朱蕻潮 黃 婧 陶維靜 王書(shū)中 譚維琴 谷 彪 陳麗娟

食管癌是臨床上常見(jiàn)的高發(fā)惡性腫瘤之一,占消化道惡性腫瘤第2位,其主要特征是進(jìn)行性吞咽困難[1～3]。胃鏡活檢雖是吻合口良惡性診斷的金標(biāo)準(zhǔn),但是對(duì)于術(shù)后呈重度狹窄的吻合口,或者復(fù)發(fā)病灶位于吻合口外側(cè)部位,則胃鏡無(wú)法進(jìn)行取材活檢。CT、MRI能夠觀察術(shù)后吻合口處相應(yīng)組織的形態(tài)學(xué)改變,而在評(píng)估術(shù)后局部病灶的功能代謝方面卻很有限,一定程度上阻礙了臨床診斷和治療[4]。本研究發(fā)現(xiàn),PET/CT能夠檢測(cè)到傳統(tǒng)影像學(xué)所無(wú)法觀察到的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。目前,國(guó)內(nèi)外已有較多文獻(xiàn)報(bào)道PET/CT在食管癌術(shù)前診斷、分期及預(yù)后評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[5～8]。但是,關(guān)于18F-FDG PET/CT在食管癌根治術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移綜合診斷中的相關(guān)研究卻很少。

資料與方法

1.一般資料:分析2019年1月～2021年6月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院行18F-FDG PET/CT檢查的67例食管癌根治術(shù)后患者的臨床資料。其中男性38 例,女性29例,患者年齡42～83歲,平均年齡為66.13±9.98歲。所有患者既往均在筆者醫(yī)院胸外科行食管癌根治性手術(shù)治療,術(shù)后經(jīng)電話(huà)或門(mén)診進(jìn)行隨訪(fǎng),期間患者自訴出現(xiàn)不同程度的胸部不適(吞咽不適或疼痛),對(duì)此類(lèi)懷疑腫瘤復(fù)發(fā)的食管癌術(shù)后患者均采用18F-FDG PET/CT檢查。所有患者或其家屬均簽署了特殊檢查知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn):①有完整的臨床及影像學(xué)隨訪(fǎng)資料;②患者18F-FDG PET/CT檢查前6周內(nèi)未行其他手術(shù)或放化療;③所有吻合口病灶均有明確的病理學(xué)診斷結(jié)果;④術(shù)后時(shí)間大于3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):①18F-FDG PET/CT檢查前已行吻合口組織活檢;②18F-FDG PET/CT檢查前,空腹血糖控制情況差(>9mmol/L);③其他原因引起的食管炎患者;④合并有其他部位惡性腫瘤。本研究通過(guò)南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審批(倫理學(xué)審批號(hào):KY-P-2019-034-01)。

2.檢查方法:采用德國(guó)Siemens公司Biograph PET/CT(syngo MI.PET/CT 2012A)掃描儀進(jìn)行18F-FDG PET/CT檢查,檢查前患者空腹至少6h,控制患者空腹血糖水平不高于9mmol/L,經(jīng)肘靜脈注射18F-FDG 3.70～5.55MBq/kg (江蘇華益科技有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H20193181,放化純>95%),完成注射后平躺休息 40min,排空膀胱后進(jìn)行上機(jī)檢查,掃描范圍自顱頂至股骨上端。對(duì)18F-FDG PET/CT數(shù)據(jù)經(jīng)CT進(jìn)行衰減校正后,采用迭代法進(jìn)行重建,保持多層面與CT圖像進(jìn)行融合。

3.PET/CT圖像分析:核醫(yī)學(xué)科兩名高年資醫(yī)生分別對(duì)18F-FDG PET/CT圖像進(jìn)行閱片并診斷,對(duì)病灶部位進(jìn)行肉眼觀察,當(dāng)FDG的聚集強(qiáng)度明顯高于周?chē)M織,且與正常結(jié)構(gòu)無(wú)關(guān)時(shí),視為檢查陽(yáng)性。利用設(shè)備固有軟件獲得病灶的最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(maximum standardized uptake value,SUVmax)。采用相對(duì)閥值法,以原發(fā)病灶SUVmax 40%為閥值,對(duì)病灶進(jìn)行軸位、矢狀位及冠狀位進(jìn)行容積分隔,獲得病灶平均標(biāo)準(zhǔn)攝取值(mean standardized uptake value,SUVmean)。根據(jù)文獻(xiàn)[9],吻合口厚度d測(cè)量方法:①吻合口擴(kuò)張狀態(tài)下,選取內(nèi)徑與外徑之間的最厚處;②吻合口閉合狀態(tài)下,選取橫斷面最大直徑的一半。利用設(shè)備固有測(cè)量工具對(duì)吻合口增厚部位的CT值(HU)進(jìn)行測(cè)量。18F-FDG PET/CT判斷遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移瘤標(biāo)準(zhǔn):在正常組織結(jié)構(gòu)之外出現(xiàn)新的病灶,且FDG代謝增高,或者在正常組織部位出現(xiàn)FDG代謝增高灶,伴或不伴有結(jié)構(gòu)改變或破壞。以上病灶經(jīng)病理或隨訪(fǎng)證實(shí),與最終臨床診斷相符。

4.病理組織學(xué)檢查:所有食管癌術(shù)后患者吻合口病灶均于18F-FDG PET/CT檢查后2周內(nèi)經(jīng)病理組織學(xué)確診。指導(dǎo)患者于檢查前口服局部麻醉藥物,置入胃鏡,在胃鏡下觀察食管癌術(shù)后吻合口病變情況,結(jié)合患者18F-FDG PET/CT圖像,對(duì)病變部位行多點(diǎn)采取,將其制成切片后進(jìn)行顯微鏡下觀察并診斷。根據(jù)病理結(jié)果,將其中吻合口腫瘤復(fù)發(fā)患者作為觀察組,吻合口良性增厚患者作為對(duì)照組。

結(jié) 果

1.食管癌術(shù)后吻合口18F-FDG PET/CT測(cè)量及代謝參數(shù)的比較:觀察組與對(duì)照組吻合口病灶的測(cè)量及代謝參數(shù)詳見(jiàn)表1。結(jié)果顯示,食管癌根治術(shù)后吻合口厚度d、SUVmax及SUVmean在兩組之間比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。吻合口病灶CT值在兩組之間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 觀察組與對(duì)照組吻合口病灶測(cè)量及代謝參數(shù)比較

2.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況比較:觀察組及對(duì)照組患者分別于食管癌根治術(shù)后25.45±16.30個(gè)月及27.39±18.61個(gè)月進(jìn)行全身18F-FDG PET/CT檢查,兩者術(shù)后的檢查時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.450,P=0.654)。兩組術(shù)后患者均不同程度發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,經(jīng)Pearsonχ2檢驗(yàn),觀察組發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率(12例,38.71%)高于對(duì)照組(6例,16.67%),兩者之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.23,P=0.022)。此外,18F-FDG PET/CT檢查能夠在傳統(tǒng)CT檢查呈陰性的組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移灶,其中觀察組5例,對(duì)照組3例,發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的部位主要為骨骼、肝臟及脾臟(圖1、圖2)。

圖1 18F-FDG PET/CT觀察食管癌術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)及全身轉(zhuǎn)移情況患者,男性,71歲,食管癌根治術(shù)后13個(gè)月,進(jìn)食哽咽感入院。A.PET最大強(qiáng)度投影圖像顯示上縱隔區(qū)高代謝病灶(箭頭),其余部位未見(jiàn)轉(zhuǎn)移病灶;B～D.食管吻合口明顯增厚,密度欠均勻,最大厚度d=20mm,CT值(HU)=42.76,SUVmax=17.02,SUVmean=11.17(箭頭);E.吻合口組織病理提示鱗狀細(xì)胞癌,考慮術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)(HE染色,×100)

圖2 18F-FDG PET/CT觀察食管癌術(shù)后吻合口良性增生及全身轉(zhuǎn)移情況患者,男性,67歲,食管癌根治術(shù)后7個(gè)月,左側(cè)胸痛1周,否認(rèn)外傷史,CT檢查僅發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大,進(jìn)一步行PET/CT檢查。A.PET最大強(qiáng)度投影圖像顯示上縱隔區(qū)高代謝灶(粗箭頭),其下方可見(jiàn)另一高代謝病灶(細(xì)箭頭);B、C.食管術(shù)后吻合口稍增厚(箭頭),最大厚度d=10mm,CT值(HU)=45.93,SUVmax=7.50,SUVmean=5.26;D、E.氣管隆突下腫大淋巴結(jié)(箭頭),短徑約2.0cm,SUVmax=14.74,考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;F、G.左側(cè)第6肋骨CT檢查未見(jiàn)明顯異常(箭頭),但相應(yīng)部位肋骨FDG代謝增高(箭頭),SUVmax=3.07,經(jīng)臨床隨訪(fǎng),診斷為骨轉(zhuǎn)移瘤;H.吻合口組織病理提示黏膜組織慢性炎癥(HE染色,×100)

3.ROC曲線(xiàn)分析:對(duì)表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的測(cè)量及代謝參數(shù)進(jìn)行ROC曲線(xiàn)分析,詳見(jiàn)圖3及表2。圖3顯示,在所有參數(shù)中,代謝參數(shù)SUVmax的ROC曲線(xiàn)離標(biāo)準(zhǔn)參考線(xiàn)距離最遠(yuǎn),其次是測(cè)量參數(shù)吻合口厚度d。表2結(jié)果顯示參數(shù)SUVmax及吻合口厚度d對(duì)應(yīng)的曲線(xiàn)下面積AUC值均大于0.85,表明兩參數(shù)診斷食管癌術(shù)后吻合口腫瘤復(fù)發(fā)方面效果較好。

圖3 18F-FDG PET/CT代謝及測(cè)量參數(shù)預(yù)測(cè)吻合口腫瘤復(fù)發(fā)的ROC曲線(xiàn)

表2 觀察組與對(duì)照組測(cè)量及代謝參數(shù)的ROC曲線(xiàn)分析

討 論

目前,食管癌的臨床治療方法依然是以外科手術(shù)治療為主的綜合治療,盡管外科手術(shù)技術(shù)及圍術(shù)期護(hù)理水平在不斷提高,但還是存在許多患者手術(shù)治療后的復(fù)發(fā)問(wèn)題[10]。文獻(xiàn)報(bào)道大多數(shù)食管癌患者在根治性手術(shù)治療后3年內(nèi)復(fù)發(fā),5年生存率為15%～40%[11～13]。所以,食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)的早期診斷對(duì)于臨床采取正確的治療措施、延長(zhǎng)患者生存期有重要意義,尤其是影像學(xué)及臨床隨訪(fǎng)懷疑可能復(fù)發(fā)的患者。文獻(xiàn)報(bào)道食管癌術(shù)后患者的吻合口復(fù)發(fā)可以利用多排螺旋CT增強(qiáng)檢查來(lái)判斷[9,14]。但該檢查是建立在吻合口病灶明顯發(fā)生形態(tài)學(xué)改變的基礎(chǔ)上進(jìn)行的。由于18F-FDG PET/CT為全身檢查,既可以評(píng)估患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況,還可以對(duì)術(shù)后吻合口結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察及測(cè)量,同時(shí)對(duì)相應(yīng)部位病灶的功能代謝水平進(jìn)行計(jì)算,所有檢查患者吻合口病灶均經(jīng)病理組織學(xué)確診,評(píng)價(jià)并比較各參數(shù)在診斷食管癌術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)中的能力。

本研究結(jié)果顯示,吻合口病灶所測(cè)CT值在兩組之間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其余參數(shù)在觀察組與對(duì)照組之間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明食管癌術(shù)后患者的吻合口復(fù)發(fā)導(dǎo)致了參數(shù)SUVmax、SUVmean及吻合口厚度的明顯改變。ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示,參數(shù)SUVmax及吻合口厚度的ROC曲線(xiàn)相對(duì)參數(shù)SUVmean來(lái)說(shuō),兩者離參考線(xiàn)的距離最遠(yuǎn),表明在食管癌術(shù)后患者吻合口復(fù)發(fā)診斷中,參數(shù)SUVmax及吻合口厚度的評(píng)估價(jià)值高于SUVmean。此外,參數(shù)SUVmax及吻合口厚度在曲線(xiàn)下的面積AUC值分別為0.919、0.898(P均<0.01),前者AUC值大于后者,表明代謝參數(shù)SUVmax的診斷效能最好。雖然代謝指標(biāo)SUVmean曲線(xiàn)下面積AUC<0.8,但表3結(jié)果顯示該參數(shù)在食管癌術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)診斷中仍有一定敏感度及特異性,可以將其作為輔助指標(biāo)。SUVmean是平均標(biāo)準(zhǔn)化攝取值,之所以該參數(shù)與其他參數(shù)相比具有較低診斷價(jià)值,筆者認(rèn)為,可能與吻合口病灶發(fā)生炎性水腫、壞死等導(dǎo)致的相應(yīng)部位組織FDG代謝較低有關(guān)。

當(dāng)研究參數(shù)吻合口厚度>15.50mm時(shí),其診斷食管癌術(shù)后患者吻合口復(fù)發(fā)方面的敏感度及特異性分別為77.4%、94.4%。有研究者根據(jù)食管癌術(shù)后吻合口有無(wú)復(fù)發(fā),將其分為兩組,利用CT對(duì)吻合口病灶厚度進(jìn)行測(cè)量研究,認(rèn)為當(dāng)吻合口厚度大于17.20mm時(shí),其診斷吻合口復(fù)發(fā)的敏感度及特異性分別為68.20%、93.30%[9]。本研究對(duì)測(cè)量參數(shù)吻合口厚度進(jìn)行研究時(shí)發(fā)現(xiàn)其診斷的敏感度高于上述文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果,特異性相似。此外,該參數(shù)的臨界值(15.50mm)低于上述文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果(17.20mm),分析原因可能與本研究中食管癌術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)的病程較短有關(guān),由于病灶進(jìn)展時(shí)間較短,相應(yīng)部位管壁增厚程度低于上述文獻(xiàn)納入的病例。

在腫瘤良惡性鑒別診斷或?qū)δ[瘤靶區(qū)進(jìn)行勾畫(huà)時(shí),有研究者將18F-FDG PET/CT檢查時(shí)代謝參數(shù)SUVmax>2.5判為陽(yáng)性作為標(biāo)準(zhǔn)[5,15]。但越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn),在不同組織的良惡性腫瘤鑒別診斷中,SUVmax的最佳臨界值也在不斷變化[16,17]。對(duì)于食管癌術(shù)后患者而言,吻合口炎性增生反應(yīng)是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥,而18F-FDG PET/CT并不是腫瘤特異顯像劑,在炎癥或感染狀態(tài)下依然表現(xiàn)為FDG代謝增高。經(jīng)過(guò)查閱文獻(xiàn),并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)利用代謝參數(shù)SUVmax對(duì)吻合口腫瘤復(fù)發(fā)進(jìn)行鑒別診斷的文獻(xiàn)報(bào)道。本研究結(jié)果顯示,當(dāng)SUVmax>7.75時(shí),其診斷食管癌術(shù)后患者吻合口復(fù)發(fā)方面的敏感度及特異性分別為87.1%、91.7%。由于SUVmax是最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值,病灶局部壞死或水腫所導(dǎo)致的FDG代謝的不均勻特點(diǎn)反而對(duì)SUVmax影響很小,結(jié)合ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果,相對(duì)其他參數(shù)而言,筆者認(rèn)為SUVmax診斷價(jià)值最高。

本研究在收集病例過(guò)程中發(fā)現(xiàn),18F-FDG PET/CT檢查能夠?qū)颊咝g(shù)后全身轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行很好的評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)報(bào)道,食管癌術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移會(huì)直接改變腫瘤術(shù)后的再分期,治療方案將由挽救性根治術(shù)轉(zhuǎn)向姑息性治療或最佳護(hù)理;而區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)既定治療方案改變的可能性卻很小[18,19]。本研究吻合口復(fù)發(fā)患者(觀察組)與無(wú)吻合口復(fù)發(fā)患者(對(duì)照組)相比更容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。18F-FDG PET/CT融合顯像在部分食管癌術(shù)后患者CT檢查陰性的組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)了新的轉(zhuǎn)移病灶,筆者認(rèn)為,18F-FDG PET/CT在該方面的優(yōu)勢(shì)應(yīng)該與病變處于早期狀態(tài)時(shí),病變所導(dǎo)致的功能改變要早于形態(tài)學(xué)改變有關(guān)。對(duì)于此類(lèi)患者,最終改變了臨床治療方案,重要的是減輕了患者再次手術(shù)的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述,18F-FDG PET/CT不僅能夠憑借自身測(cè)量及代謝參數(shù)SUVmax、吻合口厚度對(duì)食管癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)情況進(jìn)行診斷外,還能在檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后全身轉(zhuǎn)移情況,尤其是能夠在傳統(tǒng)影像學(xué)顯示陰性的組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移灶,能夠?yàn)橹囟泉M窄吻合口或病灶位于吻合口以外的食管癌患者的病情評(píng)估及指導(dǎo)治療方案的選擇提供一定幫助。本研究也存在一些不足之處,由于患者術(shù)后并未行序貫18F-FDG PET/CT檢查,無(wú)法對(duì)食管癌患者術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行更早期的判斷,這有待于今后開(kāi)展更大樣本量及多中心研究予以證實(shí)。