朱彥丞 王云華 何 斌 王伯堯 范 磊

隨著老年社會(huì)的發(fā)展,骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率在晚年呈指數(shù)級(jí)增長(zhǎng),其破壞性后果的風(fēng)險(xiǎn)也呈指數(shù)級(jí)增長(zhǎng),髖部骨折其中絕大多數(shù)是股骨頸骨折以及粗隆間骨折,逐漸成為繼心腦血管疾病和腫瘤后老年人死亡第三大病因[1,2]。雖然目前在骨科和老年科醫(yī)生指導(dǎo)下,髖部骨折的短期和長(zhǎng)期病死率較前都有所減少,但由于高齡老人合并多種慢性疾病,包括腦梗死、高血壓、冠心病等,高齡股骨頸骨折治療棘手,病死率高,嚴(yán)重危害老年患者的健康,已經(jīng)成為一個(gè)需要全社會(huì)共同關(guān)注的問(wèn)題[3]。研究認(rèn)為,關(guān)節(jié)置換為高齡患者股骨頸最佳治療方法,可以促進(jìn)患者早點(diǎn)下地行走,防止長(zhǎng)期躺床引起其他疾病的發(fā)生,對(duì)于80歲以上的患者首選人工股骨頭置換術(shù)。對(duì)于一些合并腦梗死的患肢肌力下降患者,或者不能正常行走的患者,常規(guī)的后外側(cè)入路術(shù)后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位的概率高,給患者的康復(fù)活動(dòng)帶來(lái)很大的困難[4]。慕尼黑骨外科(orthopdische chirurgie München, OCM)入路是慕尼黑醫(yī)院首先采用,選擇在臀中肌與闊筋膜張肌中間尋找間隙進(jìn)入關(guān)節(jié),不損傷血管神經(jīng),不切斷臀中肌和旋后肌群, 具有微創(chuàng)、出血少以及術(shù)后不容易脫位的優(yōu)勢(shì)[5]。筆者所在團(tuán)隊(duì)一直致力于老年髖部骨折的治療,為了更好地服務(wù)于高齡股骨頸骨折的患者,筆者應(yīng)用多學(xué)科綜合診療(multi-disciplinary team, MDT)結(jié)合OCM入路人工股骨頭置換術(shù)來(lái)治療高齡股骨頸骨折取得了良好的臨床療效。

資料與方法

1.一般資料:選擇筆者醫(yī)院2017年1月～2018年12月兩年間共60例高齡股骨頸骨折患者,其中男性36例,女性24例,患者年齡82～94歲,平均年齡為86.6±5.6歲,骨折分型均為Garden 3～4級(jí),合并兩種以上內(nèi)科疾病,術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris量表21.1～32.8分, 平均為28.2±8.2分,術(shù)前疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scales, VAS)為4.8～9.5分,平均為6.1±2.4分[6,7]。其中,30例為傳統(tǒng)治療組(對(duì)照組),30例為MDT結(jié)合OCM入路治療組(觀察組),術(shù)前患者均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。兩組的患者在年齡區(qū)間、性別、合并內(nèi)科疾病、骨折分型、髖關(guān)節(jié)評(píng)分方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者都使用相同的人工股骨假體柄和股骨頭雙動(dòng)頭(施樂(lè)輝)。本研究通過(guò)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審批{倫理學(xué)審批號(hào):[2017]XJ第011號(hào)}。

2.治療方法: 觀察組入院后立刻入老年髖部骨折MDT綠色通道,在MDT微信群中迅速出現(xiàn)患者的信息,包括入院急診完成心電圖、心臟彩超、肺部CT和血液學(xué)檢查等指標(biāo),隨后邀請(qǐng)群內(nèi)麻醉科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、呼吸科、老年科及康復(fù)科等相關(guān)科室集體進(jìn)行遠(yuǎn)程病例討論,進(jìn)行患者初步評(píng)估。入院后相關(guān)科室MDT成員床邊會(huì)診,指導(dǎo)用藥,進(jìn)一步評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),與患者及家屬溝通后盡可能在入院后72h內(nèi)行手術(shù)治療。采用OCM入路行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后MDT成員給予圍術(shù)期康復(fù)指導(dǎo)。對(duì)照組入院后行常規(guī)檢查,請(qǐng)會(huì)診,評(píng)估患者全身情況和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)方法為傳統(tǒng)的后外側(cè)入路(改良Gibson入路),術(shù)后囑其進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換康復(fù)功能訓(xùn)練。

3.觀察指標(biāo):比較兩組患者所用的手術(shù)時(shí)間,記錄手術(shù)中出血量;術(shù)后1周和6周對(duì)兩組患者應(yīng)用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分,以記錄兩組患者術(shù)后早期及晚期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況;記錄住院天數(shù),使用VAS評(píng)分對(duì)兩組術(shù)后1 和7 天疼痛度進(jìn)行評(píng)估;并對(duì)兩組圍術(shù)期和術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行比較,如術(shù)中骨折、感染、股神經(jīng)損傷、假體脫位、深靜脈血栓性等。

結(jié) 果

1.一般情況: 兩組患者手術(shù)均順利完成,其中觀察組術(shù)中出現(xiàn)2例股骨小轉(zhuǎn)子處骨折,1例未做特殊處理,1例行鋼絲固定,所有病例術(shù)后隨訪6～12個(gè)月,平均8.6個(gè)月,12個(gè)月之內(nèi)無(wú)死亡病例。

2.兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)比較:兩組患者手術(shù)實(shí)際時(shí)間和術(shù)中出血量比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組的住院天數(shù)明顯低于對(duì)照組(P<0.05,表1)。

表1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院天數(shù)比較

3.兩組患者患肢早期髖關(guān)節(jié)功能情況:觀察組患者術(shù)后1、6周患側(cè)的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分明顯好于對(duì)照組(P<0.05),但兩組術(shù)后12周患側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表2)。

表2 術(shù)后1、6、12周患側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較(分,

4.兩組患者術(shù)后疼痛情況:觀察組患者術(shù)后1、7天疼痛VAS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05,表3)。

表3 術(shù)后1、7 天疼痛VAS評(píng)分比較(分,

5.兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況: 觀察組術(shù)中出現(xiàn)2例小轉(zhuǎn)子處骨折,其中1例未做特殊處理,1例行鋼絲固定,未出現(xiàn)感染、股神經(jīng)損傷、假體脫位、深靜脈血栓性等并發(fā)癥;對(duì)照組術(shù)中未出現(xiàn)骨折,術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)3例假體后脫位,脫位后再次收治入院,行手法復(fù)位,復(fù)位后用皮牽引持續(xù)1周后再?zèng)]有出現(xiàn)脫位,1例下肢深靜脈血栓后安裝濾器,未出現(xiàn)感染、股神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

6.典型病例:患者,男性,86歲,因“左側(cè)股骨頸骨折、高血壓、糖尿病、腦梗死、心房顫動(dòng)”入院,入院后進(jìn)入觀察組,第3天行手術(shù)行OCM人工股骨頭置換術(shù),術(shù)后恢復(fù)情況良好,術(shù)后1、6、12周髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分分別為67.8、82.1、82.3分,術(shù)后第1、7天患者疼痛VAS評(píng)分分別為2.8、1.3分,詳見(jiàn)圖1。

圖1 典型病例術(shù)前和術(shù)后X線片A.術(shù)前骨盆平片; B.術(shù)前左髖正位片; C.術(shù)前左髖側(cè)位片;D.術(shù)后左髖正位片; E.術(shù)后左髖側(cè)位片

討 論

國(guó)際衛(wèi)生組織對(duì)老年性髖部骨折的定義是年齡大于65歲的髖部骨折,通常認(rèn)識(shí)這是骨質(zhì)疏松患者一種并發(fā)癥,其產(chǎn)生的能量可以不高,但引起結(jié)果和危害大,可使患者喪失行走能力[8]。但是目前隨著生活水平的提高,65歲的老年患者健康狀態(tài)大部分都較好,所以筆者定義的高齡股骨頸骨折的患者指的是80歲以上合并基礎(chǔ)病多的一部分人群。高齡股骨頸骨折患者很多都是由不一定有外傷史,或者記不清怎么摔倒的,其損傷能量可能不高,大部分患者都有活動(dòng)受限癥狀,有嵌插型股骨頸骨折疼痛較輕。對(duì)于沒(méi)有明確外傷史的高齡患者,應(yīng)該更加慎重,需要仔細(xì)詢問(wèn)病史和相關(guān)檢查,排除心腦血管病發(fā)作的可能[9]。由于高齡患者內(nèi)科疾病多,骨折后長(zhǎng)期被動(dòng)體位,家屬往往不敢隨便搬動(dòng)護(hù)理困難,極易引起臥床并發(fā)癥并加速內(nèi)科疾病的進(jìn)展,保守治療的病死率很高[10]。并且由于股骨頸骨折血供差,骨折愈合率極低,因此已經(jīng)不推薦保守治療[11]。

目前的國(guó)內(nèi)外骨科醫(yī)生都推薦老齡髖部骨折患者排除禁忌證后早期手術(shù),這可以降低病死率[12,13]。研究顯示,在高齡股骨頸骨折患者(80～99 歲)中,與人工股骨頭置換比較,全髖關(guān)節(jié)置換與更高的住院風(fēng)險(xiǎn)、30 和 60 天病死率相關(guān),并建議在這些患者采用人工股骨頭置換術(shù)[14]。但在因?yàn)楦啐g患者的條件特殊,可能合并高血壓、糖尿病、腦梗死等,骨科醫(yī)生對(duì)于一些手術(shù)上的細(xì)節(jié),諸如手術(shù)術(shù)式、手術(shù)時(shí)機(jī)等存在一定的爭(zhēng)論。

MDT 管理方式是指患者的基礎(chǔ)病情所涉及的多個(gè)學(xué)科專家一起集思廣益,為患者設(shè)計(jì)出獨(dú)特的個(gè)體化的治療手段。MDT在近年來(lái)成為不少醫(yī)院的科室和特殊疾病診治開(kāi)展新項(xiàng)目[15]。MDT對(duì)于復(fù)雜的臨床病例有著更佳的療效,高齡的股骨頸骨折患者大多合并許多慢性疾病,非常適合MDT管理方式[16]。

本研究團(tuán)隊(duì)采用多學(xué)科密切聯(lián)合協(xié)作,從患者入院開(kāi)始就進(jìn)入納入MDT討論組,進(jìn)入綠色通道,有急診科、放射科、超聲科、老年科、心血管中心、麻醉科、呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科等共同合作討論,打破傳統(tǒng)評(píng)估病情的形式,與常規(guī)急會(huì)診和普通會(huì)診不同,更好更迅速地進(jìn)行術(shù)前病情評(píng)估和調(diào)整,使手術(shù)安全進(jìn)行,減少了術(shù)中風(fēng)險(xiǎn),也降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率,以及促進(jìn)術(shù)后患者功能的康復(fù)[17,18]。

OCM術(shù)是在臀中肌與闊筋膜張肌中找到其間隙入路,在手術(shù)中不切斷相關(guān)的肌肉,對(duì)關(guān)節(jié)囊和肌腱止點(diǎn)沒(méi)有破壞,術(shù)后患者的脫位率低,功能恢復(fù)好,比較直接前側(cè)入路簡(jiǎn)單,骨科醫(yī)生更容易掌握。與傳統(tǒng)入路手術(shù)比較,OCM 術(shù)手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量小、患者功能鍛煉早。近年來(lái)有研究報(bào)道,術(shù)后1年隨訪顯示,OCM組患者Harris評(píng)分及WOMAC骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分均優(yōu)于常規(guī)手術(shù)組[19,20]。筆者醫(yī)院2017年以來(lái)開(kāi)展OCM關(guān)節(jié)置換術(shù)后未出現(xiàn)早期脫位患者。

本研究將MDT結(jié)合OCM入路行人工股骨頭置換以治療高齡股骨頸骨折患者,在住院天數(shù)、早期髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分、早期疼痛VAS評(píng)分和早期脫位率的比較中,均優(yōu)于傳統(tǒng)方法治療高齡股骨頸骨折,在患者的治療效果和生活質(zhì)量上也同樣有所提高。在手術(shù)所需時(shí)間和出血量的比較中,OCM較傳統(tǒng)治療方法無(wú)明顯差異。在中期療效的比較中,這種方法并沒(méi)有明確的優(yōu)勢(shì),并且在術(shù)中還出現(xiàn)了2例小轉(zhuǎn)子處骨折,這可能與筆者在前期開(kāi)展手術(shù)的時(shí)候?qū)τ诩?xì)節(jié)問(wèn)題處理不當(dāng),不能代表這個(gè)手術(shù)入路的劣勢(shì),當(dāng)然對(duì)于肌肉發(fā)達(dá)的患者,術(shù)中髖臼的暴露比較常規(guī)入路欠佳,所以對(duì)于關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的手術(shù)技巧有一定的要求。

綜上所述, MDT結(jié)合OCM微創(chuàng)入路行人工股骨頭置換術(shù)來(lái)治療高齡股骨頸骨折,可以達(dá)到改善臨床療效,減少住院時(shí)長(zhǎng),有著很好的社會(huì)價(jià)值。