陳雪瑩,王孟龍,高天舒

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué),遼寧 沈陽 110847; 2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,遼寧 沈陽 110032

甲狀腺功能減退癥是指由于不同原因引起的甲狀腺激素缺乏或生物學(xué)效應(yīng)不足,導(dǎo)致其靶器官或組織出現(xiàn)一組以代謝紊亂和功能減退為特征的綜合征。臨床可出現(xiàn)畏寒、疲乏、精神萎靡、記憶力減退等癥狀,嚴(yán)重者可導(dǎo)致心腦血管、神經(jīng)、生殖等系統(tǒng)病變,甚至出現(xiàn)甲狀腺功能減退癥危象[1]。

甲狀腺功能減退癥因其精氣虧虛,臟腑受損的臨床表現(xiàn),多被歸屬于“虛勞” “癭勞”范疇。本病多由情志失宜、飲食失調(diào)、稟賦不足及自身體質(zhì)等導(dǎo)致精氣不足引起,屬本虛標(biāo)實(shí)之證。路志正等[2-4]認(rèn)為,甲狀腺功能減退癥以脾腎陽虛為本,痰濁瘀血為標(biāo);陳放中[5]指出,肝陽虛衰是病機(jī)關(guān)鍵。筆者受《素問·陰陽應(yīng)象大論》“精化為氣”啟發(fā),綜合現(xiàn)代醫(yī)家研究認(rèn)為,腎為先天之本,脾為后天之本,腎藏先天之精,脾散后天之精。若脾精與腎精皆為不足,精化氣乏源,日久脾腎陽虛,則出現(xiàn)甲狀腺功能減退癥的一系列臨床表現(xiàn),故甲狀腺功能減退癥的發(fā)病主要責(zé)之于“精不足”。虛損日久,精益虛,精不化氣,又可累及肝、心、肺,出現(xiàn)多臟腑機(jī)能減退,正如《素問·通評虛實(shí)論》所云“精氣奪則虛”。因此,本文從“精不足”探討甲狀腺功能減退癥的發(fā)病,進(jìn)而以“精不足者,補(bǔ)之以味”為主,再輔以“溫之以氣”探討其治療,以期為甲狀腺功能減退癥在臨床的防治提供一定的思路。

1 淺析“精-氣”的轉(zhuǎn)化

1.1 “精”的探析“精”最早見于《管子》,指具有化生、生殖活性的精微物質(zhì),又被稱為“精氣”?！豆茏印?nèi)業(yè)》言:“凡物之精,此則為生,下生五谷,上為列星”,提出“精氣”是萬物之本根[6]?？v觀《黃帝內(nèi)經(jīng)》所載,“精”與“精氣”具有“生殖之精”“生命基礎(chǔ)之精氣”“水谷之精微”“精血”“陰液”“構(gòu)成萬物的靈氣,物質(zhì)之精華”等多種含義[7]。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》眾多有關(guān)“精”的論述中,“精不足者,補(bǔ)之以味”出自《素問·陰陽應(yīng)象大論》,對于此處之“精”歷代醫(yī)家有不同見解。如楊上善在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》中言:“精不足者,五臟精液少也”;張介賓言:“精不足者,陰之衰也”;《醫(yī)宗必讀》云:“陰髓枯竭,則精不足”;張志聰曰:“精,謂五臟之陰精”;《讀醫(yī)隨筆·氣血精神論》言:“精有四,曰精也,曰血也,曰津也,曰液也”;張景岳《類經(jīng)·卷十五》云:“然水谷在胃,命門在腎,以精氣言,則腎精之化因于脾胃,以火土而言,則土中陽氣根于命門”“精能生氣,氣能生精”“精之與氣,本自互生”。綜上,筆者認(rèn)為,“精”在廣義的理解,即人體的一切精華物質(zhì);狹義的理解又可指“脾精”以及“腎精”,亦或其他臟腑之精。

1.2 精能化氣《素問·陰陽應(yīng)象大論》所述“精化為氣”,說明了精是氣的儲存形式,而精通過轉(zhuǎn)化的形式,可變化為氣。精的充足,是人體之氣充足的根本,反之,“精不足”則會衍生為氣不足。如從“腎精”來看[8],腎中所藏之精可以化生為元?dú)?元?dú)膺M(jìn)而分為陰陽之氣,氣不足則直接影響人體陰陽的平衡,或表現(xiàn)為陰虛,或表現(xiàn)為陽虛,或陰陽皆為虛衰。

2 甲狀腺激素與“精”的關(guān)系

精是人體生命活動之本,《素問·五常政大論》云“陰精所奉其人壽”,強(qiáng)調(diào)了“陰精所奉者,上奉于陽,謂春夏生長之氣也”。甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺,主要功能是合成與分泌甲狀腺激素。甲狀腺激素的作用主要體現(xiàn)在機(jī)體代謝、成長發(fā)育、器官的活動三個方面,而這三個方面,正是“脾精”與“腎精”功能的結(jié)合。見圖1。

圖1 甲狀腺激素與腎精、脾精的關(guān)系

2.1 甲狀腺激素與“脾精”《素問·經(jīng)脈別論》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精……”水谷入胃,脾精充足而化生脾陽,可將水谷精微物質(zhì)運(yùn)化布散至全身,上歸心脈,化生為血,營養(yǎng)全身,入于沖任二脈為經(jīng)水,充盈胞宮。此外,脾之散精與胃之通降相結(jié)合,除能將水谷精微變?yōu)闋I氣,化生血液輸布全身,又可將水谷之糟粕化為衛(wèi)氣,調(diào)節(jié)腠理體溫?！捌楹筇熘?氣血生化之源”,其散精功能,即是“氣歸精”的表現(xiàn),脾散的后天水谷之精能歸于腎中而充養(yǎng)先天之精。甲狀腺激素與腎上腺激素的協(xié)同作用,體現(xiàn)了脾陽與腎陽的關(guān)系:二者均可令人體產(chǎn)熱,腎陽溫煦脾陽,脾陽充足,脾散精而補(bǔ)充腎陽。故甲狀腺的功能,可看作脾功能,即“脾散精”,主運(yùn)化,以及脾陽的溫煦而布散水谷精微,從而維持人體正常代謝。

2.2 甲狀腺激素與“腎精”腎為先天之本,藏五臟六腑之精,精是構(gòu)成人體和推動人體生命活動的基本物質(zhì)。腎主封藏之性使腎精對全身的氣血津液具有調(diào)控作用,對后代的生長發(fā)育具有促進(jìn)作用。甲狀腺激素有著與腎中之精類似的功能。甲狀腺激素能夠提高組織耗氧量,因此可以對機(jī)體進(jìn)行刺激以達(dá)到產(chǎn)生熱量的目的。甲狀腺激素在正常情況下主要是促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成,特別是使骨、骨骼肌、肝等蛋白質(zhì)的合成明顯增加,對兒童的生長、發(fā)育起重要作用。同時,甲狀腺激素可以維持神經(jīng)系統(tǒng)的興奮狀態(tài),還可直接作用于心肌,增強(qiáng)心肌收縮力,加快心率。這些均可看作腎藏精,精能化氣,氣能推動人體運(yùn)行,促進(jìn)生長發(fā)育,溫煦人體。

3 “精不足”是甲狀腺功能減退癥的發(fā)病根本

3.1 從病因論

3.1.1 先天之精不足《靈樞·經(jīng)脈》云:“人始生,先成精?！薄端貑枴ち?jié)藏象論》曰:“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也?！蹦I中所藏之精是先天稟賦之根,后天生長發(fā)育之源。甲狀腺功能減退癥的發(fā)生與先天稟賦密切相關(guān),母有癭疾,子女亦?？苫及`病,《柳洲醫(yī)話》云:“秉乎母氣者尤多?！爆F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),先天性甲狀腺功能減退癥與母體甲狀腺功能密切相關(guān),TSH或甲狀腺激素抵抗導(dǎo)致的甲狀腺功能減退癥亦具有家族發(fā)病傾向[1]。稟賦不足,腎精虧虛,幼兒期可出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩,身材矮小,智力低下;胎中失養(yǎng),體質(zhì)不強(qiáng),成年期主要影響代謝,出現(xiàn)畏寒腰酸、皮膚干燥伴見記憶力降低、肢體浮腫、性功能減低、早衰、毛發(fā)脫落等多系統(tǒng)功能減退的表現(xiàn)。腎藏先天之精是生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ),由此可見,先天精氣不足是甲狀腺功能減退癥發(fā)病的重要因素。

3.1.2 后天之精失養(yǎng)脾為后天之本,氣血生化之源。先天精氣不充,精不化氣,進(jìn)一步導(dǎo)致腎陽虧虛,不得溫煦脾土,脾土寒涼而“脾精”不足,失于健運(yùn),脾的散精功能減弱,水谷精微無法歸于五臟進(jìn)行榮養(yǎng),則會進(jìn)一步發(fā)生虛損,久之則出現(xiàn)虛勞等一派虛象。同時,后天的飲食失宜,過食肥膏厚膩、生冷之品,或憂恚氣結(jié)、思慮成疾,“動氣增患”,亦可傷及脾胃。脾虛則運(yùn)化失司,水谷精微不化,濕聚痰凝于頸前?！峨s病源流犀燭》載:“然西北方依山聚澗之民,食溪谷之水,受冷毒之氣,其間婦女,往往生結(jié)囊如癭?！蔽鞅狈骄用耧嬍诚戎蛊㈥柺軗p,痰濕難化,結(jié)囊如癭。《素問·評熱論》中“精無俾也,不能食”即是說脾精不足,人不能食,故甲狀腺功能減退癥患者還可出現(xiàn)食欲減退、腹脹、便秘等表現(xiàn)。脾主四肢肌肉,甲狀腺功能減退癥患者可出現(xiàn)疲勞、肌軟弱乏力、肌痛等癥狀;女性患者并發(fā)月經(jīng)紊亂也與脾統(tǒng)血功能密切相關(guān)。故脾精不足,脾運(yùn)失健,脾不散精亦為甲狀腺功能減退癥的重要病因。

3.2 從病機(jī)論脾腎精虧,氣血運(yùn)行受阻,水濕、痰濁、瘀血積聚不化,發(fā)為“虛勞”“癭勞”。脾為后天之本,主運(yùn)化。脾虛失健,運(yùn)化失司,化氣行水無力,則釀濕生痰。如張介賓所說“夫人之多痰,皆由中虛使然”。腎為先天之本,水火之宅,寓元陰元陽。腎陽虧虛,不能蒸騰溫化津液,水濕痰濁不化;脾陽根于腎陽,脾之生理功能有賴于腎中精氣充盈與溫煦,腎陽虛損,無以溫暖脾陽,腎虛水泛又可反侮脾土,更加無以制水,此即“有腎虛水泛為痰者,此亦由土衰不能制水”。張景岳《景岳全書·痰飲》指出:“五臟之病,雖俱能生痰,然無由乎脾腎,蓋脾主濕,濕動則為痰;腎主水,水泛亦為痰,故痰之化無不在脾,而痰之本無不在腎”。脾腎精虧,體內(nèi)津液停積,則化生水濕、痰濁。

痰濁既生,日久阻塞脈道,血行不暢,形成瘀血;血不利則為水,反之影響水液代謝,痰濁與瘀血相互影響,互相轉(zhuǎn)化,纏綿難愈。一方面,脾虛化源匱乏,氣虛不運(yùn),氣不行血致瘀。此即《讀醫(yī)隨筆》所記:“氣虛不足以推血,則血必有瘀”,《血證論·臟腑病機(jī)論》中亦有“經(jīng)云脾統(tǒng)血,血之運(yùn)行上下,全賴乎脾”的論述。另一方面,腎精不足,元?dú)馓澨?化血無源,脈道失濡,血行無力,瘀血內(nèi)停,如《醫(yī)林改錯》述:“元?dú)饧刺?必不能達(dá)于血管,血管無氣,必停留而瘀”,痰瘀壅結(jié)頸前,發(fā)為甲狀腺功能減退癥。由此可見,甲狀腺功能減退癥的發(fā)病由病因到病機(jī),均與脾腎精虧緊密相關(guān)。

4 “精不足”對他臟的影響

腎為先天之本,五臟之陽皆源于腎中精氣所化;脾為后天之本,腎中精氣賴水谷精微滋養(yǎng)。甲狀腺功能減退癥患者多有先天稟賦不足,因此甲狀腺功能減退癥初起病位在腎,隨病情進(jìn)展,累及于脾。脾腎精虧,精化氣乏源,臟不得溫,必然損及他臟,表現(xiàn)為肝、心、肺多臟機(jī)能衰退[9]。

4.1 肝血不足肝藏血,腎藏精,精血同源互生。精不足影響肝血化生,肝藏血失職,肝體失于濡養(yǎng),則肝陽虧虛,升發(fā)無力,疏泄不及。肝陽虧虛,清陽不升則見嗜睡;肝失條達(dá),氣機(jī)不暢,可見情志不舒,精神抑郁,月經(jīng)紊亂;肝失疏泄,氣機(jī)升降無序,脾胃納運(yùn)失常,致食欲減退、腹脹、便秘。肝在體合筋,其華在爪,肝氣虛弱,筋動無力,不耐勞力則乏力易疲,爪甲失養(yǎng)而不榮。臨床上甲狀腺功能減退癥患者多出現(xiàn)失眠、脫發(fā)、健忘、月經(jīng)量少甚至閉經(jīng)等一派血虛之象。

4.2 心陽虛衰《靈樞·營衛(wèi)生會》曰:“營衛(wèi)者,精氣也;血者,神氣也。血?dú)w神,營歸精;心藏神,脾藏營”。精不足,腎陽不得溫煦脾土,脾運(yùn)化無力,失于溫煦,損及心陽,胸陽不振,可見心悸、胸悶等癥狀;腎陽虛衰,陰寒內(nèi)盛,血行瘀滯,水濕停留,形成心腎陽虛,導(dǎo)致水飲停聚心包,此乃“腎命不能蒸運(yùn),心陽鼓動無權(quán)”。此外,心腎元陽衰微,陽氣不運(yùn),氣化失司,開合不利,水濕、痰濁、瘀血等泛逆上阻于腦,可出現(xiàn)面色晦黯,精神萎頓,甚則神志昏蒙,表現(xiàn)為甲狀腺功能減退危象。

4.3 肺失治節(jié)肺居上焦,通調(diào)水道,朝百脈,主治節(jié),有賴于肺氣的宣發(fā)肅降。精微物質(zhì)上輸至肺,通過肺的宣肅及朝百脈功能濡養(yǎng)周身。金水相生,腎精不足,同時脾精虧虛,必然會使肺失濡養(yǎng),肺氣虧虛,宣發(fā)功能減弱,精微物質(zhì)及水液失于布散,肌膚孔竅及臟腑失于滋養(yǎng),可出現(xiàn)皮膚干燥、大便干燥;肺氣虛弱,化氣無權(quán)則見少氣懶言、乏力、脈搏空虛;肺失宣肅,津液不行,則見水腫。

5 “補(bǔ)之以味”的內(nèi)涵及應(yīng)用

5.1 “補(bǔ)之以味”淺析“補(bǔ)之以味”,王冰注:“味,謂五臟之味也”;楊上善《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》云:“五臟精液少者,以藥以食五種滋味而補(bǔ)養(yǎng)之”;張介賓曰:“精不足者,陰之衰也,非味不足以實(shí)中而補(bǔ)之”;《何氏虛勞心傳》云:“味,旨味,非獨(dú)藥也,五谷之味,皆味也。補(bǔ)以味而節(jié)其勞,則漸有余矣”;《柳選四家醫(yī)案》曰:“補(bǔ)之以味,當(dāng)求精血之屬,治其腎也”?？v觀歷代醫(yī)家之注解可知,“補(bǔ)之以味”既可用動植物,也包括味厚之藥物,同時也指順應(yīng)各臟腑生理特性的治療,如《難經(jīng)》所言:“損其脾者調(diào)其飲食……損其腎者益其精……”

甲狀腺功能減退癥之病本為虛勞,起于精不足,腎為先天之本,藏精,脾為之濡養(yǎng),而脾主運(yùn)化為后天之本,又能通過散精的作用補(bǔ)充腎中之精,先后天之精由此而化。初得病時腎精不足,脾氣不虛,治在填腎中之精;病久腎中之精不得養(yǎng)脾,脾精衰弱,運(yùn)化無力,進(jìn)而脾腎俱虛,久而損及各臟腑功能?！安珰庹?仍從精氣求之”,故甲狀腺功能減退癥治在補(bǔ)腎填精,助脾散精。治療時應(yīng)以味厚氣薄之品為主,再據(jù)臨床見癥,佐以他品,歸經(jīng)方面多用入脾、腎之藥。

5.2 腎精不足治在填精甲狀腺功能減退癥的初期階段,應(yīng)遵循“補(bǔ)之以味”的治療原則,補(bǔ)腎填精。人之形體、臟腑功能需要精血不斷的滋潤與充養(yǎng),所謂“精血即形也,形即精血也”。以味厚氣薄之品作為基礎(chǔ),氣薄徐徐蒸騰氣化,可避“壯火散氣”之失,使藥之厚味周身流轉(zhuǎn),化生為精,滋養(yǎng)臟腑[10]。故常選用熟地黃、鹿角膠、龜甲膠、阿膠、黃精、枸杞子等品以補(bǔ)腎中之精,滋化氣之源?！独坠谥啤分^熟地黃:“活血?dú)?封填骨髓;滋腎水,補(bǔ)益真陰?！薄侗静輩R言》曰:“鹿角膠,壯元陽,補(bǔ)血?dú)?生精髓?！饼敿啄z甘咸入腎,長于填精補(bǔ)髓,與枸杞子合用,取龜鹿二仙膠之義,用于腎元虛損、精血不足之證。此即補(bǔ)虛需側(cè)重養(yǎng)精,尤以補(bǔ)腎中之精為要。

5.3 脾精不足佐以散精《素問·陰陽應(yīng)象大論》云:“味歸形,形歸氣,氣歸精,精歸化?！逼⒅魅梭w肌肉形體,形最終歸為精。精的功能則影響著形的功能,“精不足”可引起“形不足”。治療上,《景岳全書》有言:“凡欲治病者必以形體為主,欲治形者必以精血為先?！惫省靶尾蛔恪睍r,在“補(bǔ)之以味”的基礎(chǔ)上加用溫脾補(bǔ)氣之藥,如人參、黃芪、山藥等,即遵經(jīng)中“形不足者,溫之以氣,精不足者,補(bǔ)之以味”之旨。同時,脾精不足,散精無力,而補(bǔ)腎填精之品性多滋膩,易礙脾胃運(yùn)化,影響藥物吸收,應(yīng)酌加芳香醒脾、理氣消導(dǎo)之屬,如陳皮、砂仁、焦三仙等,以收補(bǔ)而不滯、滋而不膩之功;又可配伍干姜、桂枝辛溫通陽,助精化氣,溫煦脾陽,取“少火生氣”之效。對于脾、腎異常產(chǎn)生的瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物,可酌情加減用藥。瘀血明顯可加川芎、香附、當(dāng)歸、莪術(shù)等;痰濁明顯可加厚樸、半夏、石菖蒲、白術(shù)等。

6 結(jié)語

本文基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“精化為氣”,探討甲狀腺功能減退癥的發(fā)病以“精不足”為本,進(jìn)而提出治療上應(yīng)以“精不足者,補(bǔ)之以味”即“填精”為治療總則。隨甲狀腺功能減退癥病情進(jìn)展,出現(xiàn)“精不化氣”而“形不足”的臨床表現(xiàn)時,“溫之以氣”,加用溫脾補(bǔ)氣之品,脾腎同治,改善其軀體癥狀,提高臨床療效,以期為甲狀腺功能減退癥的中醫(yī)臨床治療提供一定的理論依據(jù)。