楊琰，董泗芹，趙寶生，李振香

（1.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院a.老年神經(jīng)內(nèi)科；b.門診部，山東 濟(jì)南 250021；2.山東大學(xué) 護(hù)理與康復(fù)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250012）

中國(guó)帕金森病（Parkinson’s disease，PD）患者預(yù)計(jì)到2030 年將增加到494 萬(wàn)，占全球帕金森病患者的一半[1]，屆時(shí)患者及其家庭和整個(gè)社會(huì)的照護(hù)壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將在很大程度上加重[2]。現(xiàn)有的藥物治療只能緩解癥狀，不能阻止疾病進(jìn)展，研究表明[3-5]，運(yùn)動(dòng)有助于改善帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)癥狀并提高生活質(zhì)量，可用于預(yù)防帕金森病和延緩疾病進(jìn)展。晚期帕金森病患者，由于身體功能下降，活動(dòng)受限，運(yùn)動(dòng)僅限于姑息治療[6]，因此應(yīng)早期開展運(yùn)動(dòng)鍛煉并堅(jiān)持[7]。國(guó)內(nèi)開展系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)治療較晚，醫(yī)務(wù)人員需要逐漸認(rèn)識(shí)以運(yùn)動(dòng)療法為中心的康復(fù)護(hù)理[8]。本研究系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外已發(fā)表的關(guān)于帕金森病患者運(yùn)動(dòng)的研究，進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)、證據(jù)提取和分級(jí)，以期為醫(yī)務(wù)人員、患者等開展運(yùn)動(dòng)康復(fù)提供理論依據(jù)和指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 確立問(wèn)題 采用PIPOST 模式[9]確立本研究的具體問(wèn)題，P（population）證據(jù)應(yīng)用目標(biāo)人群為早中期帕金森病患者；I（intervention）干預(yù)方法為運(yùn)動(dòng)評(píng)估、測(cè)試、篩查，運(yùn)動(dòng)實(shí)施的方式、時(shí)間和強(qiáng)度等內(nèi)容；P（professional）證據(jù)應(yīng)用的專業(yè)人員為醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)務(wù)人員；O（outcome）結(jié)局指標(biāo)包括運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定、帕金森病患者生活質(zhì)量、帕金森病嚴(yán)重程度及進(jìn)展；S（setting）證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所為醫(yī)院、社區(qū)或居家；T（type of evidence）證據(jù)類型為臨床實(shí)踐指南、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、最佳實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)及質(zhì)性研究。

1.2 檢索策略 中文以“帕金森”、“運(yùn)動(dòng)鍛煉”、“運(yùn)動(dòng)療法”、“體育鍛煉”、“運(yùn)動(dòng)”、“太極”、“瑜伽”、“舞蹈”、“水中運(yùn)動(dòng)”；英文檢索以“Parkinson’s disease/PD/Parkinson disease/Parkinson’s syndrome/primary Parkinsonism、“exercise/physicalactivity/kinesiotherapy/aerobictraining/Tai Chi/Yoga/dance/endurance training/aquatic therapy/exercise therapy”為檢索詞，在相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索。檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed、Web of Science、UpToDate、JBI、BMJ Best Practice、Cochrane Library、Embase、美國(guó)指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse, NGC)、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所（National Institute for Health and Care Clinical Excellence,NICE）、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(Registered Nurses’Association of Ontario, RNAO)網(wǎng)絡(luò)、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)(Guidelines International Network，GIN)、PEDro、美國(guó)帕金森病協(xié)會(huì)(American Parkinson Disease Association,APDA)、美國(guó)物理治療協(xié)會(huì)(American Physical Therapy Association,APTA),以及中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)網(wǎng)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022 年7 月15 日。以PubMed 為例，檢索策略見圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.3 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：Hoehn-Yahr分級(jí)1～3 級(jí)；年齡≥18 歲；可獨(dú)立行走；視力、聽力、認(rèn)知功能正常；藥物治療穩(wěn)定。研究類型為指南、臨床決策、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、最佳實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)及質(zhì)性研究；語(yǔ)種為英文或中文。排除標(biāo)準(zhǔn)：信息不全的文獻(xiàn)或文獻(xiàn)類型為計(jì)劃書、草案、報(bào)告或會(huì)議摘要、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格的研究。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）指南采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)（2012 版）(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ)[10]進(jìn)行量化評(píng)分，該量表共6 個(gè)領(lǐng)域，23 個(gè)主要條目。（2）系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)、質(zhì)性研究均采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016）[11]進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及證據(jù)分級(jí) 由2 名經(jīng)過(guò)循證培訓(xùn)的研究者依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，意見無(wú)法達(dá)成一致時(shí)，請(qǐng)第3 名研究者進(jìn)行商議后達(dá)成共識(shí)。成立專家小組，包括神經(jīng)內(nèi)科領(lǐng)域醫(yī)生、護(hù)士及在讀研究生共9 名，其中具有高級(jí)職稱7 名，8 名為碩士研究生及以上學(xué)歷。運(yùn)用專家小組會(huì)議法，采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級(jí)及推薦級(jí)別系統(tǒng)[12]，對(duì)納入的證據(jù)進(jìn)行分級(jí)，越嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭O(shè)計(jì)證據(jù)等級(jí)越高。當(dāng)證據(jù)來(lái)自于多個(gè)文獻(xiàn)時(shí)，按照循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，指南優(yōu)先、最新發(fā)表文獻(xiàn)優(yōu)先的原則提取整合相關(guān)證據(jù)并進(jìn)行等級(jí)界定。根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，結(jié)合證據(jù)的JBI 推薦強(qiáng)度分級(jí)原則，將推薦等級(jí)劃分為A 級(jí)推薦（強(qiáng)推薦）與B 級(jí)推薦（弱推薦）。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征 本研究最終納入18 篇文獻(xiàn)，指南4 篇[13-16]、專家共識(shí)2 篇[17-18]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)11篇[19-29]、質(zhì)性系統(tǒng)評(píng)價(jià)1 篇[30]，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本資料

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究納入指南4 篇[13-16]，分別從6 個(gè)領(lǐng)域?qū)χ改线M(jìn)行評(píng)價(jià)，納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，見表2。

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究共納入11 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[19-29]，研究設(shè)計(jì)比較完整，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入，評(píng)價(jià)結(jié)果見表3。

表3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.3 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究共納入2 篇專家共識(shí)[17-18]，專家共識(shí)在6 個(gè)項(xiàng)目的評(píng)估結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.2.4 質(zhì)性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) 1 篇質(zhì)性系統(tǒng)評(píng)[30]JBI循證衛(wèi)生保健中心的評(píng)價(jià)工具11 個(gè)項(xiàng)目的評(píng)估結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入。

2.3 證據(jù)匯總 對(duì)早中期帕金森病患者運(yùn)動(dòng)的證據(jù)進(jìn)行匯總，從運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)、運(yùn)動(dòng)測(cè)試與評(píng)估、運(yùn)動(dòng)實(shí)施、健康教育、效果評(píng)價(jià)等6 個(gè)方面進(jìn)行證據(jù)綜合，形成了29 條最佳證據(jù)。詳見表4。

表4 早中期帕金森病患者運(yùn)動(dòng)評(píng)估與管理的證據(jù)總結(jié)

3 證據(jù)分析

3.1 運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī) 運(yùn)動(dòng)對(duì)帕金森病患者有神經(jīng)保護(hù)作用，可以改善患者的癥狀并提高生活質(zhì)量，運(yùn)動(dòng)應(yīng)成為帕金森病標(biāo)準(zhǔn)治療的一部分[31]。早期開展運(yùn)動(dòng)鍛煉，不僅能治療相關(guān)癥狀，還能維持身心健康。在運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)的選擇方面應(yīng)考慮“開-關(guān)”現(xiàn)象，這是長(zhǎng)期應(yīng)用左旋多巴制劑治療后產(chǎn)生的一種藥物不良反應(yīng)，患者應(yīng)在一天狀態(tài)較好的時(shí)期（“開”期）鍛煉體能和學(xué)習(xí)新的運(yùn)動(dòng)技能；在功能受限的時(shí)間和環(huán)境中（“關(guān)”期），保證安全的前提下，運(yùn)用和實(shí)踐已掌握的運(yùn)動(dòng)策略和技能改善活動(dòng)受限[18]。因此，第1-第2條證據(jù)為醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者開展功能鍛煉提供了依據(jù)。

3.2 運(yùn)動(dòng)評(píng)估與測(cè)試 第3-第8 條證據(jù)闡述了帕金森病患者實(shí)施運(yùn)動(dòng)鍛煉前的評(píng)估與測(cè)試。帕金森病臨床表現(xiàn)相對(duì)復(fù)雜，且存在“開-關(guān)”現(xiàn)象，評(píng)估應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)和疾病分期由專業(yè)人員進(jìn)行個(gè)體化全面評(píng)估與篩查。運(yùn)動(dòng)測(cè)試主要是讓醫(yī)務(wù)人員確定各指標(biāo)的基線，特定疾病對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)，以及對(duì)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的耐受性[32]。跌倒是帕金森病患者在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中容易發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)且會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，在運(yùn)動(dòng)前應(yīng)選用適合的工具對(duì)患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)結(jié)果實(shí)施相應(yīng)的預(yù)防措施。運(yùn)動(dòng)測(cè)試方案的選擇應(yīng)考慮患者的耐受和能力[17]，選擇不同的測(cè)試項(xiàng)目，以幫助患者找尋最佳運(yùn)動(dòng)方式，確?；颊甙踩瓦\(yùn)動(dòng)的有效性。

3.3 運(yùn)動(dòng)實(shí)施 第9-第18 條證據(jù)是運(yùn)動(dòng)管理的核心內(nèi)容。運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵是使之成為生活的一部分，必須長(zhǎng)期以適當(dāng)?shù)膹?qiáng)度定期進(jìn)行。除了跑步機(jī)、健步走等常見的運(yùn)動(dòng)方式[22，26，28-29]已經(jīng)被驗(yàn)證對(duì)患者的平衡、步態(tài)、運(yùn)動(dòng)功能等有明顯改善，瑜伽、舞蹈和水中運(yùn)動(dòng)[18，20，24]也開始被患者了解和接納。另外，運(yùn)動(dòng)游戲[24]也被證實(shí)可以改善患者的癥狀和生活質(zhì)量。隨著生活水平和科技發(fā)展，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)被提出作為一種新的康復(fù)工具，通過(guò)復(fù)制現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景可以幫助改善日常生活的功能活動(dòng)[33]。醫(yī)護(hù)人員的評(píng)估結(jié)合患者個(gè)人的喜好，選擇適合的運(yùn)動(dòng)類型和強(qiáng)度并通過(guò)在每次運(yùn)動(dòng)前后監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)、詢問(wèn)患者感覺來(lái)掌握運(yùn)動(dòng)的波動(dòng)，依據(jù)此調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案[17]。

3.4 運(yùn)動(dòng)安全 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在帕金森病診斷后早期介入患者的運(yùn)動(dòng)鍛煉[15]，對(duì)于運(yùn)動(dòng)方案的選擇，整體上應(yīng)結(jié)合患者的身體機(jī)能測(cè)試結(jié)果、疾病進(jìn)展、功能限制及個(gè)人喜好進(jìn)行個(gè)體化制訂[7]。第19-第21條證據(jù)強(qiáng)調(diào)了專業(yè)人員在帕金森病患者運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的指導(dǎo)與監(jiān)督作用，接受運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)的帕金森病患者運(yùn)動(dòng)鍛煉依從性更高[34]，因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí)，依據(jù)循序漸進(jìn)的原則，靈活采用不同形式指導(dǎo)患者；第22 條證據(jù)考慮到帕金森病患者存在姿勢(shì)平衡障礙等運(yùn)動(dòng)癥狀和體溫調(diào)節(jié)障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀，闡明了對(duì)運(yùn)動(dòng)環(huán)境、設(shè)施、裝備等的要求；第23 條證據(jù)說(shuō)明了終止運(yùn)動(dòng)的相關(guān)癥狀體征，醫(yī)務(wù)人員和患者運(yùn)動(dòng)過(guò)程中需做好監(jiān)測(cè)，早期識(shí)別和感知不良癥狀體征，及時(shí)終止運(yùn)動(dòng)。

3.5 健康教育 健康教育是改變患者態(tài)度的有效方式。自我效能感和對(duì)結(jié)果的預(yù)期是患者決定是否執(zhí)行某行為、努力程度以及堅(jiān)持時(shí)間的重要影響因素[35]。研究顯示[36]生理和情緒狀態(tài)是構(gòu)建自我效能的主要來(lái)源，自我效能可直接和間接地影響運(yùn)動(dòng)的堅(jiān)持。因此，醫(yī)務(wù)人員可采用針對(duì)性心理疏導(dǎo)減少負(fù)性情緒、介紹替代經(jīng)驗(yàn)、言語(yǔ)說(shuō)服和遞進(jìn)目標(biāo)等方法[37]來(lái)改善自我效能。個(gè)性化健康教育聯(lián)合同伴支持，彌補(bǔ)了醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者連續(xù)性教育的缺陷[38]，患者從而加強(qiáng)自我管理，提高運(yùn)動(dòng)依從性。另外，指導(dǎo)患者記錄運(yùn)動(dòng)日記，調(diào)整運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，隨著時(shí)間的推移減少監(jiān)督鍛煉，增加非監(jiān)督鍛煉，提供自我管理支持[15]。

3.6 效果評(píng)價(jià) 本研究第27 條證據(jù)，評(píng)估工具可以采用改良的帕金森活動(dòng)量表、“起立行走”計(jì)時(shí)測(cè)試、簡(jiǎn)易平衡評(píng)定系統(tǒng)測(cè)試等。指南[15]建議使用特定的評(píng)價(jià)工具，以結(jié)構(gòu)化和客觀的方式深入了解損傷和活動(dòng)限制，故第28 條證據(jù)選用了相關(guān)工具進(jìn)行評(píng)定。第29 條證據(jù)包含了對(duì)生活質(zhì)量及相關(guān)指標(biāo)的評(píng)價(jià)。研究顯示[39-40]，帕金森病患者中有40%～65%存在認(rèn)知損害、20%～50%表現(xiàn)有抑郁癥、60%～98%出現(xiàn)睡眠障礙，這些均對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響；疲勞在帕金森病患者中發(fā)生率較高，疲勞與運(yùn)動(dòng)癥狀及非運(yùn)動(dòng)癥狀之間有一定關(guān)聯(lián)。

4 結(jié)論

運(yùn)動(dòng)鍛煉有助于提升帕金森病患者的藥物治療效果、延緩癥狀的進(jìn)展，已成為一種很有前途的補(bǔ)充治療方法。證據(jù)總結(jié)從運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)、評(píng)估測(cè)試到制訂運(yùn)動(dòng)方案以及效果評(píng)價(jià)入手，以期為運(yùn)動(dòng)循證實(shí)踐方案提供更多的參考依據(jù)。本研究的證據(jù)主要來(lái)源于英文文獻(xiàn)，包括指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等，目前運(yùn)動(dòng)治療在國(guó)外帕金森病患者中應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)、范圍廣，運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目多元化且取得確定性效果，因此本證據(jù)總結(jié)可在一定程度上促進(jìn)我國(guó)帕金森病患者運(yùn)動(dòng)治療更加科學(xué)、系統(tǒng)和詳細(xì)。本證據(jù)在應(yīng)用過(guò)程中需要考慮我國(guó)國(guó)情并不斷評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)，形成一套切實(shí)可行的本土化方案。