陳坤 于珊珊 孟杰 馬強(qiáng) 馬躍

改良根治性乳房切除術(shù)(MRM)在全身麻醉下進(jìn)行,并伴有相當(dāng)大的術(shù)后疼痛[1,2],會(huì)導(dǎo)致慢性持續(xù)性乳房切除術(shù)發(fā)展的脆弱性增加[3,4],區(qū)域麻醉技術(shù)可以提供更好的術(shù)后疼痛控制[5,6]。胸椎硬膜外鎮(zhèn)痛 (TEA) 和胸椎旁阻滯(TPVB)是在乳房手術(shù)后提供術(shù)后鎮(zhèn)痛的最廣泛使用的技術(shù)。但TPVB下的患者經(jīng)常由于胸內(nèi)側(cè)和外側(cè)神經(jīng)的保留導(dǎo)致腋窩和上肢的術(shù)后疼痛。TPVB 還與氣胸、交感神經(jīng)阻滯和低血壓的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[7,8]。胸神經(jīng)阻滯(PecS Ⅱ)[9]是一種較新的、微創(chuàng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù),沒(méi)有主要的不良反應(yīng)。它是一種筋膜平面阻滯,這種新技術(shù)阻斷了胸長(zhǎng)和胸背長(zhǎng)神經(jīng)、胸外側(cè)和內(nèi)側(cè)神經(jīng)以及肋間神經(jīng)的外側(cè)支,在腋中線(xiàn)水平離開(kāi)以支配乳房,皮膚從T2支配到 T6,從而提供良好的鎮(zhèn)痛用于乳房切除術(shù)和腋窩清除術(shù)[10,11]。 迄今為止,尚無(wú)關(guān)于左布比卡因和地塞米松組合的研究來(lái)比較TPVB和 PecS Ⅱ 阻滯對(duì) MRM 手術(shù)后術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效。本研究比較超聲引導(dǎo)下PecS Ⅱ阻滯和使用24 ml 0.25% 左旋布比卡因 + 1 ml (4 mg) 地塞米松進(jìn)行MRM術(shù)后鎮(zhèn)痛的 TPVB 的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年2月我院接受單側(cè)MRM并具有完整隨訪(fǎng)記錄的女性患者200例,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,其中接受胸神經(jīng)阻滯(PecSⅡ)鎮(zhèn)痛的患者(觀察組)100例,年齡18～65歲,平均年齡(46.23±10.38)歲;麻醉ASA分級(jí)(Ⅰ/Ⅱ):65/35;住院時(shí)間(48.15±6.24)d;接受胸椎旁椎體阻滯(TPVB)鎮(zhèn)痛的患者(對(duì)照組)100例,年齡19～65歲,平均年齡(46.98±10.92)歲;麻醉ASA分級(jí)(Ⅰ/Ⅱ):67/33;住院時(shí)間(49.21±6.33) d;2組患者的年齡、ASA身體狀況(Ⅰ/Ⅱ)、住院時(shí)間、身高、體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①ASA分級(jí)為Ⅰ/Ⅱ;②年齡 18～65 歲;③在全身麻醉下進(jìn)行選擇性單側(cè) MRM;④自愿參加研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①阻滯部位感染、凝血功能障礙;②病態(tài)肥胖[體重指數(shù) (BMI) >40 kg/m2];③對(duì) LA 藥物過(guò)敏;④主要心臟疾病、肺儲(chǔ)備減少、腎功能不全;⑤先前存在的神經(jīng)功能缺損和精神疾病的患者。

1.3 方法 2組患者術(shù)前1 d行術(shù)前麻醉評(píng)估,并對(duì)患者進(jìn)行數(shù)字評(píng)分(NRS)教育?；颊甙凑諛?biāo)準(zhǔn) ASA 協(xié)議保持禁食?；颊呔A(yù)先用藥,勞拉西泮(山東信誼制藥有限公司) 2 mg和片劑。術(shù)前一晚和術(shù)前2 h口服雷尼替丁(山東益康藥業(yè)有限公司)150 mg。

1.3.1 觀察組:患者采用仰臥位PecS Ⅱ阻滯,同側(cè)上臂外展。超聲(USG)探頭放置在鎖骨中水平,鎖骨下外側(cè)以定位腋動(dòng)脈和腋靜脈,然后橫向移動(dòng)直到在第三肋骨水平識(shí)別胸小肌和前鋸肌。用2%利多卡因(四川國(guó)瑞藥業(yè)有限公司)浸潤(rùn)皮膚后,在平面內(nèi)從內(nèi)側(cè)到外側(cè)斜進(jìn)針,直至針尖進(jìn)入胸小肌和前鋸肌之間的平面,注射0.25%左旋布比卡因(珠海潤(rùn)都制藥股份有限公司)和地塞米松(云南省隴川縣章風(fēng)制藥廠(chǎng))的混合物15 ml。 藥物沉積后,將針撤回,直到它位于胸小肌和胸大肌之間的平面內(nèi),將剩余的10 ml左旋布比卡因0.25%和地塞米松的混合物注入。

1.3.2 對(duì)照組:患者在術(shù)前30 min接受TPVB阻滯,含0.25%左旋布比卡因24 ml和地塞米松1 ml(4 mg),總體積25 ml,在持續(xù)監(jiān)測(cè)心臟的情況下采取所有無(wú)菌預(yù)防措施率 (HR)、無(wú)創(chuàng)血壓 (NIBP) 和氧飽和度 (SpO2)。使用超聲機(jī)(Sonosite,M Turbo Inc.,Bothell,WA,USA)和線(xiàn)陣探頭在手術(shù)側(cè)用 22 G 回聲針(Pajunk,SonoPlex Stim 套管,Geisingen,Germany; 100 mm)進(jìn)行阻滯(38 mm,6～13 MHz 頻率)。

1.4 觀察指標(biāo) (1)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間和總鎮(zhèn)痛需求;(2)NRS在休息時(shí)休息時(shí)(NRS-R)評(píng)分;(3)NRS在運(yùn)動(dòng)時(shí)(NRS-M)評(píng)分。其中,NRS是視覺(jué)模擬量表(VAS)的分段數(shù)字版本,其中受訪(fǎng)者選擇最能反映其疼痛強(qiáng)度的整數(shù)(0～10)。常見(jiàn)格式是一個(gè)水平條或線(xiàn),其中包含11點(diǎn)數(shù)字標(biāo)度,范圍從“0”代表一種極端疼痛(例如,“無(wú)痛”)到“10”代表另一種極端疼痛(例如,“你能想象到的最嚴(yán)重的疼痛”)。NRS在休息時(shí)(NRS-R)和運(yùn)動(dòng)時(shí)(NRS-M)以術(shù)后預(yù)定的時(shí)間間隔評(píng)估其疼痛情況。休息時(shí),是指非運(yùn)動(dòng)的安靜狀態(tài)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間和總鎮(zhèn)痛需求比較 觀察組鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組24 h嗎啡用量和嗎啡搶救劑量明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組術(shù)中芬太尼用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間和總鎮(zhèn)痛需求比較 n=100,

2.2 2組患者術(shù)后NRS-R比較 觀察組術(shù)后NRS-R的2 h、4 h、6 h、10 h評(píng)分明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后NRS-R比較 n=100,分,

2.3 2組患者術(shù)后NRS-M比較 觀察組術(shù)后NRS-M的2 h、4 h、6 h、10 h評(píng)分明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后NRS-M比較 n=100,分,

3 討論

很多患者在接受根治性乳房切除術(shù)后出現(xiàn)劇烈疼痛,這不僅影響患者生活質(zhì)量,還晦氣社會(huì)適應(yīng)能力造成負(fù)面影響。術(shù)后鎮(zhèn)痛以往多應(yīng)用阿片類(lèi)藥物,但多能夠?qū)е聬盒膰I吐、呼吸抑制等不良事件,特別嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)由此引發(fā)的負(fù)面情緒,影響其心理健康,因此需對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛方案進(jìn)行一定調(diào)整,以此達(dá)到在發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛效用的同時(shí),減少其術(shù)后不良事件發(fā)生率,促進(jìn)患者盡快康復(fù)。PecS Ⅱ 阻滯屬于改良胸部神經(jīng)阻滯方法,向位于胸大、小肌間的筋膜層推進(jìn)局部麻醉藥物,對(duì)肋間臂神經(jīng)等胸部神經(jīng)發(fā)揮行之有效的區(qū)域性麻醉效用,緩解術(shù)后疼痛,幫助患者順利度過(guò)術(shù)后疼痛急性期。與TPVB相比,Kulhari等[12,13]研究報(bào)道顯示,接受 PecS Ⅱ 阻滯的患者在乳房手術(shù)后首次挽救鎮(zhèn)痛的持續(xù)時(shí)間均延長(zhǎng),而El-Sheikh 等[14]研究則發(fā)現(xiàn)二者首次搶救鎮(zhèn)痛時(shí)間、術(shù)后 24 h 嗎啡用量、首次搶救鎮(zhèn)痛時(shí)間無(wú)明顯差異。但Hetta等[15]研究發(fā)現(xiàn),PecS Ⅱ 阻滯藥物用量較少,但對(duì)部分患者胸神經(jīng)鎮(zhèn)痛不佳。

本研究結(jié)果顯示,觀察組鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05),而24 h嗎啡用量、嗎啡搶救劑量均少于對(duì)照組(P<0.05),且術(shù)后NRS-R、NRS-M的2 h、4 h、6 h、10 h評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05);表明與TPVB方案相比,PecSⅡ方案在改良根治性乳房切除術(shù)中應(yīng)用后能夠延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間,減少術(shù)后24 h嗎啡用量,提升術(shù)后疼痛緩解效果。Bashandy等[16]比較了使用全身麻醉和 PecS Ⅱ 阻滯的 MRM 手術(shù)與單獨(dú)全身麻醉后的鎮(zhèn)痛質(zhì)量,結(jié)果顯示,PECS 組術(shù)后12 h嗎啡消耗量低于對(duì)照組 (P<0.01);與本研究結(jié)果趨勢(shì)相近。據(jù)Syal等[17]研究發(fā)現(xiàn),TPVB組術(shù)后0、2、4、12、24 h的VAS評(píng)分低于其他組(P<0.05);與本研究結(jié)果不一致。另有研究表明,與 TPVB 相比,PecS Ⅱ 阻滯麻醉方案實(shí)施后,包括氣胸、低血壓等在內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低[18-20]。

綜上所述,在 PecS Ⅱ 阻滯中加入 0.25% 左旋布比卡因地塞米松是 TPVB 的一種更有效、更安全和替代的技術(shù),在更長(zhǎng)的鎮(zhèn)痛時(shí)間、更低的疼痛評(píng)分和術(shù)后 24 h內(nèi)減少嗎啡總消耗量方面更好地緩解疼痛腋窩清掃術(shù)單側(cè) MRM 手術(shù)后的時(shí)間和更高的患者滿(mǎn)意度,值得推廣。