李媛 辛艷君 張惠 王永麗

肺葉切除術(shù)是目前臨床用于治療肺癌的標準術(shù)式,相對于既往常用的開胸肺葉切除術(shù),胸腔鏡下肺葉切除作為一種微創(chuàng)手術(shù),具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好等優(yōu)勢,逐漸被用于肺癌治療中[1]。但無論是開胸手術(shù)或胸腔鏡手術(shù),其作為一種有創(chuàng)治療方式,均不可避免地對患者機體造成損傷,而氣胸則是全胸腔鏡肺葉切除術(shù)后較常見的合并癥,通常是由引流管不通、支氣管瘺或肺部損傷等導(dǎo)致。針對全胸腔鏡肺葉切除術(shù)后合并氣胸患者,病情不是特別嚴重通常暫時不給予處理,而是以恢復(fù)患者身體為主,但需要做好相應(yīng)的護理工作,以避免加重氣胸,影響患者康復(fù)。既往常規(guī)護理干預(yù)手段雖然能夠起到一定的效果,但過于形式化,缺乏一定的針對性。集束化干預(yù)措施作為一種較新型的護理手段,近年來在外科護理中廣泛開展并取得較為理想的干預(yù)效果[2,3]?；诖?本次試驗選取接受全胸腔鏡肺葉切除術(shù)后合并氣胸的肺癌患者76例為研究對象,對集束化干預(yù)與常規(guī)護理干預(yù)展開對比探究,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在2019年1月至2021年6月醫(yī)院接受全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的肺癌患者中,選取術(shù)后合并氣胸并滿足研究納入條件的76例患者為對象;按照隨機數(shù)字表法分組原則,將患者分為對照組和研究組,每組38例。對照組男22例,女16例;年齡44～76歲,平均年齡(58.56±7.63)歲;疾病分期,Ⅰ期20例,Ⅱ期18例。研究組男20例,女18例;年齡41～77歲,平均年齡(57.87±7.71)歲;疾病分期中,Ⅰ期22例,Ⅱ期16例。2組患者性別比、年齡分布以及疾病分期等資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①經(jīng)?？啤⒂跋駥W(xué)等檢查,符合《中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南(2018版)》[4]對肺癌的診斷標準;②周圍型肺癌肺癌;③疾病分期≤Ⅱ期;④滿足全胸腔鏡肺葉切除術(shù)適應(yīng)癥并自愿接受該術(shù)式治療;⑤術(shù)后合并氣胸;⑥生命體征平穩(wěn)。

1.2.2 排除標準:①中央型或出現(xiàn)病灶轉(zhuǎn)移;②合并其他嚴重并發(fā)癥;③原發(fā)性氣胸;④存在認知或精神障礙;⑤不能有效配合護理。

1.3 方法

1.3.1 對照組患者采用常規(guī)護理干預(yù):術(shù)后做好對患者病情的監(jiān)測,做好用藥指導(dǎo)及術(shù)后相關(guān)注意事項的告知,向患者及家屬說明術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及相關(guān)護理方法,普及氣胸方面的相關(guān)知識。同時,注意保持病房環(huán)境的安全、舒適、整潔,定期觀察胸管、引流管等管道通暢情況和引流液顏色、量的變化。指導(dǎo)及協(xié)助患者術(shù)后適當更換體位和有效排痰,叮囑患者在咳嗽時盡量控制力度,以防發(fā)生非計劃性拔管。除此之外,指導(dǎo)患者及家屬在飲食上多攝入富含營養(yǎng)、高纖維食物,切忌辛辣刺激食物。視患者恢復(fù)情況,按照循序漸進原則開展康復(fù)訓(xùn)練。

1.3.2 研究組患者基于常規(guī)護理基礎(chǔ)上輔以集束化干預(yù):①成立集束化護理小組。由科室中護理工作滿3年的護理人員4名和1名主管護師(小組組長)組成集束化護理小組,由小組組長組織小組成員對集束化護理相關(guān)知識、技巧進行學(xué)習。②確定護理內(nèi)容。根據(jù)常規(guī)護理中存在的不足,以循證為原則,結(jié)合護理經(jīng)驗、檢索相關(guān)文獻或書籍,由小組成員共同討論、總結(jié),擬定符合全胸腔鏡肺葉切除術(shù)后合并氣胸患者且具有可執(zhí)行性的護理方案。③具體護理措施的實施。A 體征監(jiān)測。嚴格做好患者意識、心率、血壓、肢端血運等生命體征的監(jiān)測,定期對患者氧分壓情況進行評估,加強對患者的巡視,嚴密觀察其是否存在虛脫、體溫升高、呼吸困難、咳嗽加重等情況,并教會患者家屬簡單識別上述情況,如有異常,及時采取相應(yīng)的應(yīng)急措施并向主治醫(yī)生報告。B 心理疏導(dǎo)與健康宣教。在患者清醒后,首先通過15 min左右的護患溝通,大致了解患者內(nèi)心感受與想法,針對存在不良情緒患者,通過安撫、鼓勵、介紹預(yù)后恢復(fù)較好的案例等方式,增強其自信心;鼓勵家屬參與到患者護理中,引導(dǎo)家屬多給予患者鼓勵、安慰、心理支持等。同時,通過文字、圖片、短視頻以及現(xiàn)場教學(xué)等方式,向患者及其家屬介紹術(shù)后自我護理知識、護理技巧、相關(guān)注意事項。C 胸管與排痰干預(yù)。在引流干預(yù)中,遵循術(shù)后24 h內(nèi),引流量≤500 ml、24～36 h后,引流量≤100 ml且顏色呈黃色或淡紅色原則,注意保持引流管的穩(wěn)定固定和管道通暢,在更換無菌引流瓶時,嚴格執(zhí)行無菌操作。教會患者正確的排痰方法,指導(dǎo)患者在咳嗽時,通過用枕頭適當按壓傷口以減輕疼痛,實現(xiàn)有效咳嗽排痰;針對不能自主或有效排痰患者,可給予霧化稀釋痰液以促進排痰。D 疼痛干預(yù)。術(shù)后合并氣胸會在一定程度上增加患者疼痛應(yīng)激,為此,護理人員可以結(jié)合患者實際情況,通過聽音樂、看劇或引導(dǎo)家屬分散患者注意力等方式,減輕患者疼痛感受,如仍存在明顯疼痛患者,則通過對其疼痛等級進行評估,必要時追加鎮(zhèn)痛藥物。E 呼吸康復(fù)訓(xùn)練。在患者體征較為平穩(wěn)后,指導(dǎo)患者取端坐位,進行縮唇呼吸練習,即指導(dǎo)患者用鼻子先進行3次深呼吸,并在最后1次吸氣時吸至不能吸為止,然后屏氣3 s,之后雙唇以口哨樣慢慢將氣體呼出,每次重復(fù)6次。之后,進行腹式呼吸,即取患者平臥位,將枕頭墊在腘窩處,指導(dǎo)患者雙手緊貼腹部,而后用鼻慢慢深呼吸,屏氣再經(jīng)口緩慢呼氣,吸氣時注意向外凸起腹部,呼氣時則相反,重復(fù)20次左右,2次/d。

1.4 觀察指標 (1)觀察2組患者術(shù)后胸管留置時間、氧療時間、進食時間、下床活動時間、住院時間以及術(shù)后3 d視覺模擬疼痛評分(VAS)等康復(fù)指標。(2)于干預(yù)前、干預(yù)3 d后,采用康泰便攜式肺功能儀SP80B對患者用力肺活量(FVC)與1 s用力呼氣容積(FEV1)/FVC等肺功能指標水平進行檢測。(3)于患者出院前,采用醫(yī)院自制護理滿意度量表對患者進行護理滿意度調(diào)查,量表主要從護理態(tài)度、知識、技術(shù)等方面進行評估,總分0～100分,其中≥85分表示非常滿意,<85分但≥60分為比較滿意,<60分為不滿意;滿意度=(非常滿意+比較滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100。(4)統(tǒng)計患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組康復(fù)指標比較 結(jié)果顯示,研究組術(shù)后胸管留置時間、氧療時間、進食時間、下床活動時間、住院時間均短于對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);同時VAS評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組康復(fù)指標比較 n=38,

2.2 2組干預(yù)前后肺功能指標水平比較 干預(yù)前,2組患者FVC與FEV1/FVC水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,研究組FVC與FEV1/FVC水平高于對照組(t=2.229、4.403,P<0.05)。見表2。

表2 2組干預(yù)前后肺功能指標水平比較 n=38,

2.3 2組護理滿意度比較 研究組患者護理滿意度高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組護理滿意度比較 n=38,例(%)

2.4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較,研究組并發(fā)癥發(fā)生率(7.89%)稍低于對照組(21.05%),但2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 n=38,例(%)

3 討論

早期周圍型肺癌患者行全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)是目前,臨床上應(yīng)用較多的一種肺癌根治術(shù),雖然該術(shù)式相對傳統(tǒng)開胸手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點,但手術(shù)對機體造成的創(chuàng)傷仍會使患者術(shù)后面臨肺部感染、肺不張、疼痛等問題[5,6]。除此之外,不少肺部手術(shù)患者,由于肺部損傷、引流不暢等因素影響,術(shù)后氣胸也尤為常見,就有一項研究中發(fā)現(xiàn),行支氣管肺泡灌洗術(shù)患者,術(shù)后因咳嗽引起胸腔內(nèi)壓力和空氣剝離增加而并發(fā)氣胸[7]。而針對全胸腔鏡肺葉切除術(shù)后合并氣胸患者,雖不像原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者需采取胸腔鏡手術(shù)處理[8],但如護理不當,不僅會影響術(shù)后患者恢復(fù),還可能加重氣胸。因此,在全胸腔鏡肺葉切除術(shù)后合并氣胸患者康復(fù)中,做好對患者的護理工作尤為重要。

以往常規(guī)護理中,通過基礎(chǔ)的病情監(jiān)測、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、并發(fā)癥護理等,亦能滿足一般的臨床護理需求,但缺乏一定的針對性,護理效果相對有限。近年來,不少研究針對肺癌患者提出了多種護理方案,并取得較為理想效果,其中集束化護理作為較為新型的一種護理手段,其在肺癌或其他手術(shù)患者康復(fù)護理中發(fā)揮了明顯優(yōu)勢[9,10],但筆者發(fā)現(xiàn)對于集束化護理在全胸腔鏡肺葉切除術(shù)后合并氣胸患者康復(fù)中的應(yīng)用,尚無報道。故而,本次研究就常規(guī)護理與集束化干預(yù)在全胸腔鏡肺葉切除術(shù)后合并氣胸患者中應(yīng)用價值開展了對比探究。經(jīng)研究結(jié)果顯示,在促進患者康復(fù)方面,集束化干預(yù)能夠更好地減輕患者術(shù)后疼痛,縮短患者胸管留置時間、氧療時間、住院時間等,很大程度促進了患者康復(fù)進程。上述結(jié)果提示,集束化干預(yù)在促進全胸腔鏡肺葉切除術(shù)后合并氣胸患者康復(fù)中有明顯優(yōu)勢。

集束化干預(yù)模式是一種基于循證理論支持下的護理模式,首先通過成立護理小組,能夠確保護理工作的貫徹落實,提升護理質(zhì)量,其次在循證原則下,針對疾病特點確定護理重點并使每項護理措施的實施都有科學(xué)依據(jù)。相較于常規(guī)護理,集束化干預(yù)具有序貫性、目標性,從而能夠更好地滿足患者實際需求[11]。針對肺葉切除術(shù)后合并氣胸患者,主要存在肺功能降低、患者負性情緒可能對預(yù)后造成的影響、疼痛、氣胸以及并發(fā)癥等問題[12,13]。本次研究中,在集束化干預(yù)的具體措施中,針對肺功能問題,主要通過呼吸康復(fù)訓(xùn)練,有助于增加膈肌活動度、提高肺泡換氣量,由此緩解肺功能損傷造成的呼吸功能減弱,逐漸改善其肺功能。故而在本次研究中發(fā)現(xiàn),經(jīng)干預(yù)后,行集束化干預(yù)患者,其肺功能指標水平改善由于常規(guī)護理患者,由此可證明以上推論。

針對患者術(shù)后不良情緒問題可能影響其護理配合度,繼而影響康復(fù)效果的問題[14-16],本次護理措施中,主要從加強對患者心理疏導(dǎo)和強化健康教育入手,能夠確保護理效益的最大發(fā)揮。對于術(shù)后疼痛可能對排痰造成影響,繼而增加術(shù)后肺部感染或胸管引流及其他因素,可能造成氣胸加重或其他并發(fā)癥的問題,在具體的集束化干預(yù)措施中,主要通過加強體征監(jiān)測、做好胸管與排痰管理以及疼痛干預(yù),能夠通過引流實時狀態(tài)了解患者病情變化趨勢、減少疼痛及其對患者咳痰的影響,并通過排痰干預(yù)使得氣管通暢,繼而減少術(shù)后肺部感染、肺不張等并發(fā)癥情況[17,18]。但在本次研究中,不同護理方案患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比,雖集束化干預(yù)患者稍低于常規(guī)護理,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),分析這可能與本次研究樣本較少及(或)患者術(shù)前身體狀況較好有關(guān)。而在患者滿意度方面,研究組患者對集束化干預(yù)的滿意度更高,提示全胸腔鏡肺葉切除術(shù)后合并氣胸患者,采用集束化干預(yù),患者認可度更高。

綜上所述,全胸腔鏡肺葉切除術(shù)后合并氣胸患者行集束化干預(yù),能夠促進患者肺功能改善、縮短康復(fù)進程,患者滿意度較好。