趙昆 李璇 王一 陳慧 張曼莉 王霞 魯明 佟飛

獲得性肌無力是重癥監(jiān)護室(intensive care unit,ICU)機械通氣患者常見并發(fā)癥,表現(xiàn)為肌肉廢用性萎縮、深肌腱反射異常、神經(jīng)肌肉功能障礙等,可延長患者住院時間、導(dǎo)致機械通氣脫機困難、身體機能降低,并影響患者生存情況與出院后生活質(zhì)量,且目前尚缺乏有效治療方法,所以早期預(yù)測獲得性肌無力發(fā)生,對針對性干預(yù)、預(yù)防等均具重要意義[1,2]。美國醫(yī)學(xué)研究委員會肌力評定量表(medical research council,MRC)是診斷獲得性肌無力的常用標準,但預(yù)測價值有限,且需在清醒狀態(tài)下應(yīng)用,難以為臨床提前預(yù)防提供參考[3]。超聲可識別肌肉結(jié)構(gòu)、形態(tài),是評估骨骼肌功能的一個可重復(fù)性工具,具有無創(chuàng)、床旁操作等特點,無需患者配合[4]。低頻重復(fù)電刺激是一種電生理技術(shù),可通過觀察波幅遞減情況評估肌無力的發(fā)生[5]。而現(xiàn)階段尚缺乏超聲聯(lián)合低頻重復(fù)電刺激預(yù)測獲得性肌無力的報道,兩者聯(lián)合是否能為臨床提供可靠信息仍有待探討,基于此本研究對此進行探討,以期為臨床早期預(yù)防性干預(yù)、預(yù)后改善等提供參考,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2021年5月我院ICU收治的85例老年機械通氣患者進行前瞻性隊列研究,其中男39例,女46例;年齡60～86歲,平均(69.46±4.68)歲。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準:入住ICU的機械通氣患者;年齡≥60歲;ICU住院時間>3 d;ICU住院時間恢復(fù)清醒意識。(2)排除標準:既往伴有肌無力、神經(jīng)肌肉疾病者;精神病、認知障礙無法配合醫(yī)護者;肢體殘缺者;MRC評估前轉(zhuǎn)院、死亡或放棄治療者。

1.3 方法

1.3.1 低頻重復(fù)電刺激:入住ICU 24 h內(nèi)應(yīng)用肌電誘發(fā)儀(美國Natus Nicolet EDX),使用1、3、5 Hz刺激四肢運動和感覺神經(jīng),記錄運動神經(jīng)復(fù)合肌肉動作電位,圖形穩(wěn)定時計算波幅遞減值,若第4個復(fù)合肌肉動作電位較第1個降低≥15%為陽性。

1.3.2 超聲檢測:入住ICU 24 h內(nèi),取患者平臥位,雙上肢與雙下肢自然伸直,使用線陣探頭,①股四頭肌:股骨位于圖像中間,測量位置為髕骨上緣至髂前上棘連線中下1/3位置,股骨至股直肌上緣為肌肉厚度;②肱二頭肌:于肘正中線至肩峰中下1/3處進行測量,圖像中間為肱骨,肱骨至肱二頭肌上緣為肌肉厚度;③脛前屈肌:測量位置在髕骨下緣至外踝中上1/3位置,探頭與脛骨皮質(zhì)夾角為45°,脛骨前肌下緣至上緣為肌肉厚度; ④橈側(cè)腕屈肌:測量位置為肘正中線至橈骨遠端中上1/3位置,尺骨、橈骨水平平放,從橈側(cè)腕屈肌最深位置至橈側(cè)腕屈肌上緣為肌肉厚度。

1.3.3 獲得性肌無力評估:待患者意識清醒后,依據(jù)MRC評分[6]進行評估,包含伸腕、伸肘、屈膝等,總分60分,<48分為獲得性肌無力。根據(jù)是否發(fā)生獲得性肌無力分為發(fā)生組、未發(fā)生組。

1.4 觀察指標 (1)比較2組基線資料。(2)比較2組四頭肌厚度、肱二頭肌厚度、脛前屈肌厚度、橈側(cè)腕屈肌厚度、低頻重復(fù)電刺激檢測結(jié)果。(3)分析股四頭肌厚度、脛前屈肌厚度、橈側(cè)腕屈肌厚度與MRC評分關(guān)系。(4)分析獲得性肌無力的相關(guān)影響因素。(5)分析四頭肌厚度、脛前屈肌厚度、橈側(cè)腕屈肌厚度、低頻重復(fù)電刺激檢測預(yù)測獲得性肌無力的價值。

2 結(jié)果

2.1 2組基線資料比較 發(fā)生組年齡、性別比、體質(zhì)量指數(shù)、急性生理和慢性健康狀況評分(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE Ⅱ)、機械通氣原因、藥物使用情況與未發(fā)生組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);發(fā)生組機械通氣時間、制動時間長于未發(fā)生組(P<0.05)。見表1。

表1 2組基線資料比較

2.2 2組超聲與低頻重復(fù)電刺激檢測結(jié)果比較 發(fā)生組股四頭肌厚度、脛前屈肌厚度、橈側(cè)腕屈肌厚度低于未發(fā)生組,低頻重復(fù)電刺激陽性率高于未發(fā)生組(P<0.05)。見表2。

表2 2組超聲與低頻重復(fù)電刺激檢測結(jié)果比較

2.3 超聲檢測結(jié)果與MRC評分關(guān)系 以2組股四頭肌厚度、脛前屈肌厚度、橈側(cè)腕屈肌厚度為Y軸,MRC評分為X軸,應(yīng)用Pearson分析顯示,股四頭肌厚度、脛前屈肌厚度、橈側(cè)腕屈肌厚度與MRC評分呈正相關(guān)(r=0.528、0.492、0.515,P<0.001)。見圖1。

圖1 超聲檢結(jié)果與MRC評分關(guān)系

2.4 多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生獲得性肌無力為因變量(未發(fā)生=0,發(fā)生=1),以2組單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標為自變量,應(yīng)用多因素Logistic回歸方程分析顯示,控制了機械通氣時間、制動時間后,股四頭肌厚度、脛前屈肌厚度、橈側(cè)腕屈肌厚度是獲得性肌無力的相關(guān)保護因素,低頻重復(fù)電刺激陽性是獲得性肌無力的相關(guān)危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 多因素Logistic回歸方程分析

2.5 超聲聯(lián)合低頻重復(fù)電刺激預(yù)測獲得性肌無力的ROC分析結(jié)果 以發(fā)生組為陽性樣本,以未發(fā)生組為陰性樣本,繪制ROC曲線顯示,股四頭肌厚度、脛前屈肌厚度、橈側(cè)腕屈肌厚度和低頻重復(fù)電刺激陽性預(yù)測獲得性肌無力的AUC分別為0.785,0.780,0.744,0.712。但4者聯(lián)合的AUC為0.890。見表4,圖2。

圖2 超聲聯(lián)合低頻重復(fù)電刺激預(yù)測獲得性肌無力的ROC

表4 ROC分析結(jié)果

3 討論

獲得性肌無力在ICU患者中較為常見,尤其是合并多種內(nèi)科疾病的老年患者,身體器官功能退化,當機械通氣制動時,易發(fā)生肌肉廢用性萎縮,加之原發(fā)疾病引起的高分解代謝狀態(tài),可使肌肉力量喪失更嚴重,并成為患者出院后1年死亡率的獨立預(yù)測因子,故應(yīng)給予重視[7-9]。

Formenti等[10]一項回歸性分析發(fā)現(xiàn),入住ICU后,若肌肉厚度<20%,則患者極有可能發(fā)生獲得性肌無力,提示若采用超聲,準確檢測肌肉厚度將有助于評估獲得性肌無力發(fā)生情況。對老年危重患者,在進入ICU前,若存在肌肉萎縮、肌肉厚度減少,進入ICU機械通氣制動后,則更易發(fā)生獲得性肌無力,因此在入住ICU 24 h內(nèi)應(yīng)用超聲可測量肌肉厚度評價ICU機械通氣患者肌肉萎縮情況對獲得性肌無力進行預(yù)測是可行的。本研究結(jié)果顯示,發(fā)生組股四頭肌厚度、脛前屈肌厚度、橈側(cè)腕屈肌厚度低于未發(fā)生組,控制了混雜因素后,股四頭肌厚度、脛前屈肌厚度、橈側(cè)腕屈肌厚度仍是獲得性肌無力的相關(guān)保護因素,提示應(yīng)用超聲檢測股四頭肌厚度、脛前屈肌厚度、橈側(cè)腕屈肌厚度具有作為預(yù)測參數(shù)的潛質(zhì)。股四頭肌厚度、脛前屈肌厚度、橈側(cè)腕屈肌厚度的減少,可導(dǎo)致肌肉力量的減弱與感覺的減退,從而導(dǎo)致肌無力[11,12]。同時股四頭肌厚度、脛前屈肌厚度、橈側(cè)腕屈肌厚度與MRC評分呈正相關(guān),證實采用超聲檢測以上參數(shù)評估獲得性肌無力具有有效性。當股四頭肌厚度≤2.09、脛前屈肌厚度≤2.04、橈側(cè)腕屈肌厚度≤1.13時,預(yù)測獲得性肌無力的AUC分別為0.785、0.780、0.744,呈現(xiàn)出一定預(yù)測價值,能為臨床預(yù)測提供參考。

重復(fù)電刺激是定位肌無力等神經(jīng)肌肉接頭疾病的一項技術(shù),特異性較高,雖然低頻、高頻重復(fù)電刺激均可出現(xiàn)遞減的波幅,但以低頻重復(fù)電刺激波幅遞減最明顯,且與高頻重復(fù)電刺激比較,更易被患者所接受[13]。本研究顯示,發(fā)生組低頻重復(fù)電刺激陽性率高于未發(fā)生組,并是獲得性肌無力的相關(guān)危險因素,可作為預(yù)測獲得性肌無力的一個參考項目。何雪桃等[14]報道,重癥肌無力患者低頻重復(fù)電刺激陽性率為73%,佐證了低頻重復(fù)電刺激在肌無力檢出中具有較高的應(yīng)用價值。低頻重復(fù)電刺激通過低頻刺激運動神經(jīng),促進乙酰膽堿迅速釋放,從而較敏感地識別出神經(jīng)肌肉接頭傳遞功能障礙患者[15]。當?shù)皖l重復(fù)電刺激陽性時,預(yù)測ICU機械通氣患者獲得性肌無力的AUC為0.712,呈現(xiàn)出一定的預(yù)測價值,但仍低于股四頭肌厚度、脛前屈肌厚度、橈側(cè)腕屈肌厚度聯(lián)合低頻重復(fù)電刺激陽性的AUC,所以建議臨床應(yīng)用超聲聯(lián)合低頻重復(fù)電刺激對獲得性肌無力進行預(yù)測,以提高預(yù)測準確性。

綜上所述,超聲檢測股四頭肌厚度、脛前屈肌厚度、橈側(cè)腕屈肌厚度聯(lián)合低頻重復(fù)電刺激陽性均與老年ICU機械通氣患者獲得性肌無力發(fā)生有關(guān),可作為預(yù)測獲得性肌無力的一個方案,為臨床預(yù)防提供參考。