLR、NLR比較,在反映機體炎癥及免疫之間的平衡上SII更加全面且更具有穩(wěn)定性,而且既往研究已經(jīng)證實SII可輔助診斷AS,并且較PLR、NLR預(yù)測價值更高[18]。本研究結(jié)果提示,AS組SII高于對照組,排除混雜因素后SII仍是AS發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05),提示SII對于診斷AS有一定的臨床價值,與既往研究結(jié)果相符。

白蛋白是臨床上常見的可以反映營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo),炎癥通過影響肝臟中的蛋白質(zhì)代謝以及改變毛細(xì)血管通透性誘導(dǎo)毛細(xì)血管滲漏兩個途徑導(dǎo)致白蛋白降低[19]。Eckart等[20]進(jìn)行的一項大規(guī)模前瞻性研究證實炎癥和低白蛋白血癥獨立相關(guān)。Liu等[21]研究發(fā)現(xiàn),AS患者白蛋白較健康對照組降低,高疾病活動組較低活動組降低。本研究發(fā)現(xiàn),AS患者白蛋白較健康對照組降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,與既往研究一致。LMR是兩種免疫細(xì)胞的比值,已被證實可用于評估炎癥狀態(tài)[22]。SIS由白蛋白和LMR計算而得,是一種反映免疫和炎癥平衡狀態(tài)的新的指標(biāo),既往研究證實其對于多種腫瘤預(yù)后有較強的預(yù)測價值,但在AS中的診斷價值尚未見報道。本研究發(fā)現(xiàn)AS組SIS較對照組升高,LMR降低,多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)SIS是AS發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)。

筆者研究發(fā)現(xiàn)兩組間紅細(xì)胞分布寬度比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,AS組高于對照組,這與既往研究一致。同時比較SII、SIS與其他炎癥指標(biāo)之間的相關(guān)性,結(jié)果顯示SII、SIS與RDW呈正相關(guān),與MPV呈負(fù)相關(guān),且SII與白蛋白呈負(fù)相關(guān)。雖然兩組間MPV比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但筆者發(fā)現(xiàn)SII、SIS與MPV具有相關(guān)性,這可能與樣本量較少有關(guān)。排除相關(guān)因素行多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)RDW、SII、SIS均是AS的獨立危險因素。為進(jìn)一步評估SII、SIS診斷AS的效能,本研究繪制ROC曲線,結(jié)果提示SII、SIS診斷AS的曲線下面積分別為0.712、0.681(P<0.05),說明SII、SIS對于AS具有一定的診斷價值。二者聯(lián)合檢測曲線下面積較任一單一指標(biāo)增大(0.734 vs 0.712和0.734 vs 0.681),特異性明顯升高(87.3% vs 82.7%和87.3% vs 80.9%),提示二者聯(lián)合檢測較單一檢測好,可以降低單一指標(biāo)檢測的誤診率,對于AS的早期診斷有較高的臨床價值。

綜上所述,RDW、SII、SIS是AS發(fā)生的獨立危險因素,SII、SIS聯(lián)合檢測輔助AS早期診斷效能更高,可輔助臨床診斷,及時干預(yù)減緩疾病進(jìn)展。SII、SIS通過外周血參數(shù)及白蛋白計算獲得,簡便易行。本研究樣本量小,是單中心回顧性研究,未能分析SII、SIS與疾病活動度之間的關(guān)系,仍需開展前瞻性多中心、大樣本量研究予以進(jìn)一步證實。