馬陽巍 滑 蕾 任 藝 鄭鐵華 許增華 高 佳 張富洲 張建敏

漏斗胸是胸骨、肋軟骨及一部分肋骨向脊柱呈漏斗狀凹陷的一種畸形,也是兒童和青少年最常見的先天性胸壁畸形,該病造成胸廓容積縮小,影響呼吸功能和肺的正常發(fā)育,手術(shù)是該病的唯一治療方法[1,2]。微創(chuàng)漏斗胸矯正術(shù)(Nuss手術(shù))可快速改善胸廓外觀和心肺功能,但術(shù)后疼痛較為劇烈,影響患兒術(shù)后呼吸及早期活動能力,術(shù)后應(yīng)用恒速靜脈機(jī)械鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛難以達(dá)到滿意效果,另一方面大劑量阿片類藥物的應(yīng)用則會導(dǎo)致惡心、嘔吐甚至呼吸抑制等不良反應(yīng)。伴隨超聲技術(shù)的發(fā)展,區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)已逐步廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。現(xiàn)已有針對成人胸科手術(shù)的研究表明,豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block, ESPB)可減少胸外科手術(shù)術(shù)中阿片類藥物用量、縮短麻醉恢復(fù)時間、改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、減少肺不張發(fā)生、促進(jìn)術(shù)后呼吸功能恢復(fù)及縮短住院時間等優(yōu)勢,且已有研究證實(shí),該技術(shù)可應(yīng)用于兒童Nuss手術(shù)[3～7]。本研究旨在進(jìn)一步評價超聲引導(dǎo)下雙側(cè)豎脊肌平面阻滯聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用于兒童漏斗胸Nuss術(shù)的效果。

對象與方法

1.研究對象:本研究已獲得首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)(倫理學(xué)審批號:2019-51),并與患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。選擇全身麻醉下?lián)衿谛蠳uss術(shù)的漏斗胸患兒,納入標(biāo)準(zhǔn):年齡4～18歲,ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn):①擬穿刺部位感染;②嚴(yán)重心臟、肺疾病;③精神疾病;④肝腎功能不全;⑤局部麻醉藥物過敏;⑥術(shù)前上呼吸道感染。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為豎脊肌平面阻滯+全身麻醉組(E組)和單純?nèi)砺樽斫M(G組)。本研究首要觀察指標(biāo)為術(shù)后12h疼痛評分,預(yù)實(shí)驗(yàn)測得兩組間患兒術(shù)后12h疼痛評分差別為2,合并標(biāo)準(zhǔn)差為1.6,設(shè)定α=0.05,檢驗(yàn)效能0.8,計算樣本量每組至少納入35例。

2.麻醉方法:術(shù)前常規(guī)禁食禁飲,入室后即監(jiān)測患兒心電圖(electrocardiograph,ECG)、無創(chuàng)血壓(non-invasive blood pressure,NIBP)、脈搏血氧飽和度(saturation of pulse oxygen,SpO2)及腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)。兩組患兒均行靜脈麻醉誘導(dǎo),給予丙泊酚2～3mg/kg,舒芬太尼0.3～0.5μg/kg,待患兒意識消失后給予順式阿曲庫銨0.1mg/kg,2min后行氣管插管術(shù)。氣管插管后行機(jī)械通氣,采用容量控制通氣模式,VT為6～10ml/kg,RR為14～20次/分,吸呼比為1∶2,FiO2為60%～100%,維持PETCO2為35～45mmHg。麻醉維持采用全憑靜脈麻醉,丙泊酚6～10mg/(kg·min),維持BIS值在40～60;瑞芬太尼0.2～0.5μg/(kg·min),根據(jù)血流動力學(xué)情況調(diào)整用量,維持血壓和心率波動范圍不超過基礎(chǔ)值的20%。于縫合皮膚時停止泵入靜脈藥物,待患兒呼吸頻率及潮氣量達(dá)到相應(yīng)年齡正常值,PETCO2<45mmHg且患兒能夠?qū)β曇糁噶钭龀龇磻?yīng)時拔出氣管導(dǎo)管。拔管后轉(zhuǎn)入麻醉后恢復(fù)室,待患兒清醒后送返病房,對患兒生命體征進(jìn)行監(jiān)測,給予2L/min鼻導(dǎo)管吸氧。

E組行氣管插管后,行超聲引導(dǎo)雙側(cè)ESPB:患兒右側(cè)臥位,用高頻線陣超聲探頭于脊柱旁正中矢狀切面定位T5橫突,由頭側(cè)向尾側(cè)方向平面內(nèi)進(jìn)針。當(dāng)針尖碰到橫突后,注射0.5～2.0ml 0.9%氯化鈉溶液確認(rèn)藥液在豎脊肌與橫突間平面擴(kuò)散后,注射0.3%羅哌卡因0.5ml/kg(每側(cè)),單側(cè)最大劑量不超過20ml。雙側(cè)阻滯完成后將患兒轉(zhuǎn)為仰臥位。

兩組患兒術(shù)后均予以自控鎮(zhèn)痛泵:舒芬太尼4μg/kg+托烷司瓊0.2mg/kg,0.9%氯化鈉溶液稀釋至100ml;采用自控+持續(xù)給藥模式,背景劑量0.5ml/h,PCIA劑量1毫升/次,鎖定時間15min,即背景劑量0.02μg/(kg·h),PCIA劑量每次0.04μg/kg。返回病房后由一名經(jīng)培訓(xùn)的家長進(jìn)行自控靜脈鎮(zhèn)痛。術(shù)后4～7歲患兒采用疼痛相關(guān)行為學(xué)評分法(face, legs, activity, cry, and consolability, FLACC)進(jìn)行評分,即從面部表情、腿部活動、體位、哭鬧情況以及可安慰程度5個方面分別評分,每項(xiàng)得分0～2分,完全無痛為0分,最劇烈疼痛為10分;大于7歲患兒采用數(shù)字疼痛評分法(numerical rating scale, NRS)進(jìn)行評分,完全無痛為0分,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛。

3.觀察指標(biāo):記錄患兒術(shù)后1、12、24及48h的疼痛評分,術(shù)中丙泊酚及瑞芬太尼用藥情況,手術(shù)開始時血流動力學(xué)變化情況,術(shù)后PCA泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛泵總用藥量等情況,以及術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況,記錄E組穿刺部位感染、血腫及皮下氣腫等發(fā)生情況。

結(jié) 果

1.兩組患兒臨床資料及手術(shù)、麻醉時間比較:兩組患兒性別比例、年齡、BMI、Haller指數(shù)、鋼板數(shù)量、手術(shù)時間及麻醉時間比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),詳見表1。

表1 兩組患兒臨床資料及手術(shù)、麻醉時間比較

2.兩組患兒術(shù)中情況比較:與G組比較,E組術(shù)中瑞芬太尼用量減小,丙泊酚用量及手術(shù)開始時血壓波動情況比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,詳見表2。

表2 兩組患兒術(shù)中情況比較

3.兩組患兒術(shù)后疼痛相關(guān)情況比較:E組術(shù)后12h內(nèi)疼痛評分均低于G組,術(shù)后1～12h及12～24h內(nèi)PCA泵按壓次數(shù)及自控靜脈鎮(zhèn)痛泵總用藥量均低于G組(P<0.05),術(shù)后24h及48h疼痛評分、24～48h PCA泵按壓次數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,詳見表3、表4。

表3 兩組患兒術(shù)后各時間點(diǎn)疼痛評分比較(分,

表4 兩組患兒術(shù)后各時間段PCA泵按壓次數(shù)及PCA總用量比較

4.兩組患兒術(shù)后其他情況比較:兩組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,詳見表5。E組均未出現(xiàn)穿刺部位感染、血腫、皮下氣腫、氣胸等并發(fā)癥。

表5 兩組患兒不良反應(yīng)例數(shù)比較[n=35,n(%)]

討 論

Nuss手術(shù)術(shù)后疼痛劇烈,與手術(shù)操作對肋間肌肉的牽拉、剝離以及置入鋼板后對胸廓結(jié)構(gòu)造成變化有關(guān)[8]。有研究表明,使用兩根鋼板可減輕鋼板對胸骨的壓力,使得疼痛程度低于使用單根鋼板者[9]。而對于漏斗胸嚴(yán)重程度與術(shù)后疼痛水平的研究方面,不同研究得出了相反的結(jié)論,有研究表明,隨漏斗胸嚴(yán)重程度增加,術(shù)后阿片類藥物消耗增多[10]。而Ghionzoli等[11]研究表明,漏斗胸嚴(yán)重程度并不影響疼痛水平。本研究中,兩組患兒在Haller指數(shù)以及鋼板數(shù)量上差異無統(tǒng)計學(xué)意義,矯正了上述因素對于術(shù)后疼痛評分可能帶來的影響。

在Nuss術(shù)后目前常用的鎮(zhèn)痛方法包括阿片類藥物為主的靜脈鎮(zhèn)痛、非甾體抗炎藥物、胸段硬膜外阻滯、區(qū)域神經(jīng)阻滯以及催眠療法等,均可取得一定效果,但目前對于最佳鎮(zhèn)痛方法尚無定論[12]。

Forero等[13]提出ESPB,他們在超聲引導(dǎo)下行ESPB對急慢性疼痛患者進(jìn)行治療取得了滿意效果,ESPB能同時阻斷體表軀體痛與內(nèi)臟痛,使得該方法在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中展現(xiàn)了廣闊的應(yīng)用前景。近年來,有研究者進(jìn)行尸體解剖研究為ESPB提供了解剖學(xué)支持,結(jié)合近年來的臨床治療效果研究以及應(yīng)用MRI對行ESPB后局部麻醉藥物的擴(kuò)散情況進(jìn)行研究分析,使得人們對ESPB作用機(jī)制有了更多的了解,上述研究表明,ESPB通過阻滯胸椎脊神經(jīng)背側(cè)支和腹側(cè)支以及交感神經(jīng)鏈,同時可擴(kuò)散至椎旁間隙來發(fā)揮作用[14,15]。

ESPB注藥點(diǎn)較為表淺,且于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行操作,操作過程中發(fā)生氣胸、血腫等并發(fā)癥的概率較低,目前可檢索到的相關(guān)文獻(xiàn)為1例ESPB后氣胸及1例阻滯后下肢暫時性運(yùn)動障礙,且氣胸患者經(jīng)治療后未留下后遺癥,出現(xiàn)下肢暫時性運(yùn)動障礙的患者也于阻滯后16h自行恢復(fù)[16,17]。在本研究中所有E組患兒均未出現(xiàn)穿刺部位感染、血腫、皮下氣腫或氣胸等并發(fā)癥,也再次證實(shí)了ESPB的安全性。

許增華等[7]研究證實(shí),在對行Nuss術(shù)的漏斗胸患兒行雙側(cè)ESPB時,采用每側(cè)0.3%羅哌卡因0.5ml/kg的劑量,單側(cè)最大劑量20ml是可安全可行的,因此本研究采用了上述濃度與劑量進(jìn)行,研究結(jié)果表明E組術(shù)中瑞芬太尼用量減少,術(shù)后1h及12h的疼痛評分降低,術(shù)后PCA泵用量、24h內(nèi)PCA泵按壓次數(shù)均低于G組,表明雙側(cè)ESPB可以減少全身麻醉靜脈藥物用量以及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量。

本研究中患兒術(shù)后24h及48h的疼痛評分E組與G組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,表明此時阻滯效果已減退,在成人漏斗胸手術(shù)方面有研究表明,行ESPB后置管并連接鎮(zhèn)痛泵,可以滿足長時間術(shù)后鎮(zhèn)痛的需要,但對于在兒童中的應(yīng)用尚鮮見報道[3]。在今后可以進(jìn)一步研究提高羅哌卡因濃度或注射劑量是否可以延長單次ESPB患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛時間,對于豎脊肌平面置管技術(shù)在兒童中的應(yīng)用也有待于進(jìn)一步探討。

本研究中兩組患兒均配置了自控鎮(zhèn)痛泵,在術(shù)后對患兒陪護(hù)家長進(jìn)行詳細(xì)培訓(xùn),交代鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用方法及注意事項(xiàng)。本研究應(yīng)用的自控鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼背景劑量為0.02μg/(kg·h),PCIA劑量每次0.04μg/kg。電子自控鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用提高了患兒及陪護(hù)家長對術(shù)后疼痛管理的參與度,更加合理且按需使用鎮(zhèn)痛泵,避免了鎮(zhèn)痛不足或過度鎮(zhèn)痛,同時也減少了術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛時額外輸液的情況,且惡心、嘔吐發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,更有利于患兒術(shù)后早期活動,提高了患兒及陪護(hù)家長的滿意度。

綜上所述,超聲引導(dǎo)雙側(cè)豎脊肌平面阻滯聯(lián)合自控鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用于兒童Nuss術(shù)具有良好鎮(zhèn)痛效果,可以減少全身麻醉靜脈藥物用量和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量,表明多模式鎮(zhèn)痛具有很好的臨床效果。