周佳敏 劉紫薇 施舉紅 張偉宏

干燥綜合征(Sj?gren syndrome,SS)是一個主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病,根據(jù)是否合并其他自身免疫性疾病,而分為原發(fā)性(primary Sj?gren syndrome, pSS)和繼發(fā)干燥綜合征,典型的表現(xiàn)是外分泌腺功能下降而引起口干、眼干,除外分泌腺表現(xiàn)外,還可以累及全身多個器官,如肺、腎臟、關節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)等[1]。肺是最常見受累器官之一,9%～75%的患者會出現(xiàn)肺部受累,主要表現(xiàn)為氣道病變、間質(zhì)性肺疾病(interstitial lung disease,ILD)以及淋巴異常增殖性疾病,其中以ILD最為常見[2]。據(jù)文獻報道,10%～51%的患者ILD的出現(xiàn)早于pSS的診斷,合并ILD的pSS患者生活質(zhì)量受損以及死亡風險更高[2,3]。早期診斷和治療對改善患者生活質(zhì)量及預后十分重要,因此熟悉pSS-ILD肺部影像學表現(xiàn)對于pSS患者,尤其對診斷潛在亞臨床的pSS患者很重要。本研究搜集經(jīng)臨床證實并有完整影像學資料的pSS患者54例,回顧性分析其胸部高分辨率CT(high resolution computed tomography, HRCT)的影像學表現(xiàn),旨在提高對該病的診斷及鑒別診斷水平。

對象與方法

1.研究對象:回顧性收集2014年1月～2020年12月北京協(xié)和醫(yī)院放射科診斷的pSS且經(jīng)HRCT證實存在ILD的患者54例,所有的pSS患者均符合2002年美國-歐洲共識小組的pSS分類標準[4]。排除標準有:①合并有其他結締組織病,比如類風濕關節(jié)炎,系統(tǒng)性紅斑狼瘡等;②合并其他肺部疾病,如肺部感染,心源性相關肺部疾病、肺栓塞、肺結核、惡性肺腫瘤等。本研究通過中國醫(yī)學科學院/北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)學倫理學審查委員會的批準(倫理學審批號:S-K2053)。

2.CT檢查:54例患者均行胸部HRCT檢查,CT機型為Siemens Somatom Force、Siemens Somatom Flash、GE Discovery CT750 HD和Toshiba Aquilion ONE。掃描時所有患者均取仰臥位, 于深吸氣末屏氣掃描, 掃描范圍自肺尖至肺底。原始數(shù)據(jù)采集后所有患者均同時采用標準算法行5mm厚層重建、高分辨算法行2mm無間隔薄層重建。

3.圖像分析:所有病例均在PACS系統(tǒng)上由兩位有胸部影像診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)生進行評估,每個病例分別在肺窗(層厚:2mm)和縱隔窗(層厚:5mm)觀察,評估內(nèi)容包括以下3方面:HRCT異常表現(xiàn)、病變分布優(yōu)勢及pSS-ILD分型。(1)記錄HRCT異常表現(xiàn):①肺窗:磨玻璃影、網(wǎng)格影、蜂窩肺、囊狀影、胸膜下實變、牽拉性支氣管擴張以及肺下葉體積減小(肺葉間裂移位);②縱隔窗:食管擴張、主肺動脈增寬(橫徑超過29mm或超過同層面主動脈直徑)以及縱隔淋巴結增大(短徑>1cm)。(2)分析病變分布優(yōu)勢:①軸向分布分型:中心分布-以肺內(nèi)2/3帶分布為主,外周分布-以肺外1/3帶分布為主,支氣管血管束周圍分布-以支氣管及血管周圍分布為主,隨機分布-病變無明顯分布優(yōu)勢;②縱向分布分型:上肺區(qū)分布-從肺尖至主動脈弓的頂部,中肺區(qū)分布-從主動脈弓的頂部至與左心房匯合的下肺靜脈,下肺區(qū)分布-從下肺靜脈至橫膈,彌漫分布-上中下肺區(qū)均有相同程度受累,隨機分布-多個肺區(qū)均有受累,無明顯分布優(yōu)勢。(3)判斷pSS-ILD分型:根據(jù)2013年美國胸科學會和歐洲呼吸學會更新的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的國際多學科分類的聲明,將54例患者的胸部HRCT進行分類,分為以下5種類型:尋常型間質(zhì)性肺炎(usual interstitial pneumonia,UIP)、非特異性間質(zhì)性肺炎(nonspecific interstitial pneumonia,NSIP)、淋巴間質(zhì)性肺炎(lymphoid interstitial pneumonia,LIP)、機化性肺炎(organizing pneumonia,OP)以及無法分類型[5]。

結 果

1. 患者基本情況:入組pSS-ILD患者54例,其中男性3例,女性51例,患者年齡37～76歲,平均年齡為64歲。

2.ILD分型:在本組患者中,NSIP 32例(59.3%)是最常見的ILD類型(圖1),其次為LIP 12例(22.2%,圖2)和OP 7例(13.0%,圖3),而無法分類型2例(3.7%,圖4)及UIP 1例(1.9%,圖5)相對少見。

圖1 非特異性間質(zhì)性肺炎圖像A.肺窗示雙下肺區(qū)沿支氣管血管束分布的磨玻璃影、網(wǎng)格影,雙肺下葉體積減小,雙肺斜裂胸膜移位(箭頭);B.縱隔窗示食管擴張

圖2 淋巴間質(zhì)性肺炎圖像A、B.肺窗示雙肺多發(fā)沿支氣管血管束分布的囊狀影,血管影多走行于囊狀影邊緣(箭頭)

圖4 無法分類型圖像A、B.肺窗示雙肺彌漫支氣管擴張伴管壁增厚、多發(fā)磨玻璃影及網(wǎng)格影,右肺中葉前壁胸膜下可見蜂窩影

圖5 尋常型間質(zhì)性肺炎圖像A．肺窗示雙肺彌漫性小葉間隔增厚,雙肺下葉胸膜下可見蜂窩影;B.縱隔窗示主肺動脈明顯增寬

3.HRCT異常表現(xiàn):肺窗圖像中,45例(83.3%)出現(xiàn)磨玻璃影,39例(72.2%)出現(xiàn)網(wǎng)格影,3例(5.6%)出現(xiàn)蜂窩影,14例(25.9%)出現(xiàn)囊狀影,6例(11.1%)出現(xiàn)胸膜下實變,21例(38.9%)出現(xiàn)牽拉性支氣管擴張,14例(25.9%)出現(xiàn)肺下葉體積減小;縱隔窗圖像中,2例(3.7%)出現(xiàn)食管擴張,17例(31.5%)出現(xiàn)主肺動脈增寬,18例(33.3%)出現(xiàn)縱隔淋巴結增大(表1)。

表1 各類型pSS-ILD的異常表現(xiàn)(n)

4.病變分布:在軸向分布方面,中心分布1例(1.9%),外周分布23例(42.6%),支氣管血管束周圍20例(37.0%),隨機分布10例(18.5%);在縱向分布方面,下肺區(qū)分布37例(68.5%),彌漫分布14例(25.9%),隨機分布3例(5.6%),所有患者中均未見上肺區(qū)和中肺區(qū)分布優(yōu)勢(表2)。

表2 各類型pSS-ILD的分布優(yōu)勢(n)

討 論

pSS是一種慢性系統(tǒng)性的自身免疫性疾病,肺臟由于有大量的血管和結締組織而成為pSS最常累及的靶器官之一,ILD是pSS患者肺部受累最常見的表現(xiàn)形式,不僅會影響患者的生活質(zhì)量,更會降低疾病預后,3%～11%的患者會出現(xiàn)呼吸衰竭及肺動脈高壓等危及生命的并發(fā)癥[2]。因此對于pSS患者來說,早期診斷和治療ILD是十分重要的。HRCT可以全面、準確地評估肺內(nèi)病變范圍,是pSS-ILD患者的重要檢查方法。本研究基于54例pSS患者的胸部HRCT,從HRCT異常表現(xiàn)、病變分布及ILD分型3個方面全面分析pSS-ILD的影像表現(xiàn),旨在提高醫(yī)生對pSS-ILD的進一步認識。

pSS多見于40歲以上的女性,男性患者較少[6]。本研究54例患者中男性只有3例。NSIP是最常見的pSS-ILD類型,這與之前的研究結果相符[7,8]。本研究中NSIP最常見的表現(xiàn)是磨玻璃影、網(wǎng)格影、牽拉性支氣管擴張以及肺下葉體積減小,病變以下肺區(qū)、外周分布為主。Kligerman等[9]研究表明,雙肺下葉外周分布為主的磨玻璃影伴網(wǎng)格影、牽拉性支氣管擴張和下葉體積減小是最能提示NSIP的表現(xiàn),這與本研究中NSIP的表現(xiàn)相符。NSIP在組織學上的特點是不均勻的纖維化,需要特別與UIP進行鑒別,因為二者的治療及預后不同,在CT上UIP和纖維化型NSIP表現(xiàn)有一定程度的重疊,但是蜂窩狀影出現(xiàn)提示UIP的可能性大[10]。本研究中僅有1例UIP,表現(xiàn)為雙肺多發(fā)蜂窩狀影。LIP是本研究中第2常見的ILD類型, 主要表現(xiàn)為下肺區(qū)、支氣管血管束周圍分布為主的囊狀影和磨玻璃影,部分伴有多發(fā)結節(jié),其雖然不是pSS-ILD中最常見的類型,但是卻經(jīng)常與SS有關。Liebow等[11]報道的18例LIP患者中,25%的LIP患者與SS有關。一項包括15例LIP患者的研究中,其中有53%的患者伴有SS[12]。本研究中12例LIP患者中有1例患者僅表現(xiàn)為雙肺彌漫的磨玻璃影,其余11例患者均有雙肺多發(fā)薄壁囊狀影,其中2例患者僅表現(xiàn)為多發(fā)囊狀影而無其他異常表現(xiàn)。在影像上,囊狀影的出現(xiàn)常提示LIP,但是一些其他淋巴異常增殖性疾病的影像表現(xiàn)常類似于LIP,如淀粉樣變性、淋巴瘤,因此在根據(jù)影像表現(xiàn)診斷LIP時需謹慎[2]。

本研究中有2例無法分類型的ILD,二者HRCT突出表現(xiàn)為廣泛的氣道受累。既往研究表明,pSS氣道病變可以累及大小氣道,大氣道受累主要表現(xiàn)為支氣管擴張、管壁增厚,小氣道受累主要表現(xiàn)為小葉中心結節(jié)、樹芽征及空氣潴留[2]。Soto-Cardenas等[13]總結了44例pSS合并支氣管擴張的CT表現(xiàn),其中10例病變?yōu)閺浡苑植肌Ｔ诒狙芯恐袩o法分類型的2例患者均表現(xiàn)為雙肺彌漫性支氣管及細支氣管擴張、管壁增厚,同時合并蜂窩影、磨玻璃影、網(wǎng)格影及彌漫性小葉間隔增厚,這些表現(xiàn)不符合其余4種ILD的典型表現(xiàn),筆者推測這2例患者表現(xiàn)可能為氣道病變合并多種類型的ILD,根據(jù)HRCT表現(xiàn)不能歸屬為任何單一類型的ILD,因此在本研究中將其歸為無法分類型的ILD。從病理角度來說,氣道受累的特征是氣道彌漫性淋巴細胞浸潤[10]。本研究中2例病例的共同特點是氣道受累范圍彌漫,這可能表示患者體內(nèi)淋巴細胞增殖活性高,同時支氣管擴張引起支氣管感染的風險增高,這類患者可能需要更加密切的臨床隨診治療。

本研究還分析了縱隔窗內(nèi)的異常表現(xiàn),最常見的是縱隔淋巴結增大(33.3%),其次為主肺動脈增寬(31.5%)。pSS作為一種系統(tǒng)性淋巴漿細胞浸潤性疾病,常可引起縱隔及其他部位的淋巴結增大,除疾病本身外,一些并發(fā)癥如淋巴瘤、感染等也常出現(xiàn)縱隔淋巴結增大,因此需仔細鑒別診斷[2]。主肺動脈增寬是胸部CT上提示肺動脈高壓的征象之一,與SS相關的肺動脈高壓可由動脈病、肺小靜脈閉塞病及心臟瓣膜病及ILD引起。既往研究表明,pSS中多達41%的患者可以出現(xiàn)肺動脈高壓[14]。食管擴張在硬皮病中較常出現(xiàn),在pSS中出現(xiàn)較少,本組患者中共有2例,主要以中下段管腔擴張表現(xiàn)為主,管壁不增厚,管腔內(nèi)可見液體。有研究顯示,胃食管反流是pSS預后不良的因素之一,這可能是因為增加了酸性胃內(nèi)容物誤吸入肺的機會,從而導致組織學的ILD[15]。因此在pSS患者中,縱隔窗需要注意食管情況,若出現(xiàn)食管擴張,出現(xiàn)胃食管反流可能性大,這類患者可能需要更加密切的檢測肺功能以及更加積極的抗食管反流治療。

綜上所述,pSS-ILD最常見的異常表現(xiàn)是磨玻璃影,病變分布主要是下肺區(qū)、外周分布,NSIP是最常見的pSS-ILD分型,其最常見的表現(xiàn)是以下肺區(qū)、外周分布為主的磨玻璃影、網(wǎng)格影以及牽拉性支氣管擴張,常伴雙肺下葉體積減小?？v隔窗也需重點觀察,一些異常表現(xiàn)可能提示臨床需要進行針對性檢查及治療,從而改善患者預后。本研究存在一定的局限性,首先,本研究為單中心的回顧性研究,樣本量相對較小,其次,各種HRCT 表現(xiàn)分型未與患者肺功能檢查、pSS相關的血清學標志物等臨床信息進行相關性分析,最后研究中未包括預后等隨訪數(shù)據(jù), 將來有待于進一步進行縱向觀察性研究。