匡洪影 程顯卓 潘紫萌 李 爽 江昕桐 凃慶麗 李 婧 侯麗輝

多囊卵巢綜合征(polysystic ovary syndrome,PCOS)是常見于青春期及育齡期女性的內(nèi)分泌紊亂性疾病[1]。胰島素抵抗(insulin resistance,IR)存在于35%～80%的PCOS女性中,研究認(rèn)為IR是PCOS患者發(fā)生代謝紊亂的最初表現(xiàn),大大增加了糖尿病和心血管疾病的患病風(fēng)險(xiǎn),早期識(shí)別并發(fā)現(xiàn)IR有助于預(yù)防其遠(yuǎn)期并發(fā)癥[2]。目前使用何種人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)能夠簡(jiǎn)單快速有效地識(shí)別PCOS患者伴有IR狀態(tài)尚無(wú)明確共識(shí)。隨著研究進(jìn)展,發(fā)現(xiàn)腕圍(wrist circumference,WrC)與IR密切相關(guān),骨骼系統(tǒng)作為一種新的內(nèi)分泌器官,成骨細(xì)胞通過(guò)分泌骨鈣素(osteocalan,OC)來(lái)改善胰島素敏感度從而調(diào)節(jié)血糖的動(dòng)態(tài)平衡[3,4]。在IR存在的情況下,其代償性的高胰島素血癥與骨量增加有關(guān),WrC可以用來(lái)評(píng)估長(zhǎng)骨的橫截面積且測(cè)量方法簡(jiǎn)單。大多數(shù)PCOS患者IR以高胰島素血癥為特征,本研究旨在證明WrC對(duì)PCOS患者IR的診斷具有預(yù)測(cè)價(jià)值。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象:選取于2021年3月～2022年3月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科門診就診的資料完整的初診PCOS患者110例:根據(jù)穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment-insulin resistance index,HOMA-IR)分為兩組,HOMA-IR<2.69的42例患者為PCOS不伴IR組(A組);HOMA-IR≥2.69的68例患者為PCOS伴有IR組(B組)。另收集無(wú)IR的非PCOS女性40例為對(duì)照組(C組)。本研究已通過(guò)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審批。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn):PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《多囊卵巢綜合征中國(guó)診療指南》中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]:月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血是診斷的必需條件,另外再符合下列 2項(xiàng)中的1項(xiàng):①高雄激素臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥;②超聲下表現(xiàn)為卵巢多囊形態(tài),即一側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑2～9mm的卵泡數(shù)≥12個(gè)/卵巢,和(或)卵巢體積≥10ml。

3.納入標(biāo)準(zhǔn):①PCOS患者納入標(biāo)準(zhǔn):符合PCOS疾病診斷標(biāo)準(zhǔn);對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn):無(wú)IR的非PCOS患者;②簽署知情同意書;排除標(biāo)準(zhǔn):①近3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用激素類藥物或近1個(gè)月內(nèi)服用可能會(huì)影響檢測(cè)結(jié)果的中藥、西藥的患者;②患有甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、高泌乳素血癥、垂體性閉經(jīng)等疾病者[5];③合并嚴(yán)重心臟、肺等器質(zhì)性病變或全身系統(tǒng)疾病者;④合并精神疾病或認(rèn)知障礙者。

4.方法:(1)人體指標(biāo)的測(cè)量:由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行。使用帶毫米刻度的軟皮尺測(cè)量腰圍(waist circumference,WC)、臀圍(hip circumference,HC)、WrC和身高?；颊呖崭怪绷?雙臂自然下垂,平穩(wěn)呼吸。測(cè)量WC時(shí),雙腳分開25～30cm。取髂前上棘和第12肋下緣連線的中點(diǎn)水平。WrC測(cè)定:將軟皮尺置于橈骨遠(yuǎn)端李斯特結(jié)節(jié)和尺骨遠(yuǎn)端,右手腕圍為優(yōu)勢(shì)腕圍,左手腕圍為非優(yōu)勢(shì)腕圍。身高測(cè)量時(shí)去鞋帽,雙腳合并。每項(xiàng)指標(biāo)均測(cè)量2次,取均值。計(jì)算體重指數(shù)(body mass index,BMI)=體重/身高2(kg/m2)。(2)血壓的測(cè)量:由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行,靜息30min后坐位測(cè)量,重復(fù)測(cè)量2次取平均值。(3)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的測(cè)定:患者均在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科門診空腹(最少12h)抽取靜脈血檢測(cè)空腹血糖(fasting blood glucose,FPG)、空腹胰島素(fasting insulin,FINS),胰島素抵抗指數(shù)用胰島素抵抗穩(wěn)態(tài)評(píng)估模型HOMA-IR(homeostasis model assessment of insulin resistance)測(cè)量,采用公式:FPG×FINS/22.5。血糖測(cè)定用葡萄糖氧化酶法,血漿胰島素測(cè)定采用放射免疫法。

結(jié) 果

1.一般資料:納入PCOS患者110例,其中不伴IR(A組)共42例(38.18%),伴IR(B組)共68例(61.82%);無(wú)IR的非PCOS女性(C組)共計(jì)40例。A組患者的SBP、DBP、體重、BMI、WC、非優(yōu)勢(shì)腕圍、優(yōu)勢(shì)腕圍、TG、FPG、FINS、HOMA-IR均低于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組患者的WC、LH/FSH、T、DHEAS高于C組,而年齡、TG、HDL-C低于C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組患者的年齡、HDL-C低于C組;而DBP、體重、BMI、WC、非優(yōu)勢(shì)腕圍、優(yōu)勢(shì)腕圍、T、DHEAS、FPG、FINS、HOMA-IR高于C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表1。

2.人體測(cè)量指標(biāo)與IR的相關(guān)性分析:與優(yōu)勢(shì)腕圍(r=0.607;P<0.001)、BMI(r=0.602;P=0.048)、腰臀比(waist-to-hip ratio,WHR)(r=0.423;P<0.001)和腰高比(waist-to-height ratio,WHtR)(r=0.425;P<0.001)比較,非優(yōu)勢(shì)腕圍(r=0.628;P=0.038)與IR的相關(guān)性更強(qiáng),詳見表2。

表2 人體測(cè)量指標(biāo)與IR的相關(guān)性

3.人體測(cè)量指標(biāo)預(yù)測(cè)IR的ROC曲線分析:使用SPSS軟件繪制不同人體測(cè)量指標(biāo)預(yù)測(cè)IR的ROC曲線,詳見圖1。非優(yōu)勢(shì)腕圍組ROC的AUC為0.909,優(yōu)勢(shì)腕圍組AUC為0.877,BMI組AUC為0.796,WHtR組AUC為0.795、WHR組AUC為0.774;使用Medcalc軟件進(jìn)行各組間AUC值比較,詳見表3、表4。

圖1 人體測(cè)量指標(biāo)預(yù)測(cè)IR的ROC曲線

表3 人體測(cè)量指標(biāo)對(duì)IR的預(yù)測(cè)效能參數(shù)

表4 不同人體測(cè)量指標(biāo)預(yù)測(cè)IR的比較

討 論

PCOS是常見的內(nèi)分泌紊亂及代謝紊亂綜合征,目前病因仍不明確。IR是PCOS發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié),雖不在PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi),但在PCOS發(fā)病過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用。肥胖是導(dǎo)致PCOS患者IR的重要原因,對(duì)肥胖的評(píng)價(jià)多應(yīng)用WC、WHR、BMI等指標(biāo),但WC測(cè)量在冬季尤其不便,且易受呼吸、進(jìn)食、著裝等因素影響,BMI僅能反映總體脂肪含量,并不能評(píng)價(jià)脂肪分布情況,而WrC的測(cè)量則不受上述諸多因素干擾,結(jié)果穩(wěn)定可靠[6]。目前國(guó)內(nèi)尚缺乏WrC與IR的相關(guān)性研究,且既往研究PCOS對(duì)骨骼的影響主要集中在骨密度的研究上[7～9]。而本研究主要集中在PCOS患者伴IR的狀態(tài)下骨和胰島素之間的相互作用,因此如能證實(shí)WrC對(duì)PCOS患者IR的診斷具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值,把非優(yōu)勢(shì)腕圍作為評(píng)估PCOS患者IR的一種新的、準(zhǔn)確且易于檢測(cè)的指標(biāo),將使臨床工作更加方便高效。

胰島素樣生長(zhǎng)因子1 (insulin-like growth factor 1,IGF-1) 是骨骼中最豐富的生長(zhǎng)因子,通過(guò)與其受體 IGFR-1結(jié)合形成促骨骼生長(zhǎng)的信號(hào)系統(tǒng)[10]。IGF-1是成骨細(xì)胞增殖、分化和骨基質(zhì)結(jié)合的調(diào)節(jié)因子,其氨基酸結(jié)構(gòu)與胰島素有40%的相似性,故胰島素可與IGF-1細(xì)胞膜受體進(jìn)行低親和力結(jié)合[3]。體外研究表明,胰島素可能通過(guò)刺激成骨細(xì)胞增殖和抑制破骨細(xì)胞增殖而對(duì)骨的形成產(chǎn)生合成代謝作用,胰島素調(diào)節(jié)系統(tǒng)還可介導(dǎo)代謝調(diào)控和骨重建,這些機(jī)制都說(shuō)明了高胰島素血癥與骨量增加之間具有相關(guān)性[11]。

本研究發(fā)現(xiàn),在使用IR的穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估作為參考指標(biāo)評(píng)估PCOS女性WrC與IR的關(guān)系時(shí),無(wú)IR的非PCOS女性與PCOS伴IR的女性比較,無(wú)論非優(yōu)勢(shì)腕圍或優(yōu)勢(shì)腕圍比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而與PCOS不伴IR的女性比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Luordi等[3]在超重和肥胖的青少年中首次發(fā)現(xiàn)了WrC與FINS水平和IR密切相關(guān)。Esmaeilzadeh等[12]發(fā)現(xiàn)與沒(méi)有PCOS的青春期女性比較,患有PCOS的青春期女性的平均WrC更長(zhǎng),本研究結(jié)果與其相似并更進(jìn)一步說(shuō)明,PCOS伴IR的女性與PCOS不伴IR的女性比較,非優(yōu)勢(shì)腕圍與優(yōu)勢(shì)腕圍比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且在PCOS伴IR的女性中,非優(yōu)勢(shì)腕圍在預(yù)測(cè)IR上優(yōu)于優(yōu)勢(shì)腕圍。

PCOS疾病的嚴(yán)重程度與肥胖程度密切相關(guān),但是肥胖、IR之間的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議。Dunaif等[13]研究認(rèn)為,PCOS女性的IR與體脂無(wú)關(guān),故WC、BMI等指標(biāo)并不能夠準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)IR,有研究認(rèn)為PCOS患者IR是PCOS疾病自身造成的,與BMI等無(wú)相關(guān)性[14]。另有一些研究認(rèn)為,IR的嚴(yán)重程度與肥胖程度呈正相關(guān)。本研究顯示,雖然BMI、WHR和WHtR與IR的相關(guān)性較非優(yōu)勢(shì)腕圍差,但仍具有一定的相關(guān)性[6,15]。這與既往眾多研究結(jié)果相似,即人體脂肪的過(guò)度增加與IR密切相關(guān)。近年來(lái),如WC、BMI、WHR、WHtR等人體測(cè)量指標(biāo)與PCOS伴IR之間的關(guān)系已被評(píng)估,然而這些指標(biāo)都是基于體脂的評(píng)估[16,17]。而本研究中,非優(yōu)勢(shì)腕圍作為預(yù)測(cè)PCOS女性IR的最佳指標(biāo)的創(chuàng)新性在于其是基于骨對(duì)IR的評(píng)估,而不是脂肪。

針對(duì)PCOS的治療建議表明,考慮到與IR的相關(guān)性,應(yīng)評(píng)估所有PCOS女性患者的代謝綜合征及2型糖尿病、高血壓、高脂血癥,以及其他可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),包括急性心肌梗死和腦卒中等[18]。WrC不僅與IR密切相關(guān),還與心血管疾病(cardio vascular disease,CVD)有很大的關(guān)聯(lián),Mohebi等[19]評(píng)估了WrC對(duì)成年人群高血壓和CVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響,發(fā)現(xiàn)在非中心性肥胖女性中,WrC增加與高血壓和CVD獨(dú)立相關(guān),Namazi等[20]在一項(xiàng)對(duì)1709例參與者進(jìn)行的研究中認(rèn)為WrC可以作為一個(gè)易于檢測(cè)的臨床標(biāo)志物,以識(shí)別有心臟代謝紊亂風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體。本研究顯示,患有PCOS的女性其非優(yōu)勢(shì)腕圍和IR之間呈顯著的正相關(guān),且AUC值均高于其他指標(biāo),有90.9%的機(jī)會(huì)預(yù)測(cè)IR在PCOS女性中的存在,這一結(jié)果與Amisi等[4]研究結(jié)果一致,即非優(yōu)勢(shì)腕圍是迄今已知的預(yù)測(cè)IR的最佳人體測(cè)量指標(biāo),更值得在臨床當(dāng)中推廣應(yīng)用。

因此,非優(yōu)勢(shì)腕圍對(duì)臨床上PCOS伴IR患者的早期預(yù)測(cè)及預(yù)防很可能具有重要的意義,應(yīng)進(jìn)一步了解其病理生理機(jī)制,從而制定相應(yīng)的預(yù)防并發(fā)癥策略。但本研究觀察例數(shù)偏少,單獨(dú)使用非優(yōu)勢(shì)腕圍這一人體測(cè)量指標(biāo)檢測(cè)能否得到認(rèn)可以及確定PCOS伴IR患者的診斷切點(diǎn),仍需要開展大樣本量、多中心研究予以證實(shí)。