石銳,于克英,田騰輝,陳浩,薛雯,鄧悅

長春中醫(yī)藥大學/國家中醫(yī)心血管病臨床醫(yī)學研究中心分中心,吉林 長春 130021

近年來,急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)已經(jīng)成為導致我國居民死亡的首要心血管疾病之一[1]。ACS的發(fā)生是冠狀動脈管腔狹窄和閉塞所誘發(fā)的急性心肌缺血損傷引起的一系列相關改變,包括心室結構性改變、局部反應性增厚,缺血區(qū)心肌變薄壞死等病理過程。ACS引起的急性心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常等并發(fā)癥是誘發(fā)急性死亡事件出現(xiàn)的重要原因[2]。西醫(yī)常規(guī)抗血小板、抗凝、溶栓、冠脈介入治療等一系列治療方法具有一定的臨床療效。但即使經(jīng)過介入治療,仍不能糾正已經(jīng)發(fā)生的心肌壞死以及相關心衰事件[3-4],同時存在支架內(nèi)再狹窄等不良預后[5-6],并且西醫(yī)常規(guī)治療在一定程度上缺乏前沿醫(yī)學所提出的精準化、個體化醫(yī)療理念,缺乏一定的個體化以及整體調(diào)節(jié)優(yōu)勢。中醫(yī)治療ACS在一定程度上可有效降低心肌再缺血和死亡風險,具有整體調(diào)節(jié)、因人制宜等優(yōu)勢,可在一定程度上改善預后、降低病死率[7]?！皟?nèi)癰”惡化成毒與斑塊易損破裂具有共性?；诖?本研究在常規(guī)中西醫(yī)結合治療基礎上聯(lián)用“解毒消癰方”進行治療,進而評價解毒消癰法在ACS中的治療作用,探索急性冠脈綜合征的內(nèi)癰機理。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院2021年1月至 2021年 4月收治的ACS患者96例,證型均為痰瘀互結證。將96例患者按照隨機數(shù)字表法分為試驗組、西藥+中藥組、西藥組,各組均為32例,西藥+中藥組中1例患者因胃痛不能堅持干預方案,予以剔除,余31例。試驗組男20例,女12例;年齡37～77(58.26±8.11)歲;不穩(wěn)定型心絞痛21例,ST段抬高心肌梗死7例,非ST段抬高心肌梗死4例,急診冠脈介入治療5例。西藥+中藥組男19例,女12例;年齡40～78(57.33±8.46)歲;不穩(wěn)定型心絞痛18例,ST段抬高心肌梗死8例,非ST段抬高心肌梗死5例,急診冠脈介入治療4例。西藥組男22例,女10例;年齡39～76(57.81±8.34)歲;不穩(wěn)定型心絞痛20例,ST段抬高心肌梗死7例,非ST段抬高心肌梗死5例,急診冠脈介入治療5例。3組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例納入與排除標準納入標準:西醫(yī)方面符合ST段抬高心肌梗死、非ST段抬高心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛的西醫(yī)臨床診斷標準[8],中醫(yī)方面符合《中藥新藥臨床研究指導原則》中關于胸痹心痛病,痰瘀互阻證的診斷標準。胸痛,胸悶,體型肥胖,口唇色暗,舌淡胖,或有齒痕,苔濁/膩,有瘀點瘀斑,脈滑或澀[9]。排除標準:重度心力衰竭,重度呼吸衰竭,嚴重預后不良的惡性心律失?；颊?嚴重的肝腎、呼吸功能衰竭或嚴重的內(nèi)分泌、惡性腫瘤、嚴重感染、消化系統(tǒng)出血、血液系統(tǒng)疾病;風濕活動期、妊娠及哺乳期婦女、精神障礙患者;對研究所采用的藥物過敏或有嚴重的不良反應。

1.3 治療方法(1)常規(guī)治療:3組患者均給予生命體征密切監(jiān)測以及絕對臥床,對不同病情根據(jù)《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》[10]采取規(guī)范診療方案,3組患者均給予抗血小板、改善循環(huán)、抗凝、吸氧、鎮(zhèn)痛、調(diào)脂穩(wěn)斑、控制心率、糾正心律失常、改善心衰等常規(guī)治療,必要時行介入及溶栓治療。(2)西藥+中藥組:西醫(yī)常規(guī)治療+中醫(yī)診療方案。中醫(yī)診療方案方藥組成:半夏10 g,丹參20 g,石菖蒲10 g,竹茹10 g,紅花10 g,當歸10 g,遠志15 g。以上藥物由長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院藥房提供,水煎兩次,共取藥汁300 mL,早晚分服。(3)試驗組:西醫(yī)常規(guī)治療+中醫(yī)診療方案+解毒消癰方。中醫(yī)診療方案處方(同上)+解毒消癰方(金銀花30 g,玄參10 g,桔梗15 g,瓜蔞仁20 g,桃仁10 g,敗醬草10 g)兩方中藥混煎為1劑,水煎兩次,共取藥汁 300 mL,早晚分服。(4)西藥組:西醫(yī)常規(guī)治療。兩組均以15 d為1個療程。

1.4 觀察指標比較兩組患者中醫(yī)癥狀評分、心絞痛發(fā)作情況、心電圖療效,血清腫瘤壞死因子-α(tumour necrosis factor-α,TNF-α)、白細胞介素-1(interleukin-1,IL-1)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metalloprotein-9,MMP-9)、可溶性白細胞分化抗原40配體(soluble CD40 ligand,SCD40L)水平。

1.5 療效判定標準臨床療效參照《中藥新藥臨床研究指導原則》;心電圖參照文獻[11]。

顯效率=顯效/n×100%

有效率=(顯效+有效)/n×100%

2 結果

2.1 3組患者臨床療效比較試驗組有效率為96.88%,西藥+中藥組為80.65%,西藥組為68.75%。3組患者臨床療效經(jīng)LSD法兩兩比較,試驗組優(yōu)于西藥組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);試驗組優(yōu)于西藥+中藥組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);西藥+中藥組優(yōu)于西藥組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 3組患者臨床療效比較 例

2.2 3組患者治療前后心絞痛發(fā)作情況比較治療后,3組患者在降低心絞痛發(fā)作頻率、心絞痛發(fā)作持續(xù)時間方面均顯著改善。經(jīng)LSD法兩兩比較:試驗組在降低心絞痛發(fā)作頻率和降低心絞痛持續(xù)時間方面優(yōu)于西藥+中藥組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);試驗組優(yōu)于西藥組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);西藥+中藥組優(yōu)于西藥組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),見表2。

表2 3組患者治療前后心絞痛發(fā)作情況比較

2.3 3組患者治療前后中醫(yī)癥狀總積分比較治療后,3組患者中醫(yī)癥狀總積分均顯著降低(P<0.01)。經(jīng)LSD法兩兩比較:試驗組中醫(yī)癥狀總積分低于西藥+中藥組及西藥組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01);西藥+中藥組中醫(yī)癥狀總積分低于西藥組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 3組患者治療前后中醫(yī)臨床癥狀總體積分比較 分)

2.4 3組患者心電圖療效比較心電圖療效經(jīng)LSD法兩兩比較:試驗組療效優(yōu)于西藥+中藥組及西藥組(P<0.01);西藥+中藥組療效優(yōu)于西藥組(P<0.05),見表4。

表4 3組患者心電圖療效比較 例

2.5 3組患者治療前后TNF-α、IL-1、MMP-9、SCD40L水平比較治療后,3組患者TNF-α、IL-1、MMP-9、SCD40L水平均顯著降低,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01);經(jīng)LSD法兩兩比較:試驗組以上指標水平顯著低于同期西藥+中藥組、西藥組(P<0.01);西藥+中藥組TNF-α、IL-1、MMP-9水平顯著低于西藥組(P<0.01),見表5。

表5 3組患者治療前后TNF-α、IL-1、MMP-9、SCD40L水平比較

3 討論

近年來,ACS概念的提出對冠心病急危重癥的搶救治療進行了重新定義,為臨床干預治療以及早期再灌注治療等方案提供了有益指導,進一步改善預后,降低終點事件的發(fā)生率[10]。ACS產(chǎn)生的根本原因是冠脈斑塊的出現(xiàn),斑塊損傷破裂引發(fā)血小板、凝血因子等物質(zhì)聚集形成血栓,引起冠脈阻塞導致心肌壞死。ACS的就診率極低,大多數(shù)患者失治誤治,或未早期及時就診治療,延誤病情,導致ACS病死率、致殘率較高[12]。

ACS斑塊損傷破裂,誘發(fā)血管阻塞以及相關血管內(nèi)皮炎性損傷等相關改變,血管表面破裂、糜爛、潰瘍,溫度增高,與中醫(yī)“熱壅血瘀,血敗肉腐”的病機一致,與“癰”的紅、腫、熱、痛一致,其形成可定義為冠脈病變靶點的“內(nèi)癰”病變。陳可冀等醫(yī)家提出“瘀毒致變”,血瘀是冠心病發(fā)展變化的核心環(huán)節(jié),若瘀久化熱、可致瘀毒內(nèi)蘊,如遷延日久,則形成灼傷血脈之變[13]。Madjid等[14]研究發(fā)現(xiàn),ACS易損斑塊的局部溫度比其周圍無異常血管的溫度明顯升高,并認為此溫度升高與巨噬細胞增高密切相關。心絞痛患者冠脈內(nèi)溫度比健康動脈高0.105 ℃,ACS患者冠脈內(nèi)斑塊溫度比無異常的動脈要高出0.6 ℃[15]。這種溫度的升高正是熱邪的致病特點,熱邪易導致炎癥反應,而心通火氣,其色赤,更說明了心臟血管病變與熱邪的密切關聯(lián)。熱邪積聚于局部易致潰瘍、腐爛,正如《靈樞·癰疽》所說:“大熱不止,熱盛則肉腐,肉腐則為膿?！币虼?治療ACS應給予解毒消癰的藥物以解毒、清熱、祛瘀、生新[16]。

本研究采用的“解毒消癰方”中以金銀花為君,《本草綱目》載:“金銀花,善化毒,故治癰疽、腫毒……”現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),金銀花具有解熱、抗病毒、抑菌等諸多作用[17]。玄參,性微寒,瀉火解毒,清熱涼血滋陰。《神農(nóng)本草經(jīng)》言其:“主腹中寒熱積聚……令人目明。”研究發(fā)現(xiàn),玄參提取物可減輕炎癥反應、抗氧化、增加冠脈血流、提高心肌攝氧水平[18-19]。桔梗,開宣肺氣、消癰排膿,消熱化瘀?！端幮哉摗费云?“治下痢,破血,消積聚、痰涎?！蓖鯚ǖ萚20]發(fā)現(xiàn),桔梗具有抑制心肌細胞異常凋亡的功效。瓜蔞仁可治癰腫、潤肺、化痰、滑腸。研究表明,瓜蔞能夠降低家兔血清膽固醇含量,提取物經(jīng)脂肪酸酶水解后在人體可產(chǎn)生有抑菌、抑制血小板聚集,預防血栓作用[21]。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),桃仁石油醚部分可降低急性心肌梗死大鼠梗死的面積,對抗心肌缺血[22]。敗醬草性微寒,可解毒清熱、排膿消癰、化瘀定痛。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),白花敗醬乙醇提取物可消除人體脂質(zhì)過氧化物,可顯著提高小鼠心、腦等組織中超氧化物歧化酶活性,降低丙二醛水平,具有抑菌、抗氧化作用[23]。

本研究發(fā)現(xiàn),治療后,3組患者臨床療效經(jīng)LSD法兩兩比較,試驗組優(yōu)于西藥組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);試驗組優(yōu)于西藥+中藥組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);西藥+中藥組優(yōu)于西藥組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后,3組患者在降低心絞痛發(fā)作頻率、心絞痛發(fā)作持續(xù)時間方面均顯著改善。經(jīng)LSD法兩兩比較:試驗組在降低心絞痛發(fā)作頻率和降低心絞痛持續(xù)時間方面優(yōu)于西藥+中藥組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);試驗組優(yōu)于西藥組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);西藥+中藥組優(yōu)于西藥組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。治療后,3組患者中醫(yī)癥狀總積分均顯著降低(P<0.01)。經(jīng)LSD法兩兩比較:試驗組中醫(yī)癥狀總積分低于西藥+中藥組及西藥組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01);西藥+中藥組中醫(yī)癥狀總積分低于西藥組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。心電圖療效經(jīng)LSD法兩兩比較:試驗組療效優(yōu)于西藥+中藥組及西藥組(P<0.01);西藥+中藥組療效優(yōu)于西藥組(P<0.05)。治療后,3組患者 TNF-α、IL-1、MMP-9、SCD40L水平均顯著降低,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01);經(jīng)LSD法兩兩比較:試驗組以上指標水平顯著低于同期西藥+中藥組、西藥組(P<0.01);西藥+中藥組TNF-α、IL-1、MMP-9水平顯著低于西藥組(P<0.01)。

本研究進一步說明解毒消癰法組方在干預ACS(痰瘀互結證)方面具有明顯作用,從以方測證的角度說明了冠脈病變中“內(nèi)癰”的存在。“內(nèi)癰”機制是否獨立存在于某些證候的患者之中?還是作為一種的“隱藏病機”普遍存在于各種證型的ACS患者中,對 ACS的轉歸起到怎樣的作用,需要進一步探索研究。