阿比達(dá)·阿不來(lái)提 阿迪拉·阿不來(lái)提 張恩廳 朱洪濤

過(guò)敏性紫癜(henoch-sch?nlein purpura, HSP)是一種自身免疫球蛋白A介導(dǎo)的小血管炎,其臨床特征是非血小板減少性可觸性紫癜,伴或不伴腹痛、關(guān)節(jié)炎和腎臟受累等[1]。過(guò)敏性紫癜性腎炎(Henoch-Sch?nlein purpura nephritis, HSPN)是HSP最嚴(yán)重的長(zhǎng)期并發(fā)癥,是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。采用相關(guān)指標(biāo)對(duì)HSP患兒病情及不良預(yù)后進(jìn)行預(yù)警,減少過(guò)敏性紫癜的腎損害。國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果顯示,HSP兒童疾病發(fā)作期抗凝纖溶系統(tǒng)處于高凝動(dòng)狀態(tài),紫癜性腎炎患兒更明顯,病情嚴(yán)重時(shí)凝血紊亂程度也更嚴(yán)重,隨著臨床癥狀的消失,其高活動(dòng)狀態(tài)逐漸恢復(fù)[2,3]。然而,HSP患兒的凝血功能現(xiàn)在依然還未完全明確。臨床上常用凝血相關(guān)檢測(cè)項(xiàng)目包括常規(guī)凝血功能4項(xiàng)、D-二聚體、血栓彈力圖(thrombelastography, TEG)等。相比于傳統(tǒng)試驗(yàn),TEG通過(guò)對(duì)血樣凝血過(guò)程進(jìn)行監(jiān)控、測(cè)度、分析,并可根據(jù)儀器報(bào)告出的血樣凝血參數(shù)信息對(duì)該患者凝血狀況做出定性和定量預(yù)測(cè)。隨著血凝塊的形成、回縮和(或)溶解,其能自動(dòng)記錄這些血樣的動(dòng)力學(xué)變化[4]。目前TEG監(jiān)測(cè)在兒科領(lǐng)域中的應(yīng)用仍有待于進(jìn)一步探索研究。因此本研究前瞻性探討TEG和常規(guī)凝血指標(biāo)在評(píng)估HSP患兒凝血狀態(tài)中的臨床價(jià)值,可為臨床上早期判斷及干預(yù)HSP患兒凝血狀態(tài),避免或減少HSPN的發(fā)生提供理論依據(jù)。

資料與方法

1．研究對(duì)象:本研究以前瞻性連續(xù)收集2020年9月～2021年9月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院80例HSP患兒為病例組,以同期入院體檢45例健康兒童為對(duì)照組。病例組納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡范圍為0～14歲兒童;②首次診斷為HSP的患兒:依據(jù)兒童過(guò)敏性紫癜循證診治建議,同時(shí)參考?xì)W洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(ULAR)推薦的HSP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn):①患兒已出現(xiàn)腎臟受損表現(xiàn);②患兒既往存在急性或慢性腎臟疾病;③患有免疫系統(tǒng)疾病者;④有家族性凝血疾病史、凝血異常及其他免疫異常疾病;⑤伴有重癥感染,其他心臟、肝臟、腦、肺疾病。對(duì)照組納入同期來(lái)院體檢的0～14歲健康兒童,均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①不愿意配合調(diào)查;②有家族性凝血疾病史、凝血異常及其他免疫異常疾病;③伴有重癥感染,如重癥肺炎、腹膜炎等。本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審批(倫理學(xué)審批號(hào):XJBKZR20190814)。

2．研究方法:病例組于確診后48h內(nèi)抽取靜脈血2份,各2ml,分別送檢TEG和凝血常規(guī)監(jiān)測(cè),并對(duì)所有HSP患兒出院后進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。對(duì)照組于體檢日抽取靜脈血2份,各2ml,同樣分別送檢TEG和凝血常規(guī)監(jiān)測(cè)。

3．TEG檢測(cè):采用0.20ml 10%枸櫞酸鈉真空采血管分別采集病例組和對(duì)照組靜脈血各2ml,3.20%枸櫞酸鈉抗凝后,2h內(nèi)完成。所有血樣均采用全血再鈣化法檢測(cè)其凝血功能的變化,具體如下:將血樣直接注入氣缸;由于液體血液不能振動(dòng)圓筒來(lái)帶動(dòng)圓筒軸的運(yùn)動(dòng),所以記錄的結(jié)果是一條直線;當(dāng)血液逐漸開(kāi)始凝固時(shí),圓柱體振動(dòng);再由血液中黏稠的纖維蛋白驅(qū)動(dòng),傳遞至圓柱軸;因此,圓柱軸和合金線都移動(dòng)。動(dòng)作信號(hào)發(fā)生變化的電信號(hào)經(jīng)放大后可記錄為擺動(dòng)曲線,即TEG[6]。

4．常規(guī)凝血功能的測(cè)定:采用0.20ml 10%枸櫞酸鈉真空采血管分別采集病例組和對(duì)照組靜脈血各2ml,充分混勻,3000r/min 離心15min后分離血漿[7]。應(yīng)用美國(guó)Beckman公司 Werfen ACLTOP 750LAS 全自動(dòng)血凝儀, PT采用過(guò)篩實(shí)驗(yàn),APTT、TT采用凝固法, Fib采用纖維蛋白原測(cè)定(Clauss 法)原理,于2h內(nèi)完成以上凝血常規(guī)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。

5．隨訪:病例組HSP患兒出院后隨訪至出現(xiàn)最終結(jié)局腎臟損害,即HSPN。HSPN定義為在過(guò)敏性紫癜病程6個(gè)月期間內(nèi),明顯出現(xiàn)鏡下血尿/肉眼血尿和(或)蛋白尿[1]。

6．觀察指標(biāo):①TEG監(jiān)測(cè)指標(biāo):R值、K值、α角、MA值;②常規(guī)凝血功能監(jiān)測(cè)指標(biāo):APTT、PT、TT、Fib、D-二聚體水平;③隨訪期:尿常規(guī)和(或)24h尿蛋白。

7．高凝狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn):R值表示反應(yīng)時(shí)間,即從血液開(kāi)始注入氣缸到開(kāi)始凝固的時(shí)間,等于初始階段纖維蛋白的生成時(shí)間,其參考范圍為2～8min。K值為凝血時(shí)間,即從R值的終點(diǎn)到曲線幅度達(dá)到20min的時(shí)間,等于凝血酶的產(chǎn)生時(shí)間,其參考范圍為1～3min。α角為凝固角,可代表纖維蛋白的生成速度,其參考范圍為55°～78°。MA值表示血栓的最大幅度,代表纖維蛋白的最大堅(jiān)固度,其參考范圍是從51～69mm。本研究中使用的 TEG(5000 系列)由美國(guó) Haemoscope 公司提供。其中R值、K值低于正常,α角、MA值高于正常。常規(guī)凝血功能檢測(cè):正常參考范圍:APTT:23～38s、PT:9～15s、TT:16～25s、Fib:2～4g/L、D-二聚體:0～280μg/ml。其中 APTT、PT、TT一項(xiàng)低于正常值或Fib、D-二聚體高于正常值。

結(jié) 果

1．兩組兒童一般資料的比較:本研究對(duì)照組納入45例,其中男性33例,女性12例,患者年齡范圍為5～11歲,平均年齡為8.36±3.53歲;病例組納入病例80例,其中男性40例,女性40例,患者年齡范圍為4～10歲,平均年齡為7.76±2.94歲;兩組兒童的年齡、性別比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組具有可比性。

2．兩組兒童TEG 檢測(cè)指標(biāo)比較:與對(duì)照組比較,病例組R值、K值顯著減小、α角顯著增大,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。提示與健康兒童組比較,HSP患兒均處于高凝狀態(tài)(表1)。

表1 兩組兒童TEG檢測(cè)指標(biāo)比較[n(%)]

3．兩組兒童常規(guī)凝血功能指標(biāo)結(jié)果:與對(duì)照組比較,病例組 Fib、D-二聚體數(shù)值相對(duì)延長(zhǎng),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)、兩組PT、APTT、TT 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與參考區(qū)間比較,僅有Fib和D- 二聚體水平升高,提示HSP患兒可能存在高凝狀態(tài)下的纖溶亢進(jìn)(表2)。

表2 兩組兒童常規(guī)凝血功能及 D-二聚體指標(biāo)比較[n(%)]

4.兩種方法檢測(cè)過(guò)敏性紫癜患兒凝血功能結(jié)果的比較: 80例病例組中,TEG 監(jiān)測(cè)提示高凝狀態(tài)的有57例,凝血功能處于正常的有23例,TEG對(duì)HSP患兒高凝狀態(tài)的檢出率為71.30%;常規(guī)凝血功能檢測(cè)存在高凝狀態(tài)的有25例,凝血功能處于正常的有55例,其對(duì)HSP組患兒高凝狀態(tài)的檢出率為31.30%。TEG 對(duì)HSP組患兒高凝狀態(tài)的檢出率顯著大于常規(guī)凝血檢出率(P<0.05),詳見(jiàn)表3。

表3 兩種方法檢測(cè)病例組患兒凝血功能結(jié)果的對(duì)比

5.HSP組患兒TEG與常規(guī)凝血功能指標(biāo)間的相關(guān)性分析:對(duì)病例組TEG 與常規(guī)凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn), MA值和TT間呈負(fù)相關(guān)(r=-0.26,P<0.05),α角和APTT間呈負(fù)相關(guān)(r=-0.26,P<0.01),K值和APTT間呈正相關(guān),而K值和Fib間呈負(fù)相關(guān)(r=0.21,P<0.01;r=-0.18,P<0.05)、R值和APTT之間呈正相關(guān)(r=0.33,P<0.01)。變量組合間標(biāo)出線性趨勢(shì)詳見(jiàn)圖1。

6.HSP組患兒中TEG陽(yáng)性組和陰性組HSPN發(fā)生情況:隨訪6個(gè)月內(nèi),TEG陽(yáng)性組HSP患兒HSPN發(fā)生率為 35.00%(28/80), 顯著高于TEG陰性組2.00%(2/80), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=7.50,P<0.01)。

7.TEG指標(biāo)及APTT、D-二聚體各指標(biāo)診斷高凝狀態(tài)的效能評(píng)價(jià):病例組中共有 30例 HSP患兒出現(xiàn)HSPN,其余57例患兒6個(gè)月隨訪中未發(fā)現(xiàn)腎炎,筆者進(jìn)一步分析了 TEG、PT、APTT、Fib 及 D-二聚體各指標(biāo)對(duì)高凝狀態(tài)的診斷效能(表4)。MA值、PT、TT及 APTT 等各指標(biāo)在HSPN患兒中均處正常范圍,故未進(jìn)行下一步分析。而 D-二聚體、Fib、α角、K值和R值中,α角有較好的敏感度和特異性,AUC面積最達(dá),更接近1.00(圖2),及其約登指數(shù)最高,提示α角能夠正確判斷HSP患兒凝血狀態(tài)的能力最強(qiáng),所以診斷效果較好。

圖2 ROC 曲線

表4 TEG及Fib、D-二聚體各指標(biāo)診斷高凝狀態(tài)的效能評(píng)價(jià)

討 論

HSP表現(xiàn)類型多樣,分為皮膚型、腹型、關(guān)節(jié)型及腎型紫癜,各型可混合出現(xiàn),亦可單獨(dú)出現(xiàn),因此 HSP 的臨床表現(xiàn)因受累器官而異。多數(shù)呈良性自限性過(guò)程,大多數(shù)患兒在1個(gè)月內(nèi)康復(fù);但一些嚴(yán)重腎臟受累的患兒會(huì)發(fā)展為終末期腎病[8]。既往研究報(bào)道,HSP常見(jiàn)于兒童,男性略多于女性,主要影響3～10歲的兒童[9]。本研究納入80例 HSP 患兒,男性占 50%,女性占 50%,男女性別比例約為 1∶1,患兒年齡范圍為4～10歲。本研究HSP患兒男女性別比例比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能原因是病例來(lái)自同一家醫(yī)院,樣本量較小,代表性差。

在HSP所致器官損傷中,HSPN是兒科常見(jiàn)的繼發(fā)性腎小球腎炎[10, 11]。盡管大多數(shù)HSP患兒有機(jī)會(huì)完全康復(fù),但HSPN可發(fā)生在34% 的HSP兒童中,且HSPN 可能在 2%～20% 的個(gè)體中進(jìn)展為腎衰竭,其腎臟損傷程度決定了HSP的遠(yuǎn)期預(yù)后[12]。本研究80例病例組隨訪6個(gè)月內(nèi)HSPN發(fā)生率為35%,即1/3的患兒出現(xiàn)HSPN,與上述既往研究結(jié)果一致。

本研究發(fā)現(xiàn),病例組R值、K值顯著減小,α角顯著增大。R值減小提示患兒凝血因子活性增強(qiáng),導(dǎo)致患兒凝血功能增強(qiáng);K值減小和α角增大提示HSP患兒血液系統(tǒng)中纖維蛋白活性增加;MA值正常,提示血小板及其活性增強(qiáng)與HSP患兒高凝狀態(tài)關(guān)系不大。TEG各指標(biāo)證明過(guò)敏性紫癜患兒的血液處于血栓前狀態(tài),表明患兒體內(nèi)存在血栓形成的危險(xiǎn)因素。但常規(guī)凝血功能的檢測(cè)中只有 Fib及D-二聚體提示高凝,其余指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在這80例HSP患兒中,TEG提示高凝狀態(tài)的有57例,對(duì)高凝狀態(tài)的檢出率為70.30%;凝血常規(guī)提示高凝狀態(tài)的25例,對(duì)高凝狀態(tài)的檢出率為31.20%。TEG對(duì)高凝狀態(tài)的檢出率高于常規(guī)凝血,這些結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證TEG監(jiān)測(cè)對(duì)評(píng)價(jià)HSP患兒血液處于血栓前狀態(tài)有較好的敏感度,有較高的診斷價(jià)值及臨床意義。外科領(lǐng)域有同樣的結(jié)果報(bào)道,研究顯示,TEG對(duì)食管癌患者高凝狀態(tài)的檢出率顯著高于常規(guī)凝血功能監(jiān)測(cè)[13]。

本研究通過(guò)對(duì)80例HSP患兒進(jìn)行同步TEG與凝血功能的檢測(cè),結(jié)果顯示兩種方法在評(píng)估凝血因子功能上存在線性相關(guān)性,R值與APTT呈正相關(guān),其原因可能為R值延長(zhǎng)提示凝血因子、抑制劑、激活劑的缺乏致使凝血酶產(chǎn)生速度減慢,APTT檢測(cè)則可提示內(nèi)源性凝血途徑的凝血因子是否正常,故APTT與R值的共性較強(qiáng)。研究中 K值與Fib呈負(fù)相關(guān),K值與α角提示相同的信息,兩者均受纖維蛋白原的影響,延長(zhǎng)的K值與減少的α角預(yù)測(cè)纖維蛋白原的水平減低。提示Fib水平對(duì)血凝塊的凝固時(shí)間影響較大。MA值與Fib 之間無(wú)線性相關(guān),這可能與MA值用來(lái)評(píng)估血凝塊的強(qiáng)度,受血小板計(jì)數(shù)和功能的影響,而纖維蛋白的影響作用較小。這與郭凱等[14]研究結(jié)果一致。

通過(guò)出院后6個(gè)月內(nèi)隨訪,80例HSP患兒中,有30例出現(xiàn)腎臟受累即HSPN,依據(jù)“紫癜性腎炎診治循證指南(2016)解讀”診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分期,孤立性血尿有3例,孤立性蛋白尿有2例,蛋白尿和血尿有23例,發(fā)生平均時(shí)間為確診后1個(gè)月內(nèi)[15]。其中TEG陽(yáng)性組里有28例,TEG陰性組里有2例。TEG陽(yáng)性組患兒HSPN發(fā)生率為 35%(28/80), 顯著高于TEG陰性組。這表明TEG可更準(zhǔn)、更早判斷患兒高凝狀態(tài),可早期預(yù)測(cè)后期并發(fā)癥出現(xiàn)。進(jìn)一步分析各指標(biāo)對(duì)高凝狀態(tài)的診斷效能后發(fā)現(xiàn),雖然 Fib的特異性最高,但其敏感度也最低,約登指數(shù)最小;TEG指標(biāo)中,α角較好的敏感度和特異性,AUC面積最達(dá),更接近1.00,這些結(jié)果表明α角對(duì)于明確高凝狀態(tài)有更準(zhǔn)確的診斷價(jià)值,并可較早發(fā)現(xiàn)HSP患兒高凝狀態(tài)的能力最強(qiáng),所以診斷效果最好。并進(jìn)一步驗(yàn)證,高凝狀態(tài)與HSP兒童發(fā)生HSPN有關(guān)聯(lián),早期并發(fā)高凝狀態(tài)的HSP兒童遠(yuǎn)期發(fā)生腎臟損傷的發(fā)生率較高,可推廣早期予以預(yù)防性治療。熊華瑩[16]研究報(bào)道,相較于血小板和APTT,TEG對(duì)確定腎病綜合征患兒確定血栓形成有更好的診斷價(jià)值。

本研究存在一定的局限性:①本研究對(duì)象來(lái)自于一家醫(yī)院,僅采集到了部分HSP患兒的TEG 和常規(guī)凝血臨床指標(biāo),缺少更為全面的免疫、感染、腎臟病理等與凝血異常相關(guān)危險(xiǎn)因素?cái)?shù)據(jù),對(duì)研究結(jié)果帶來(lái)相當(dāng)程度的限制,未來(lái)若能納入全面的臨床指標(biāo)及危險(xiǎn)因素將有利于得出針對(duì)性的結(jié)論;②研究對(duì)象數(shù)較少,有待于未來(lái)增加更多研究對(duì)象綜合分析;③如果未來(lái)研究中能納入更多的健康者作為對(duì)照組,這樣會(huì)分析出更完整可靠的結(jié)論,也會(huì)有利于與其他的研究之間進(jìn)行更好的比較。

綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn)TEG在評(píng)價(jià)兒童HSP中,相較于D-二聚體和Fib,TEG 對(duì)確定凝血狀態(tài)有更高的診斷價(jià)值。研究亦表明并發(fā)高凝狀態(tài)的HSP兒童腎臟損害發(fā)生率較高。因此臨床上可加強(qiáng)TEG監(jiān)測(cè)在 HSP患兒中的應(yīng)用,早期動(dòng)態(tài)評(píng)估患兒凝血狀態(tài),積極檢出高危因素的HSP 患兒,保證這些患兒早期予以預(yù)防性抗凝治療,減少或延緩腎臟受累癥狀,從而有助于早期保護(hù)腎臟,提高患兒的生活質(zhì)量?；谝恍┭芯繄?bào)道的HSP患兒的危險(xiǎn)因素敏感評(píng)分系統(tǒng),包括詳細(xì)的年齡分層、更多的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、發(fā)病或隨訪時(shí)的腎活檢等,可更好地預(yù)測(cè)HSP患兒的不良預(yù)后并有效預(yù)防[17]。