梁秋豪 藺瑞江 袁博文 王晨晗 馬敏杰 韓 彪

賁門癌是胃黏膜上皮病變引起的消化道惡性腫瘤,腹腔鏡賁門癌根治術(shù)是臨床治療賁門癌最重要的措施,但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[1]。賁門癌患者易出現(xiàn)營養(yǎng)不良狀況,其營養(yǎng)狀況與術(shù)后并發(fā)癥和生活質(zhì)量密切相關(guān)[2]。胃惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為65%～85%,在所有腫瘤類型中占比最高[3]。PNI是用于評(píng)估晚期胃腸道惡性腫瘤患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)[4]。PNI利用患者術(shù)前白蛋白數(shù)值和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等信息,反映惡性腫瘤患者的營養(yǎng)和炎性狀態(tài)[5, 6]。研究表明,PNI對(duì)腫瘤患者的預(yù)后和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生都有一定的預(yù)測價(jià)值[7]。然而,目前鮮有PNI在腹腔鏡賁門癌根治術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測價(jià)值方面的研究,本研究旨在探討PNI在腹腔鏡賁門癌根治術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測價(jià)值,進(jìn)而指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

資料與方法

1.一般資料:選取蘭州大學(xué)第一醫(yī)院胸外科2016年1月～2022年1月收治的66例行腹腔鏡賁門癌根治術(shù)的賁門癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①行腹腔鏡近端胃切除+胃食管吻合術(shù)的賁門癌患者;②術(shù)前病檢或術(shù)后病檢提示為賁門癌的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①行急診手術(shù)的患者;②合并有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病患者;③術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,終止手術(shù)的患者;④合并賁門癌以外的其他惡性腫瘤患者;⑤術(shù)后因各種原因轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室的患者;⑥臨床相關(guān)數(shù)據(jù)不全的患者。收集患者的年齡、性別、身高、體重、吸煙史、飲酒史、病理分期、左心室射血分?jǐn)?shù)等一般資料,同時(shí)收集患者術(shù)前血液檢查結(jié)果,包括術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)前血紅蛋白量、術(shù)前淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)前中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)前單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)前白蛋白量、術(shù)前總膽固醇量等相關(guān)指標(biāo)。PNI值通過公式計(jì)算,PNI計(jì)算公式為:PNI=血清白蛋白量(g/L)+5×外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)。本次研究共納入了66例符合條件的患者,其中出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的24例,占比36%,無術(shù)后并發(fā)癥的42例,占比64%。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)蘭州大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)通過(倫理學(xué)審批號(hào):LDYYLL2022-349)。

2.方法:通過繪制PNI評(píng)估術(shù)后并發(fā)癥的ROC曲線,并通過ROC曲線確定PNI預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的最佳截?cái)嘀?根據(jù)受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線可得PNI評(píng)估腹腔鏡賁門癌根治術(shù)后并發(fā)癥的最佳截?cái)嘀禐?8.15,所以以48.15作為臨界值將納入的患者分為兩組,其中PNI<48.15的患者為低PNI組,PNI≥48.15的患者為高PNI組。對(duì)比分析兩組之間的一般資料及術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)指標(biāo)有無差異。再根據(jù)患者是否發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥分為無并發(fā)癥組和有并發(fā)癥組,通過單因素和多因素分析探討相關(guān)指標(biāo)對(duì)腹腔鏡賁門癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響。

結(jié) 果

1.PNI評(píng)估術(shù)后并發(fā)癥的ROC曲線:繪制出的ROC曲線下面積為0.858(P<0.001),根據(jù)ROC曲線可得PNI評(píng)估腹腔鏡賁門癌根治術(shù)后并發(fā)癥的最佳截?cái)嘀禐?8.15,詳見圖1。

圖1 PNI評(píng)估術(shù)后并發(fā)癥的ROC曲線

2.高PNI組和低PNI組的一般資料比較:高PNI組的術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)前血紅蛋白含量、術(shù)前淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)前中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)前單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)前白蛋白量及術(shù)前總膽固醇量均高于低PNI組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者在性別、年齡、身高、體重、吸煙史、飲酒史、左心室射血分?jǐn)?shù)、病理分期等方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表1。

表1 高PNI組和低PNI組的一般資料比較

3.高PNI組和低PNI組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較:高PNI組的術(shù)后總體并發(fā)癥的發(fā)生率、術(shù)后感染、切口延遲愈合發(fā)生率顯著低于低PNI組(P<0.05),2組患者在吻合口瘺、吻合口狹窄、心律失常發(fā)生率等方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者在住院時(shí)間和住院費(fèi)用等方面比較,差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表2。

表2 高PNI組和低PNI組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[M(min, max)]

4.術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)因素單因素分析:將相關(guān)指標(biāo)納入單因素分析后提示患者年齡、PNI、術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)前淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)前單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)前白蛋白量、身高、體重等指標(biāo)與腹腔鏡賁門癌根治術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)(P<0.05),詳見表3。

表3 術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)因素單因素分析

5.術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)因素多因素分析:將上述與腹腔鏡賁門癌根治術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)的指標(biāo)納入多因素分析后提示低PNI、低體重為賁門癌患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,詳見表4。

討 論

PNI作為一種臨床上價(jià)格低廉,容易獲得,且簡單可行的營養(yǎng)指標(biāo),在一定程度上可以評(píng)估個(gè)體營養(yǎng)狀況,并且廣泛用于預(yù)測各種惡性腫瘤的預(yù)后以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[8]。賁門癌影響食物的攝入,因此患者容易營養(yǎng)不良[9]。目前,手術(shù)治療仍然是賁門癌患者最重要的治療方式[10]。然而,手術(shù)會(huì)導(dǎo)致全身炎性反應(yīng),并存在出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[11]。因此,研究賁門癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素,對(duì)于賁門癌患者的術(shù)前治療方案的制定、術(shù)后患者的管理以及預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的臨床價(jià)值。然而,在PNI與消化道惡性腫瘤相關(guān)研究中,尚缺乏關(guān)于賁門癌的研究,無法探究PNI對(duì)賁門癌患者術(shù)后并發(fā)癥的具體影響。因此,本研究初步探討了PNI在腹腔鏡賁門癌根治術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測價(jià)值。

首先,通過繪制ROC曲線確定PNI的最佳截?cái)嘀?并利用此截?cái)嘀祵⒓{入的患者分為低PNI組與高PNI組,最終得到的最佳截?cái)嘀禐?8.15。對(duì)于PNI最佳截?cái)嘀档拇_定,有研究認(rèn)為PNI值>50時(shí)為正常值,PNI值≤50時(shí)具有一定風(fēng)險(xiǎn)[12]。分析其差異的原因可能是樣本量不同,或者研究對(duì)象不同,上述研究的研究對(duì)象為食管癌患者,本研究對(duì)象為行腹腔鏡賁門癌根治術(shù)的賁門癌患者。對(duì)于PNI值標(biāo)準(zhǔn)的確定,還需開展多中心、大樣本量的研究來證實(shí)。

通過比較高PNI組與低PNI組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可以發(fā)現(xiàn),高PNI組的術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)前血紅蛋白含量、術(shù)前淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)前中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)前單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)前白蛋白量及術(shù)前總膽固醇量均高于低PNI組,這是因?yàn)镻NI是用血清白蛋白水平和總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)計(jì)算的,PNI因其獲得途徑簡單、可靠性高而被廣泛用作營養(yǎng)指標(biāo)[13]。文獻(xiàn)[14]根據(jù)血清白蛋白水平、外周總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、總膽固醇水平和人體測量因素(如體重指數(shù))的不同組合評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況,發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)狀況較差的患者上述指標(biāo)低于營養(yǎng)狀況良好的患者,與本研究結(jié)果一致。

通過對(duì)比高PNI組和低PNI組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況,筆者發(fā)現(xiàn),高PNI組的術(shù)后總體并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于低PNI組,該研究結(jié)論與Sasahara等[15]的結(jié)論一致。筆者發(fā)現(xiàn),術(shù)前較高的PNI值可以減少術(shù)后感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,與王艷莉等[16]研究結(jié)果一致。以上結(jié)論表明,PNI不僅可以應(yīng)用于食管癌和胃癌患者,同樣可以應(yīng)用于行腹腔鏡近端胃切除+胃食管吻合術(shù)的賁門癌患者。筆者發(fā)現(xiàn),高PNI組與低PNI組在吻合口瘺、吻合口狹窄、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間及住院費(fèi)用等方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與宋應(yīng)周等[17]及Yoon等[18]研究結(jié)論不同,這可能因?yàn)榍荤R手術(shù)更加微創(chuàng),更好地保護(hù)了臟器功能。另外,加速康復(fù)外科護(hù)理理念的廣泛應(yīng)用減少了不良事件的發(fā)生,因此發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的概率均較低,未來還需要對(duì)此進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究發(fā)現(xiàn),低PNI、低體重為賁門癌患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,這與Nozoe等[19]及朱希山等[20]的研究結(jié)論一致。因此,對(duì)于營養(yǎng)狀況較差的賁門癌患者,應(yīng)注意術(shù)前營養(yǎng)支持,術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理,嚴(yán)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。上述結(jié)果也說明了僅靠單一指標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估有較大的局限性和誤差,而PNI通過多項(xiàng)客觀指標(biāo)的聯(lián)合評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況,提高了準(zhǔn)確率,對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有很大的預(yù)測價(jià)值。

機(jī)體的營養(yǎng)狀況與免疫系統(tǒng)之間有不可分割的聯(lián)系,當(dāng)機(jī)體營養(yǎng)狀況不佳時(shí),機(jī)體免疫系統(tǒng)的功能也會(huì)隨之下降[5]。其中,體內(nèi)血清白蛋白水平的下降反映了患者營養(yǎng)狀況不佳,患者的營養(yǎng)狀況越差,機(jī)體的免疫力越低,進(jìn)而導(dǎo)致疾病的進(jìn)展和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[21]。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是患者炎性反應(yīng)的直接觀察指標(biāo),也在一定程度上反映了機(jī)體免疫監(jiān)測的狀態(tài)[22]。PNI同時(shí)反映了腫瘤患者的營養(yǎng)狀況和炎性狀態(tài),可以有效預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述,術(shù)前PNI值在腹腔鏡賁門癌根治術(shù)后并發(fā)癥中具有一定的預(yù)測價(jià)值,術(shù)前低PNI值為術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于術(shù)前PNI值較低的患者,術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù),積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。