張明明 張瑛琪 邵琰 陳瑩 游道鋒 籍文強(qiáng) 張歲

急性一氧化碳中毒(acute carbon monoxide poisoning,ACOP)是我國(guó)常見(jiàn)的中毒性疾病,急性一氧化碳中毒遲發(fā)型腦病(delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning,DEACMP)是其嚴(yán)重后遺癥,尤其重度一氧化碳中毒患者發(fā)生DEACMP幾率更大,患者吸入一氧化碳過(guò)多,發(fā)現(xiàn)時(shí)間過(guò)晚,呈現(xiàn)中度、深度昏迷,呼吸深快,口周有嘔吐物,病理征陽(yáng)性等,高壓氧治療是臨床主要治療措施[1,2],但療效仍不夠理想,病情較嚴(yán)重者,可導(dǎo)致心、肺、腦等多器官損傷,甚至死亡,故尋找其有效治療方法降低并發(fā)癥及病死率,已成為目前臨床研究及治療的重點(diǎn)[3]。近年來(lái)亞低溫療法作為腦保護(hù)治療策略,已廣泛應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病領(lǐng)域[4-6]。因此,本研究通過(guò)亞低溫聯(lián)合高壓氧對(duì)重度ACOP患者神經(jīng)功能、炎性因子等指標(biāo)進(jìn)行探索,為臨床治療ACOP 提供新的治療思路和方法。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月至2020年12月我院急診科收治的重度ACOP患者64例,根據(jù)不同的治療方案分為對(duì)照組和研究組,每組32例。對(duì)照組:男23例,女9例;年齡 22～78歲,平均年齡(53.97±17.37)歲;中毒時(shí)間(7.08±0.46)h;格拉斯哥昏迷評(píng)分(glasgow coma scale,GCS)(5.59±1.27)分。研究組:男20例,女12例;年齡23～75歲,平均年齡(53.53±18.70)歲;中毒時(shí)間(7.05±0.83)h;GCS評(píng)分(5.50±1.30)分 。2組患者性別比、年齡、中毒時(shí)間、病情程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),并征得患者家屬書(shū)面知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《內(nèi)科學(xué)》重度急性一氧化碳中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];(2)GCS評(píng)分(4～8)分[8];(3)無(wú)心肝腎等重要臟器疾病。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):腦卒中、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒等其他原因引起的昏迷[9,10]。

1.3 方法 2組患者均給予常規(guī)治療,包括營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、脫水降顱壓、清除自由基等,在此基礎(chǔ)上,對(duì)照組給予高壓氧治療(高壓氧艙,中國(guó) YC-2270),研究組給予亞低溫聯(lián)合高壓氧治療(亞低溫治療儀 YZB/奧0136-2009)。

1.3.1 高壓氧方法:入院24 h內(nèi)進(jìn)行高壓氧治療,患者入艙后升壓20 min,壓力為0.22 MPa,面罩氧30 min,間歇10 min后再繼續(xù)吸氧30 min,減壓30 min后出艙。高壓氧治療1次/d,10 d為1個(gè)療程,連續(xù)治療6個(gè)療程[11]。

1.3.2 亞低溫治療方案:入院后即對(duì)患者采用亞低溫方式治療:采用降溫毯全身及冰帽頭部降溫,將肛溫控制在30～32℃,低溫過(guò)程密切監(jiān)測(cè)生命體征,持續(xù)5 d,采用自然復(fù)溫[12]。然后于24 h內(nèi)給予高壓氧治療,方法同上。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 評(píng)估2組治療后2個(gè)月療效:①顯效:臨床癥狀、體征基本消失,12 h內(nèi)意識(shí)完全恢復(fù),生活基本自理,腦電圖(electroencephalogram,EEG)檢查正?；蚪缦扌?②有效:臨床癥狀、體征減輕,36 h內(nèi)清醒,意識(shí)明顯恢復(fù),生活部分自理,EEG檢查界限性至輕度異常;③無(wú)效:癥狀、體征無(wú)明顯變化,生活不能自理,EEG檢查中度至重度異常。

1.4.2 血清NSE、S100β蛋白水平:在治療前及治療后1周,抽取患者空腹靜脈血5 ml,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清NSE、S100β蛋白水平變化(血清NSE、S100β蛋白檢測(cè)試劑盒均為深圳市新產(chǎn)業(yè)生物工程股份有限公司)。

1.4.3 炎性因子水平:治療前及治療后1周,抽取患者空腹靜脈血5 ml,用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA分析儀器,中國(guó)PT-3502G)檢測(cè)血清TNF-α(上海克隆生物高技術(shù)有限公司)、IL-6(北京瑞得合通藥業(yè)有限公司)水平變化。

1.4.4 評(píng)估2組治療前、治療后2個(gè)月EEG異常情況:參照《臨床腦電圖培訓(xùn)教程》[13]中關(guān)于成年人EEG的標(biāo)準(zhǔn),將患者EEG分為正常、界限性、輕度異常、中度異常、重度異常。界限性介于正常和輕度異常之間,臨床無(wú)明確診斷意義。

1.4.5 不良反應(yīng)發(fā)生率:記錄2組治療過(guò)程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況:包括呼吸道感染、心律失常、電解質(zhì)紊亂等。

1.4.6 DEACMP發(fā)生率及死亡率:參照DEACMP診斷標(biāo)準(zhǔn)[14],家庭或電話隨訪治療2個(gè)月后2組患者DEACMP發(fā)生率及死亡率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者前后NSE、S100β蛋白水平比較 治療前2組患者NSE、S100β蛋白水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與治療前比較,2組治療后NSE、S100β蛋白均減低,且研究組明顯低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前后 NSE、S-100β比較 n=32,μg/L,

2.2 2組患者治療前后INF-α、IL-6比較 治療前2組患者血清INF-α、IL-6比較無(wú)顯著差異(P>0.05);與治療前比較,2組治療后血清INF-α、IL-6均降低,且研究組明顯低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后 INF-α、IL-6 比較 n=32,ng/L,

2.3 2組患者治療前后EEG異常情況比較 治療前2組患者EEG異常情況比較無(wú)差異(P>0.05);與治療前比較,2組治療后EEG異常情況有顯著改善(P<0.05),且研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后EEG異常情況比較 n=32,例(%)

2.4 2組患者療效比較 治療后2個(gè)月,研究組療效優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.727,P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者療效比較 n=32,例(%)

2.5 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 研究組呼吸道感染1例,心律失常(室早)1例,低鉀血癥1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為9.38%(3/32);對(duì)照組呼吸道感染1例,心律失常(竇性心動(dòng)過(guò)緩)1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為6.25%(2/32)。2組不良反應(yīng)發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.217,P>0.05)。

2.6 2組患者DEACMP發(fā)生率和病死率比較 治療2個(gè)月后隨訪結(jié)果顯示,研究組失訪1例,對(duì)照組失訪2例。研究組DEACMP發(fā)生率、病死率明顯低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者DEACMP發(fā)生率及病死率比較 例(%)

3 討論

ACMP是我國(guó)北方冬季的常見(jiàn)病,發(fā)病率及病死率均較高,為臨床常見(jiàn)急癥之一,若能及時(shí)進(jìn)行有效治療,可減少一氧化碳中毒造成以中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能為主的損傷,減少后遺癥,改善預(yù)后[15]。黃勁超等[16]報(bào)道亞低溫治療能降低顱腦損傷患者血清NSE和S100β含量,改善患者預(yù)后;也有研究報(bào)道[17,18]亞低溫聯(lián)合高壓氧較單一應(yīng)用高壓氧治療重型顱腦損傷腦保護(hù)作用效果確切,能減輕炎性反應(yīng),明顯降低顱內(nèi)壓,提高腦組織氧分壓,改善患者預(yù)后。故本研究亞低溫聯(lián)合高壓氧對(duì)重度一氧化碳中毒患者神經(jīng)功能、炎性因子指標(biāo)進(jìn)行探討分析,旨在為臨床治療該病提供理論依據(jù)。

急性一氧化碳中毒病理生理主要包括缺血缺氧、炎性反應(yīng)增強(qiáng)、自由基的增多、再灌注損傷、細(xì)胞內(nèi)鈣超載、細(xì)胞凋亡等[19],其中缺血缺氧是本病發(fā)病的最主要機(jī)制,而中樞系統(tǒng)對(duì)于缺血缺氧耐受性最差,ACOP迅速使血紅蛋白攜氧能力和作用消失,從而造成腦組織缺氧,持續(xù)缺氧造成神經(jīng)元不可逆壞死,進(jìn)而出現(xiàn)一系列神經(jīng)功能異常表現(xiàn)[20]。血清NSE與腦部神經(jīng)系統(tǒng)和血管損傷程度有關(guān),是腦組織細(xì)胞活性最高的血清指標(biāo)之一[21],血清S100β蛋白是一種酸性鈣結(jié)合蛋白,該蛋白水平被認(rèn)為是腦內(nèi)反映神經(jīng)及膠質(zhì)細(xì)胞損傷的特異性標(biāo)志物,與腦損傷程度成正比[22],兩者水平均可有效反映患者的神經(jīng)功能損傷程度,有關(guān)研究報(bào)道血清NSE、S100β蛋白可預(yù)測(cè) DEACMP 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[23,24]。TNF-α、IL-6是臨床研究最多的炎性因子,陳黎明等[23]研究發(fā)現(xiàn)ACOP患者血清TNF-α、IL-6有大幅度升高,其介導(dǎo)的相關(guān)炎性反應(yīng)會(huì)加劇機(jī)體損傷程度。

本研究結(jié)果顯示,亞低溫、高壓氧對(duì)一氧化碳中毒患者治療安全有效治療后研究組NSE、S100β蛋白、TNF-α、IL-6水平均明顯低于對(duì)照組,研究組DEACMP 發(fā)生率、死亡率明顯低于對(duì)照組,表明亞低溫治療的介入可明顯減輕腦細(xì)胞損傷,減輕患者炎性反應(yīng),提高治療效果,從而改善患者預(yù)后。分析亞低溫腦保護(hù)機(jī)制可能與下列因素有關(guān):降低腦耗氧量、減少能量代謝;降低血腦屏障的通透性,減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓;減少缺血、再灌注腦損傷,起到神經(jīng)保護(hù)作用;通過(guò)抑制細(xì)胞因子的釋放,抑制吞噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的功能,并降低白細(xì)胞數(shù)量,減輕炎性反應(yīng),從而發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用[26,27]。

由于腦神經(jīng)細(xì)胞對(duì)缺血缺氧最為敏感,EEG可應(yīng)用于缺血缺氧狀況下腦功能改變的監(jiān)測(cè),EEG可反映昏迷的深度及腦功能損傷程度,一般輕度一氧化碳中毒患者EEG主要為正?；驈V泛輕度異常,中重度患者慢波彌漫性增多、呈廣泛中度或重度異常,有時(shí)以局部慢波增多為主。本研究中,2組患者治療后隨病情好轉(zhuǎn),EEG顯示慢波逐漸減少,直至正常的α波,研究組的患者EEG異常情況改善率明顯顯著于對(duì)照組,并且研究組療效優(yōu)于對(duì)照組,表明亞低溫治療的介入可進(jìn)一步保護(hù)腦功能,減少神經(jīng)功能損傷,提高患者的治療效果。

綜上所述,亞低溫聯(lián)合高壓氧治療重度急性一氧化碳中毒患者安全且療效顯著,可明顯減輕患者腦損傷,有效減輕炎性反應(yīng),改善EEG異常情況,從而提高患者的治療效果,改善預(yù)后,顯示了良好的臨床前景。