江雅倩，陳釗，徐海燕，吳前勝，周雁榮

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院a.護(hù)理部；b.心臟大血管外科，湖北 武漢 430030）

俯臥位通氣（prone position）是一項(xiàng)通過(guò)促進(jìn)患者背部肺泡復(fù)張、提升通氣血流比例進(jìn)而提升患者氧合指數(shù)及改善低氧血癥的重要措施[1]，其有效性已被國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)[2-3]，目前已成為臨床上治療急性呼吸窘迫綜合征 （acute respiratory distress syndrome）的有效手段之一[4]。由于心臟手術(shù)復(fù)雜性高、耗時(shí)長(zhǎng)以及體外循環(huán)技術(shù)的應(yīng)用等原因，患者在術(shù)后更容易出現(xiàn)肺不張情況[5-6]，從而引發(fā)急性呼吸窘迫綜合征[7]，故越來(lái)越多的研究嘗試將俯臥位通氣應(yīng)用于心臟手術(shù)后患者。然而，由于心臟手術(shù)患者俯臥位通氣治療實(shí)施要求高、難度大、人力資源消耗多等因素，此項(xiàng)技術(shù)在實(shí)施方案上仍在探索過(guò)程中，尤其是俯臥位通氣治療時(shí)長(zhǎng)。目前已有指南提出急性呼吸窘迫綜合征患者單日俯臥位通氣治療時(shí)長(zhǎng)應(yīng)達(dá)到12 h 以上[8]，但這一規(guī)律是否適用于心臟手術(shù)后的患者還有待探索，因此，本研究將通過(guò)回顧性數(shù)據(jù)來(lái)分析心臟手術(shù)后急性呼吸窘迫綜合征患者在不同俯臥位通氣治療時(shí)長(zhǎng)下的各項(xiàng)通氣指標(biāo)情況，探討其治療效果的安全性和有效性，同時(shí)對(duì)單次俯臥位通氣治療的有效時(shí)長(zhǎng)也進(jìn)行探索，為進(jìn)一步的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性納入武漢市某三級(jí)醫(yī)院心臟外科重癥監(jiān)護(hù)室2021 年12 月-2022 年3 月的住院患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）心臟手術(shù)后機(jī)械通氣患者；（2）符合2012 年ADRS 柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，且動(dòng)脈血氧合指數(shù) （oxygenation index）＜150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、吸入氧濃度分?jǐn)?shù)（fraction of inspiration O2）≥0.6、呼 氣 末 正 壓 （positive endexpiratory pressure）≥5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）；（3）術(shù)后至少實(shí)施1 次俯臥位通氣治療；（4）至少有1 次俯臥位通氣治療時(shí)長(zhǎng)＞4 h；⑤年齡≥18 歲。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 通過(guò)查閱電子醫(yī)療病歷及護(hù)理記錄回顧等方式進(jìn)行資料收集，包含以下內(nèi)容：年齡；性別；身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）；吸入氧濃度分?jǐn)?shù)；基線(xiàn)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果（俯臥位通氣治療前最近一次結(jié)果）；俯臥位通氣治療過(guò)程中第4 小時(shí)、第8 小時(shí)、第12 小時(shí)的動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果；俯臥位通氣治療結(jié)束后第6 小時(shí)的動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果；單次俯臥位通氣時(shí)長(zhǎng)；俯臥位通氣治療過(guò)程中相關(guān)并發(fā)癥（如壓力性損傷、眼面部水腫、手術(shù)切口相關(guān)損傷等）。動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果包括氧分壓（PaO2）與二氧化碳分壓（PaCO2），同時(shí)計(jì)算氧合指數(shù)=氧分壓/吸入氧濃度分?jǐn)?shù)；氧合指數(shù)增長(zhǎng)率=（俯臥位通氣治療組氧合指數(shù)-基線(xiàn)氧合指數(shù)）/基線(xiàn)氧指、氧合指數(shù)增長(zhǎng)速度=（俯臥位通氣治療組氧合指數(shù)-基線(xiàn)氧合指數(shù)）/時(shí)間、PaO2增長(zhǎng)率=（俯臥位通氣治療組PaO2-基線(xiàn)PaO2）/基線(xiàn)PaO2、PaO2增長(zhǎng)速度=（俯臥位通氣治療組PaO2-基線(xiàn)PaO2）/時(shí)間。采用Excel 軟件雙人錄入數(shù)據(jù)并核對(duì)。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)、四分位數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、構(gòu)成比表示。根據(jù)數(shù)據(jù)類(lèi)型、是否正態(tài)分布及方差齊性檢驗(yàn)結(jié)果選擇相應(yīng)的檢驗(yàn)方法，包括單因素方差分析、配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)、Mann-Whitney U 檢驗(yàn)及Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料結(jié)果 本研究最終納入23 例患者，其中男性18 例（78%），女性5 例（22%）；年齡34～72（54.04±11.83）歲；BMI 為（27.17±2.77），所有患者在俯臥位通氣治療過(guò)程中均未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。23 例患者共接受29 次俯臥位通氣治療，所有患者的基線(xiàn)通氣指標(biāo)資料完整，無(wú)缺失值，單次俯臥位通氣治療時(shí)長(zhǎng)在5～24 h，由于治療時(shí)間長(zhǎng)短不一，同時(shí)部分血?dú)夥治鼋Y(jié)果存在缺失值，因此，本研究根據(jù)可獲得的俯臥位通氣治療4 h、8 h 及12 h 時(shí)的血?dú)夥治鼋Y(jié)果分為3 組，最終俯臥位通氣治療4 h 組有27 例次，8 h 組21 例次，12 h 組14 例次，再根據(jù)各組納入患者的基線(xiàn)資料生成3 組相對(duì)應(yīng)的基線(xiàn)組。俯臥位通氣治療結(jié)束后6 h 時(shí)血?dú)夥治隹色@取結(jié)果為25 例次，根據(jù)基線(xiàn)資料同樣生成相應(yīng)的對(duì)照組。

2.2 不同俯臥位通氣治療時(shí)長(zhǎng)組與基線(xiàn)組血?dú)夥治鼋Y(jié)果差異分析 俯臥位通氣治療4 h、8 h、12 h 3組的氧合指數(shù)、PaO2均顯著高于其相對(duì)應(yīng)的基線(xiàn)組，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05），PaCO2則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05），具體結(jié)果詳見(jiàn)表1。

表1 不同俯臥位通氣治療時(shí)長(zhǎng)組與其基線(xiàn)組血?dú)夥治霰容^

2.3 不同俯臥位通氣治療時(shí)長(zhǎng)組間各項(xiàng)通氣指標(biāo)結(jié)果差異分析 俯臥位通氣治療3 組間的氧合指數(shù)、氧合指數(shù)增長(zhǎng)率、PaO2、PaO2增長(zhǎng)率、PaCO2均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05），氧合指數(shù)增長(zhǎng)速度與PaO2增長(zhǎng)速度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05），結(jié)果詳見(jiàn)表2。進(jìn)一步采用兩兩分析后，結(jié)果顯示僅俯臥位通氣治療4 h 組與12 h 組間的氧合指數(shù)與PaO2增長(zhǎng)速度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05），結(jié)果見(jiàn)表3。

表2 不同俯臥位通氣治療時(shí)長(zhǎng)組間各項(xiàng)通氣指標(biāo)結(jié)果差異比較

表3 不同俯臥位通氣治療時(shí)長(zhǎng)組間氧合指數(shù)與PaO2 增長(zhǎng)速度的兩兩比較

2.4 俯臥位通氣治療結(jié)束6 h 組與基線(xiàn)組血?dú)夥治鼋Y(jié)果差異分析 采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)與Mann-Whitney U 檢驗(yàn)比較俯臥位通氣治療結(jié)束6 h 后與其基線(xiàn)的血?dú)夥治鼋Y(jié)果的差異，結(jié)果顯示，氧合指數(shù)與PaO2仍明顯高于俯臥位通氣治療前，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05），PaCO2仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），結(jié)果詳見(jiàn)表4。

表4 俯臥位通氣治療結(jié)束6 h 組與基線(xiàn)組血?dú)夥治鼋Y(jié)果差異比較（n=25）

3 討論

3.1 俯臥位通氣在心臟手術(shù)后急性呼吸窘迫綜合征患者中應(yīng)用的安全性 目前，俯臥位通氣實(shí)際應(yīng)用率較低[10]，而心臟手術(shù)患者手術(shù)切口位置特殊、管道通路多等問(wèn)題又進(jìn)一步增加了其實(shí)施難度。因此，為確?；颊甙踩瑴p少不良事件，本研究在手術(shù)切口及其引流管護(hù)理上進(jìn)一步采取措施?；颊吒┡P位通氣過(guò)程中，手術(shù)切口處均予以胸帶進(jìn)行固定，并將引流管從胸帶開(kāi)口處拉出，可根據(jù)患者的手術(shù)切口位置適當(dāng)調(diào)整胸帶開(kāi)口位置，避免將管道完全包裹在其中而影響觀(guān)察及引流效果；患者身下常規(guī)放置4個(gè)軟枕，根據(jù)患者手術(shù)切口及引流管位置調(diào)整擺放，盡量減少對(duì)切口及管道的壓迫，同時(shí)在切口周?chē)迟N減壓敷貼，避免管道壓迫皮膚造成壓力性損傷；由于部分管道質(zhì)地較軟，難以避免患者自身重力對(duì)管道產(chǎn)生壓迫，因此每間隔2 h 要采用翻身枕進(jìn)行左右翻身，定時(shí)查看并擠壓管道，確保管路暢通。此外，有研究表明肥胖是心臟術(shù)后發(fā)生低氧血癥的危險(xiǎn)因素之一，且肥胖患者多次累積俯臥位通氣治療后死亡風(fēng)險(xiǎn)也將升高[11-12]，而本研究中患者的BMI 平均值高達(dá)（27.17±2.77），超重患者較多，這類(lèi)患者在俯臥位通氣過(guò)程中不易翻動(dòng)，因此要加強(qiáng)其生命體征的觀(guān)察與護(hù)理。最終本研究中所有患者均未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥或不良事件，說(shuō)明在滿(mǎn)足合理的評(píng)估與妥善的實(shí)施方案前提下，可以確保俯臥位通氣在心臟手術(shù)患者中應(yīng)用的安全性，但應(yīng)對(duì)相關(guān)護(hù)理人員加強(qiáng)培訓(xùn)，優(yōu)化實(shí)施方案，并在實(shí)施過(guò)程中加強(qiáng)對(duì)生命體征、手術(shù)切口及引流管的觀(guān)察。

3.2 俯臥位通氣在心臟手術(shù)后急性呼吸窘迫綜合征患者中應(yīng)用的有效性 本研究結(jié)果顯示，進(jìn)行俯臥位通氣治療后，不論是通氣4 h、8 h 還是12 h，患者的PaO2與氧合指數(shù)均能得到顯著提升，有效改善氧合功能，且并未發(fā)生任何不良反應(yīng)。同時(shí)，一項(xiàng)心臟術(shù)后低氧血癥患者俯臥位通氣應(yīng)用效果的Meta分析結(jié)果也顯示其能有效改善患者的氧合指數(shù)、降低機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)，以及縮短ICU 住院時(shí)間與總住院時(shí)間[13]。此外，在結(jié)束俯臥位通氣治療6 h 后，患者的PaO2與氧合指數(shù)仍高于治療前，說(shuō)明俯臥位通氣治療具有一定的延續(xù)性效果。但von Warden burg等[14]則認(rèn)為，只有盡早地實(shí)施俯臥位通氣才能安全有效地改善急性呼吸窘迫綜合征。由于本研究中絕大多數(shù)患者的PaCO2處于正常水平，因此俯臥位通氣治療前、后及過(guò)程中均無(wú)明顯變化，而對(duì)于俯臥位通氣能否同時(shí)改善高碳酸血癥還需要進(jìn)一步的研究與探討。綜合看來(lái)，俯臥位通氣是一項(xiàng)有效可行的輔助通氣措施，可用于心臟術(shù)后的手術(shù)患者，這也提示臨床工作者，若患者心臟術(shù)后并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征，在常規(guī)治療方法改善效果不佳時(shí)，可盡早考慮進(jìn)行俯臥位通氣治療。

3.3 心臟手術(shù)后急性呼吸窘迫綜合征患者俯臥位通氣治療有效時(shí)長(zhǎng)的探索 急性呼吸窘迫綜合征患者俯臥位通氣治療的有效時(shí)長(zhǎng)一直以來(lái)都沒(méi)有統(tǒng)一的定論，Mcauley 等[15]的研究結(jié)果顯示俯臥位通氣通氣12 h 后氧合指數(shù)才有顯著改善，但Miyamoto 等[16]的研究結(jié)果顯示俯臥位通氣治療8～16 h 后，氧合指數(shù)就不再有明顯提升，而造成這一差異的原因與急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)病成因緊密相關(guān)。急性呼吸窘迫綜合征患者的發(fā)病原因常分為肺內(nèi)源性與外源性?xún)煞N，肺內(nèi)源性急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病機(jī)制與肺內(nèi)的炎癥反應(yīng)、肺實(shí)質(zhì)性病變相關(guān)，而肺外源性急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病機(jī)制則是與肺外炎性介質(zhì)進(jìn)入肺內(nèi)引發(fā)損傷相關(guān)[17]。由于外源性急性呼吸窘迫綜合征患者的肺泡腔結(jié)構(gòu)相對(duì)正常，因此在進(jìn)行俯臥位通氣治療后，更容易得到改善，所需要的有效通氣時(shí)長(zhǎng)相對(duì)更短，有研究顯示在俯臥位通氣治療0.5 h后氧合指數(shù)便有顯著提升[18-19]，而肺內(nèi)源性急性呼吸窘迫綜合征患者，尤其是大量肺實(shí)質(zhì)性病變的新冠肺炎患者，俯臥位通氣治療的時(shí)間需要更長(zhǎng)，部分研究認(rèn)為應(yīng)延長(zhǎng)至24 h 以上[20-21]。本研究中，大部分患者手術(shù)前肺功能正常，急性呼吸窘迫綜合征多由體外循環(huán)技術(shù)應(yīng)用等外源性因素造成，因此在應(yīng)用俯臥位通氣治療后，短時(shí)間內(nèi)PaO2與氧合指數(shù)便有顯著提升。然而，盡管本研究并未觀(guān)察到俯臥位通氣治療4 h、8 h 與12 h 間的PaO2、氧合指數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但從均值上來(lái)看，俯臥位通氣治療8 h 以?xún)?nèi)有較明顯的上升趨勢(shì)，而8～12 h 之間則無(wú)明顯差異。同樣，從PaO2與氧合指數(shù)的平均增長(zhǎng)速度來(lái)看，俯臥位通氣治療8 h 內(nèi)的增長(zhǎng)速度低于4 h，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而俯臥位通氣治療12 h 內(nèi)的增長(zhǎng)速度明顯下降，與4 h 內(nèi)的增長(zhǎng)速度顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明在俯臥位通氣治療8～12 h 后，PaO2與氧合指數(shù)的上升趨勢(shì)變緩。因此，從本研究目前的結(jié)果來(lái)看，患者的氧合指數(shù)與PaO2在通氣4 h 內(nèi)的增長(zhǎng)較為明顯，在8～12 h 后增長(zhǎng)幅度有所減緩，但未能觀(guān)察到這種增長(zhǎng)趨勢(shì)是否停止，這可能與本研究樣本量較小及觀(guān)察時(shí)長(zhǎng)不足有關(guān)，因此仍需要進(jìn)一步采用大樣本研究來(lái)探究其有效時(shí)長(zhǎng)。

盡管未能觀(guān)測(cè)到具體的有效時(shí)長(zhǎng)，但本研究仍可為臨床護(hù)理人員提供一定參考：在患者未發(fā)生不良事件的前提下，建議單次俯臥位通氣時(shí)間應(yīng)超過(guò)8 h；對(duì)于治療8 h 后改善效果顯著的患者，應(yīng)及時(shí)對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，幫助患者盡早脫離呼吸機(jī)；若改善效果不佳，可考慮延長(zhǎng)單次俯臥位通氣治療時(shí)間或進(jìn)行多次治療，但同時(shí)也應(yīng)注意預(yù)防或及時(shí)處理長(zhǎng)時(shí)間俯臥位可能帶來(lái)的并發(fā)癥。

[致謝] 感謝華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院陳子威博士及劉洪杰博士對(duì)本文統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的指導(dǎo)與幫助!