蔣馨瑩 張琦琦 丁 川 王紅兵

結(jié)直腸癌是全世界常見(jiàn)的人類(lèi)惡性腫瘤之一,是僅次于肺癌的第三大常見(jiàn)癌癥和第二大致死性癌癥。根據(jù)全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,2020年結(jié)腸癌新增病例為114.8萬(wàn),新增死亡病例為57.7萬(wàn)[1]。結(jié)腸癌患者的發(fā)病年齡逐漸趨向年輕化,這使得我們非常重視結(jié)腸癌患者的早期診斷和預(yù)后[2]。在臨床上,通?；赥NM分期來(lái)評(píng)估患者預(yù)后及制定治療方案。由于結(jié)腸癌具有異質(zhì)性,相同的分期下,不同個(gè)體的預(yù)后及治療效果也存在差異[3]。因此,開(kāi)發(fā)新的穩(wěn)健的預(yù)測(cè)工具的需求也在不斷增加。

長(zhǎng)期炎癥刺激下,會(huì)導(dǎo)致基因突變,每一次細(xì)胞復(fù)制將伴隨著傳播未修復(fù)的突變和染色體畸變的風(fēng)險(xiǎn),大大增加了上皮細(xì)胞向惡性轉(zhuǎn)化的概率,從而誘導(dǎo)癌癥的發(fā)生[4]。慢性炎癥還可能驅(qū)動(dòng)并伴隨組織衰老,從而促進(jìn)因加速生物衰老而發(fā)生的癌癥[5]。腫瘤發(fā)生后,其通過(guò)各種信號(hào)或通路所誘導(dǎo)的炎性反應(yīng)會(huì)繼續(xù)影響腫瘤的進(jìn)展、復(fù)發(fā)和遷移。這些炎性反應(yīng)會(huì)引起癌癥患者的外周血液循環(huán)中相關(guān)炎性指標(biāo)的動(dòng)態(tài)改變。MPVLR作為一種新的炎性指標(biāo),既可以反映凝血功能,又能說(shuō)明機(jī)體的炎癥狀態(tài)及免疫反應(yīng)。該指標(biāo)最初被作為心腦血管病患者潛在的預(yù)后標(biāo)志物[6]。2020年,Marcin 等[7]提出MPVLR可作為腎癌預(yù)后不佳的指標(biāo)。但關(guān)于與結(jié)腸癌患者預(yù)后之間的關(guān)系尚未被闡述。本研究的目的為探討術(shù)前MPVLR與結(jié)腸癌患者預(yù)后的關(guān)系。開(kāi)發(fā)與MPVLR相關(guān)的列線圖模型,為個(gè)體化評(píng)估患者的臨床預(yù)后和分辨高危人群提供參考。

資料與方法

1.病例資料:選取2014年1月～2016年11月在筆者醫(yī)院初診初治的結(jié)腸癌的患者,納入標(biāo)準(zhǔn):①接受根治性手術(shù)治療,術(shù)后經(jīng)病理結(jié)果證實(shí)為結(jié)腸癌;②術(shù)前1個(gè)月內(nèi)無(wú)輸血史,無(wú)抗血小板及抗凝史。排除標(biāo)準(zhǔn):①排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;②合并嚴(yán)重貧血、感染、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病;③合并嚴(yán)重的心臟、腦、肝臟、腎臟等重要器官疾病;④有其他惡性腫瘤病史;⑤隨訪數(shù)據(jù)缺失。最終納入261例患者為結(jié)腸癌組。

2.信息采集:通過(guò)查看既往病歷,收集年齡、性別、腫瘤部位、浸潤(rùn)深度、分化程度、病理分型、腫瘤直徑、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、平均血小板體積等。收集術(shù)前最后一次血清學(xué)指標(biāo)。根據(jù)第8版美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)分期系統(tǒng)判斷患者的臨床和病理分期。本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理學(xué)審批號(hào):XYFY2021-KL275-01)。

MPVLR為平均血小板體積與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)之比。按照中位數(shù)分為MPVLR低水平組(<6.176)和MPVLR高水平組(≥6.176)兩組。結(jié)腸癌術(shù)后患者依據(jù)列線圖總分分為低危組、中危組和高危組。

3.隨訪:以施行手術(shù)的時(shí)間作為隨訪的開(kāi)始。隨訪的方法主要為門(mén)診常規(guī)檢查、電話、短信回訪等。隨訪內(nèi)容主要為定期復(fù)查胸腹盆部CT、腫瘤標(biāo)志物等,必要時(shí)復(fù)查結(jié)腸鏡。隨訪頻率為每3個(gè)月1次,共2年;然后每6個(gè)月1次,至術(shù)后第5年;5年后每年隨訪1次。隨訪截止時(shí)間為2021年11月或死亡日期?？偵嫫?overall survival,OS)定義為從手術(shù)之日到任何原因死亡或最后一次隨訪的時(shí)間間隔。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用Kaplan-Meier生存分析及Log-rank檢驗(yàn)對(duì)不同組間累積生存率進(jìn)行比較。采用COX回歸分析與預(yù)后相關(guān)的因素。采用R軟件(版本4.0.5)構(gòu)建列線圖模型,計(jì)算C指數(shù)、繪制校正曲線及風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.結(jié)腸癌患者的基本臨床資料:在納入本項(xiàng)研究的261例結(jié)腸癌術(shù)后患者中,男性157例(60.1%),女性104例(39.9%)。65歲以下的患者146例(55.9%),65歲及65歲以上的患者有115例(44.1%)。腫瘤發(fā)生在左半部分結(jié)腸的患者為132例(50.6%),右半部分結(jié)腸的患者為129例(49.4%)。229例患者(87.7%)的病理類(lèi)型為腺癌,32例(12.3%)患者為印戒細(xì)胞癌和黏液腺癌。208例患者(79.7%)的腫瘤分化程度為中高分化,53例患者(20.3%)的腫瘤分化程度為低分化。43例(16.5%)患者為T(mén)1+T2期,218例(83.5%)患者為T(mén)3+T4期。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者為104例(39.9%),淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移的患者為157例(60.1%)。腫瘤直徑<5cm的患者為107例(41.0%),≥5cm的患者為154例(59.0%)。161例(61.7%)患者的術(shù)前CEA為正常水平。MPVLR高水平組(≥6.176)的患者為131例(50.2%)。隨訪時(shí)間為4～92個(gè)月,中位隨訪時(shí)間為72(57,79)個(gè)月。隨訪期內(nèi)共70例(26.8%)患者發(fā)生死亡,詳見(jiàn)表1。

表1 結(jié)腸癌患者的臨床病理特征[n(%)]

2.比較術(shù)前外周血不同MPVLR水平組結(jié)腸癌患者的OS:術(shù)前MPVLR低水平組與MPVLR高水平組結(jié)腸癌患者,其中位生存時(shí)間分別為76個(gè)月、62個(gè)月。經(jīng)Log-rank法檢驗(yàn)結(jié)果顯示,MPVLR高水平組的患者累積OS率明顯低于MPVLR低水平組。提示高水平組的患者生存期縮短,預(yù)后較差(P<0.001),詳見(jiàn)圖1。

圖1 不同MPVLR水平結(jié)腸癌患者累積生存函數(shù)曲線

3.影響結(jié)腸癌患者預(yù)后的COX回歸分析:單因素結(jié)果顯示分化程度、浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤直徑、CEA水平、MPVLR與患者預(yù)后相關(guān)(P<0.05)。多因素COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型,結(jié)果顯示浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、CEA水平、MPVLR為結(jié)腸癌術(shù)后患者OS的獨(dú)立預(yù)后因素(P<0.05),且浸潤(rùn)深度為T(mén)3+T4期、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、CEA≥5ng/ml、MPVLR≥6.176的患者預(yù)后較差,詳見(jiàn)表2。

表2 影響結(jié)腸癌術(shù)后患者預(yù)后的相關(guān)因素

4.列線圖模型的構(gòu)建與驗(yàn)證:基于以上4個(gè)獨(dú)立預(yù)后因素建立列線圖模型,詳見(jiàn)圖2。通過(guò)Bootstrap法對(duì)列線圖模型進(jìn)行驗(yàn)證,列線圖模型的C指數(shù)為0.765(95% CI:0.709～0.820),提示具有較好的預(yù)測(cè)能力。另外,TNM分期的C指數(shù)為0.638(95% CI:0.570～0.706),MPVLR的C指數(shù)為0.683(95% CI:0.626～0.740)?？梢?jiàn),不論是與TNM分期比較還是與單獨(dú)的MPVLR比較,新的列線圖模型的C指數(shù)得到了進(jìn)一步的提高。

圖2 預(yù)測(cè)結(jié)腸癌術(shù)后患者3年、5年生存率的列線圖模型

列線圖模型3年、5年生存率的校正曲線均貼近于理想曲線(對(duì)角線),列線圖模型預(yù)測(cè)概率同實(shí)際概率一致性較高,具有更好的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性,詳見(jiàn)圖3。

圖3 預(yù)測(cè)結(jié)腸癌術(shù)后患者生存率列線圖模型的校準(zhǔn)曲線A.預(yù)測(cè)3年生存率的列線圖模型的校準(zhǔn)曲線; B.預(yù)測(cè)5年生存率的列線圖模型的校準(zhǔn)曲線

5.基于列線圖模型的結(jié)腸癌患者的風(fēng)險(xiǎn)分層:為了研究列線圖模型在評(píng)估個(gè)體化患者風(fēng)險(xiǎn)分層方面的預(yù)測(cè)能力,通過(guò)三分位數(shù)對(duì)列線圖模型的總分進(jìn)行分組,將所有結(jié)腸癌術(shù)后患者分為3個(gè)亞組:低危組(總分<121.3)、中危組(總分121.3～192.2)、高危組(總分>192.2),其中位生存期分別為77.5、72、60個(gè)月,Kaplan-Meier生存曲線如圖4所示,Log-rank檢驗(yàn)P<0.001,表明亞組間的生存比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖4 基于列線圖模型對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層并繪制生存曲線

討 論

當(dāng)前,列線圖模型憑借其簡(jiǎn)單直觀、易于操作、可視化的特點(diǎn),在不同癌種中的研究是目前的熱點(diǎn)[8～10]。其基于多因素回歸分析來(lái)構(gòu)建,以預(yù)測(cè)某一臨床結(jié)局或事件發(fā)生的概率,便于對(duì)患者的預(yù)后作出個(gè)體化的評(píng)估[11]。本研究證實(shí),與MPVLR相關(guān)的列線圖模型對(duì)結(jié)腸癌患者的預(yù)后預(yù)測(cè)具有良好的區(qū)分度及準(zhǔn)確性,可用于個(gè)體化的生存評(píng)估。

MPVLR作為一種新型炎癥標(biāo)志物,在評(píng)估腫瘤患者的預(yù)后方面有很大的潛力。其中,平均血小板體積(mean platelet volume,MPV)反映機(jī)體循環(huán)中血小板的功能狀態(tài)及活化程度。研究表明,大的血小板顯示出更多的細(xì)胞顆粒及黏附分子的高表達(dá),經(jīng)歷更快的激活,誘導(dǎo)血小板過(guò)度活化,促進(jìn)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展[12]。Sakin等[13]回顧性的分析了394例Ⅰ～Ⅲ期的結(jié)腸癌患者,發(fā)現(xiàn)MPV高水平的患者,其無(wú)復(fù)發(fā)生存期縮短,預(yù)后較差。并且MPV的預(yù)后價(jià)值在其他癌癥也被進(jìn)一步證實(shí)[14,15]。與高水平MPV的促瘤效應(yīng)相反,淋巴細(xì)胞通過(guò)促進(jìn)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞的凋亡和細(xì)胞因子的形成有效控制了癌癥的發(fā)生、發(fā)展,誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的死亡,發(fā)揮抑癌作用。而單一參數(shù)易受各種因素的影響,且平均血小板體積與淋巴細(xì)胞在腫瘤的進(jìn)展中起相反的作用,所以筆者將其相互結(jié)合形成新的指標(biāo)以用來(lái)反映腫瘤患者的不良預(yù)后。本研究結(jié)果顯示,MPVLR高水平組的結(jié)腸癌患者生存率明顯下降,提示預(yù)后不佳。

通過(guò)多因素回歸分析的結(jié)果顯示,MPVLR是結(jié)腸癌術(shù)后患者的獨(dú)立預(yù)后因素。這與Marcin 等[7]在非轉(zhuǎn)移性腎癌中的研究結(jié)果一致。眾所周知,浸潤(rùn)程度越深,越容易引起腫瘤的局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,預(yù)后較差。本研究與辛道等[16]的討論結(jié)果一致,浸潤(rùn)深度為結(jié)腸癌術(shù)后患者的獨(dú)立預(yù)后因素。大量文獻(xiàn)證明,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是評(píng)估結(jié)腸癌患者生存的重要因素。O′Connell等[17]提出與Ⅱ期結(jié)腸癌患者比較,有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Ⅲ期結(jié)腸癌患者5年生存率降低>20%(82.5% vs 59.5%)。筆者的研究同樣發(fā)現(xiàn),存在淋巴結(jié)受累的患者預(yù)后狀況較差,是影響結(jié)腸癌術(shù)后患者生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。CEA是一種細(xì)胞內(nèi)黏附分子,與腫瘤細(xì)胞的侵襲及轉(zhuǎn)移有關(guān),影響患者預(yù)后。Xu等[18]研究發(fā)現(xiàn),CEA是大腸癌患者生存率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。本研究得到了類(lèi)似的結(jié)論,CEA水平為結(jié)腸癌術(shù)后患者OS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。筆者將外周血炎性指標(biāo)MPVLR聯(lián)合臨床參數(shù)(浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、CEA構(gòu)建了評(píng)估結(jié)腸癌患者預(yù)后的列線圖模型。通過(guò)內(nèi)部驗(yàn)證提示有較好的預(yù)測(cè)效能及準(zhǔn)確性。并基于列線圖模型建立了風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng),用于識(shí)別術(shù)后預(yù)后不佳的高危人群,以加強(qiáng)對(duì)該類(lèi)患者定期隨訪及規(guī)律治療的監(jiān)督。

廣泛使用的TNM分期系統(tǒng),依賴(lài)于原發(fā)腫瘤的局部區(qū)域腫瘤擴(kuò)展,但其忽略了腫瘤和宿主之間的生物學(xué)差異。大量研究表明,新的列線圖模型要比單一的TNM分期系統(tǒng)具有更好的預(yù)后評(píng)估價(jià)值。在本研究中同樣發(fā)現(xiàn),與傳統(tǒng)TNM模型的C指數(shù)0.638(95% CI:0.570～0.706)比較,列線圖模型的C指數(shù)提升至0.765(95%CI:0.709～0.820),表現(xiàn)出較好的預(yù)測(cè)價(jià)值和穩(wěn)定性。這也與Yu等[19]研究發(fā)現(xiàn)一致,列線圖模型預(yù)測(cè)能力優(yōu)于TNM分期系統(tǒng),以輔助TNM分期個(gè)體化評(píng)估患者的預(yù)后差異。

本研究構(gòu)建的列線圖模型所需的臨床參數(shù)均可以通過(guò)術(shù)前血液學(xué)檢驗(yàn)及術(shù)后常規(guī)病理獲得,不會(huì)給患者進(jìn)一步增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),方便且易于操作,在臨床工作中具有較好的應(yīng)用前景。例如,一個(gè)行根治性手術(shù)后經(jīng)病理確診為結(jié)腸癌的患者,術(shù)前MPVLR為6.5,T分期為T(mén)2期,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)為兩枚,CEA為5.5ng/ml,這4項(xiàng)的得分分別為75、0、49、47.5分,總得分為171.5分,預(yù)測(cè)該患者3年生存率為82%、5年生存率為75%。

本研究也存在一定的局限性:(1)研究數(shù)據(jù)規(guī)模有限,僅來(lái)源于單一機(jī)構(gòu)收集的數(shù)據(jù)。仍需開(kāi)展多機(jī)構(gòu)的前瞻性大樣本量的驗(yàn)證提供更令人信服的證據(jù)。(2)本研究將中位數(shù)作為炎性指標(biāo)的臨界值,可能存在一定的誤差。(3)該模型僅包括臨床病理特征、炎癥標(biāo)志物、腫瘤標(biāo)志物,而忽略了其他分子水平的影響因素,如風(fēng)險(xiǎn)基因等。值得通過(guò)包含其他參數(shù)進(jìn)一步改進(jìn)。

綜上所述,術(shù)前MPVLR是結(jié)腸癌術(shù)后患者的獨(dú)立預(yù)后因素。本研究開(kāi)發(fā)了與MPVLR相關(guān)的列線圖模型,可以個(gè)體化預(yù)測(cè)結(jié)腸癌術(shù)后患者3年、5年的生存率。希望新的列線圖模型能在預(yù)測(cè)預(yù)后、隨訪管理、治療方案制定等方面為臨床醫(yī)生或患者提供更大的價(jià)值或更有說(shuō)服力的依據(jù)。