楊恩亮 田秀娟 李聰穎 祁廣晶 武莉芳 陳云飛 蘇心鏡

妊娠高血壓孕產(chǎn)婦體內(nèi)激素水平異常升高,動(dòng)脈壓過(guò)大,心臟負(fù)擔(dān)加重,耗氧量提高,處置不及時(shí)或處置方法不恰當(dāng)易出現(xiàn)腦血管意外、急性腎功能衰竭等疾病,引發(fā)產(chǎn)婦大出血、子癇、胎盤(pán)早剝等并發(fā)癥,與分娩結(jié)局緊密關(guān)聯(lián)[1-3]。分娩疼痛可引起過(guò)度通氣和兒茶酚胺釋放增加,引起神經(jīng)功能紊亂,增加應(yīng)激物質(zhì)生成量,加重高血壓臨床癥狀,并可導(dǎo)致宮縮乏力、宮口擴(kuò)展失衡等,增加產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)[4]。無(wú)痛分娩技術(shù)具有鎮(zhèn)痛效果好、起效快、給藥便利等優(yōu)勢(shì),對(duì)新生兒及產(chǎn)婦可最大程度減少不利影響,使產(chǎn)婦在無(wú)痛或較小疼痛狀態(tài)下順利分娩[5,6]。本研究觀察了腰硬聯(lián)合麻醉復(fù)合硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)妊娠高血壓產(chǎn)婦無(wú)痛分娩的產(chǎn)程時(shí)間及術(shù)后血清泌乳素(serum prolactin,PRL)、組織型纖溶酶原激活物(tissue-type pla sminogen activator,t-PA)水平的影響,探討其臨床應(yīng)用效果,以期為臨床分娩鎮(zhèn)痛不同鎮(zhèn)痛方案的選擇提供參考依據(jù),報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年5月至2020年4月河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院收治的妊娠高血壓產(chǎn)婦的臨床資料,選取其中122例一般情況相近的病例。按照鎮(zhèn)痛方法不同分為對(duì)照組和觀察組,每組61例。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡23～40歲,平均年齡(25.14±1.24)歲;初產(chǎn)婦24例,經(jīng)產(chǎn)婦37例;孕37～40周,平均(39.15±0.35)周;體重59～73 kg,平均(64.32±1.52)kg;舒張壓93～105 mm Hg,平均(99.24±1.35)mm Hg;收縮壓145～158 mm Hg,平均(152.76±2.62)mm Hg;SAS分級(jí):Ⅰ級(jí)13例;Ⅱ級(jí)48例。觀察組產(chǎn)婦年齡22～42歲,平均(25.45±1.36)歲;初產(chǎn)婦26例,經(jīng)產(chǎn)婦35例;孕38～41周,平均(39.24±0.17)周;體重57～75 kg,平均(63.85±1.64)kg;舒張壓94～108 mm Hg,平均(99.46±1.42)mm Hg,收縮壓143～157 mm Hg,平均(152.54±2.48)mm Hg;SAS分級(jí):Ⅰ級(jí)12例;Ⅱ級(jí)49例。2組產(chǎn)婦年齡、生育情況、孕周、體重、舒張壓、收縮壓、SAS分級(jí)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(審批號(hào):2021013),產(chǎn)婦及家屬已知曉研究全過(guò)程并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合妊娠高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②單胎頭位,孕周≥28周;③舒張壓超過(guò)90 mm Hg,收縮壓超過(guò)140 mm Hg;④SAS分級(jí)≤Ⅱ級(jí);⑤未見(jiàn)明顯頭盆不稱(chēng);⑥臨床資料齊全,產(chǎn)前檢查完整,并在我院進(jìn)行分娩、治療;⑦沒(méi)有剖宮產(chǎn)指征,同意接受陰道試產(chǎn)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①智力低下并患有精神疾病;②對(duì)麻醉藥品過(guò)敏;③患有嚴(yán)重心腦腎肺肝等功能損害或惡性腫瘤疾病者;④有血液系統(tǒng)疾病及凝血功能失常;⑤產(chǎn)道異常及重度子癇前期;⑥合并異位妊娠、妊娠期糖尿病、胎盤(pán)早剝等并發(fā)癥;⑦羊水<400 ml者;⑧胎兒臍帶繞頸超過(guò)2周。

1.3 方法 產(chǎn)婦均術(shù)前12 h內(nèi)禁食,術(shù)前4 h內(nèi)禁水,常規(guī)吸氧,密切監(jiān)測(cè)心率、血壓及血氧飽和度,手術(shù)前開(kāi)放上肢靜脈通道,產(chǎn)婦取左側(cè)臥位。第一產(chǎn)程潛伏期內(nèi)每隔4 h檢查陰道和監(jiān)護(hù)胎心,評(píng)估產(chǎn)程進(jìn)展情況;活躍期每隔2 h檢查陰道和監(jiān)護(hù)胎心,評(píng)估產(chǎn)程進(jìn)展情況;第二產(chǎn)程持續(xù)監(jiān)護(hù)胎心并引導(dǎo)產(chǎn)婦順產(chǎn),緊急情況可使用產(chǎn)鉗或切開(kāi)會(huì)陰助產(chǎn),若這些方法均無(wú)效可剖宮產(chǎn)。

1.3.1 對(duì)照組采用導(dǎo)樂(lè)分娩鎮(zhèn)痛,當(dāng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)展≥2 cm時(shí),使用導(dǎo)樂(lè)分娩鎮(zhèn)痛儀(武漢金鑫谷科技發(fā)展有限公司生產(chǎn))鎮(zhèn)痛,嚴(yán)格按照儀器說(shuō)明書(shū)使用步驟,指導(dǎo)產(chǎn)婦配合共同完成產(chǎn)程。

1.3.2 觀察組產(chǎn)婦采用腰硬聯(lián)合麻醉復(fù)合硬膜外鎮(zhèn)痛措施,在腰椎L2～L3間隙內(nèi)實(shí)施硬膜外穿刺,將25 G脊麻針插進(jìn)蛛網(wǎng)膜下腔,慢慢注射1%鹽酸羅哌卡因[山東瑞陽(yáng)制藥有限公司,規(guī)格10 ml∶100 mg(按C17H26N2O HCl計(jì))]10～15 mg和枸櫞酸芬太尼[江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,規(guī)格10 ml∶0.5 mg(以芬太尼計(jì))]5～10 μg,然后在硬膜外置管連接自控鎮(zhèn)痛微量泵(河南駝人醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司,型號(hào)TR-10-275),注入芬太尼50 μg/ml+0.075%～0.125%鹽酸羅哌卡因混合液100 ml,1次給藥4～5 ml,給藥劑量維持在4～6 ml/h,時(shí)間鎖定在15 min左右,手術(shù)結(jié)束后實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛,注射枸櫞酸舒芬太尼[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,規(guī)格5 ml∶250 μg(按C22H30N2O2S計(jì))]0.4 μg+0.125%鹽酸羅哌卡因,以5 ml為負(fù)荷劑量,給藥劑量維持在4～6 ml/h,將時(shí)間鎖定在30 min左右。

1.4 觀察指標(biāo) 分娩前及分娩后3、12 h抽取產(chǎn)婦靜脈血4 ml,3 000 r/min離心10 min,取上清,化學(xué)發(fā)光法(北京晶美生物工程有限公司提供試劑盒)檢測(cè)PRL水平[8],雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供試劑盒)檢測(cè)t-PA水平[9]。采用VAS量表評(píng)估產(chǎn)婦疼痛程度,總分10分,分值越高代表疼痛越嚴(yán)重。采用Apgar量表評(píng)估新生兒狀況[10],總分10分,分?jǐn)?shù)越高代表新生兒狀況越好。比較2組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間及收縮壓、舒張壓水平。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較 不同時(shí)點(diǎn)間產(chǎn)程時(shí)間主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);不考慮測(cè)量時(shí)間,2組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);產(chǎn)程時(shí)間時(shí)點(diǎn)間與組間存在交互作用(P<0.05),隨產(chǎn)程進(jìn)展2組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間均加快,且觀察組快于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但觀察組第二產(chǎn)程與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較 n=61,min,

2.2 2組產(chǎn)婦分娩前及分娩后3、12 h 血清PRL水平比較 不同時(shí)點(diǎn)間血清PRL水平主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);不考慮測(cè)量時(shí)間,2組產(chǎn)婦血清PRL水平主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);血清PRL水平時(shí)點(diǎn)間與組間存在交互作用(P<0.05),隨分娩時(shí)間延長(zhǎng)2組產(chǎn)婦血清PRL水平均呈升高趨勢(shì),且觀察組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組產(chǎn)婦分娩前及分娩后3、12 h 血清PRL水平比較 n=61,μU/ml,

2.3 2組產(chǎn)婦分娩前、后血清t-PA水平比較 分娩前2組產(chǎn)婦t-PA水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),分娩后t-PA水平升高,觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組產(chǎn)婦在分娩前、后t-PA水平比較 n=61,μg/L,

2.4 不同產(chǎn)程2組產(chǎn)婦疼痛程度VAS評(píng)分比較 不同時(shí)點(diǎn)間疼痛程度VAS評(píng)分主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);不考慮測(cè)量時(shí)間,2組產(chǎn)婦VAS評(píng)分主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);VAS評(píng)分時(shí)點(diǎn)間與組間存在交互作用(P<0.05),隨產(chǎn)程進(jìn)展VAS評(píng)分均呈降低趨勢(shì),且觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組產(chǎn)婦疼痛程度VAS評(píng)分比較n=61,分,

2.5 不同時(shí)點(diǎn)間2組產(chǎn)婦收縮壓和舒張壓水平比較 不同時(shí)點(diǎn)間產(chǎn)婦收縮壓與舒張壓水平主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);不考慮測(cè)量時(shí)間,2組產(chǎn)婦收縮壓與舒張壓水平主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);收縮壓與舒張壓水平時(shí)點(diǎn)間與組間存在交互作用(P<0.05),隨時(shí)間進(jìn)展2組產(chǎn)婦收縮壓與舒張壓水平均呈降低趨勢(shì),且觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組產(chǎn)婦收縮壓和舒張壓水平比較 n=61,mm Hg,

2.6 2組產(chǎn)婦分娩方式和新生兒狀況比較 2組產(chǎn)婦自然分娩率、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、新生兒Apgar評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組產(chǎn)婦分娩結(jié)局和新生兒狀況比較 n=61,例(%)

3 討論

妊娠高血壓是產(chǎn)科常見(jiàn)疾病之一,水腫、蛋白尿、血壓升高及器臟受損是其主要臨床癥狀,嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生抽搐,如果處置不及時(shí)或處置方法不恰當(dāng)可引發(fā)產(chǎn)婦大出血、子癇、胎盤(pán)早剝等并發(fā)癥。疼痛感是影響產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中能否順利完成的關(guān)鍵因素,這種疼痛刺激可引起過(guò)度通氣和兒茶酚胺釋放增加,造成產(chǎn)婦出血、產(chǎn)后抑郁、胎兒低氧血癥等不良情況,并可加重妊娠高血壓產(chǎn)婦高血壓癥狀,導(dǎo)致宮縮及宮縮乏力、宮口擴(kuò)展失衡等,增加產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn),其危害程度正逐漸得到圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)廣泛重視[11]。

分娩鎮(zhèn)痛指使用各種方法使產(chǎn)痛緩解或消除,能夠有效減少剖宮產(chǎn)率和應(yīng)激反應(yīng)。有研究提出,盡管導(dǎo)樂(lè)分娩鎮(zhèn)痛可有效規(guī)避藥物鎮(zhèn)痛所帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn),然而鎮(zhèn)痛效果卻不盡人意,無(wú)法達(dá)到臨床預(yù)期效果[12]。硬膜外麻醉主要是阻斷子宮內(nèi)的感覺(jué)神經(jīng),產(chǎn)生麻醉效果后減緩分娩疼痛感,是臨床椎管內(nèi)阻滯麻醉常用方法[13]。鹽酸羅哌卡因是一種酰胺類(lèi)局限性麻醉藥物,能夠?qū)Ω杏X(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)起到阻滯功效,減少產(chǎn)婦發(fā)生宮縮癥狀,并且不會(huì)對(duì)血壓、內(nèi)臟和腸蠕動(dòng)等造成負(fù)面影響,是硬膜外麻醉常用藥物[14]。鮑春燕等[15]研究表明,使用鹽酸羅哌卡因藥物在硬膜外麻醉中可以有效阻滯敏感神經(jīng),還能夠讓產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中保持清醒,然而術(shù)中易發(fā)生損傷、切口愈合時(shí)間長(zhǎng)、肌松效果不佳等。腰硬聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛相對(duì)于單一硬膜外麻醉及其他麻醉措施具有鎮(zhèn)痛效果好、起效快、降低麻醉藥劑量及更好的阻滯感覺(jué)神經(jīng)等優(yōu)勢(shì),另外,腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)肌松效果較佳,利于醫(yī)生對(duì)深部組織進(jìn)行有效處理,避免對(duì)周邊結(jié)構(gòu)產(chǎn)生破壞,有助于切口快速愈合[16]。林鳳等[17]研究表明,實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉通過(guò)在椎管內(nèi)給藥,能夠加快起效時(shí)間,使機(jī)體內(nèi)的兒茶酚胺含量快速下降,減輕宮口張力,讓盆腔肌、陰道肌保持松弛,削弱分娩阻力障礙。腰硬聯(lián)合麻醉復(fù)合硬膜外鎮(zhèn)痛是目前緩解分娩疼痛最理想的鎮(zhèn)痛方法,不但可以解決產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛要求,還能夠防止注射藥物時(shí)由于個(gè)體耐藥程度不同導(dǎo)致藥物過(guò)度應(yīng)用,也避免了因藥效太劇烈造成下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能受損等[18]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組產(chǎn)程時(shí)間、疼痛程度、血壓水平等都要更優(yōu)于對(duì)照組,證實(shí)在分娩期間對(duì)妊娠高血壓產(chǎn)婦進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉復(fù)合硬膜外鎮(zhèn)痛,更有利于減少產(chǎn)程時(shí)間、減輕疼痛感、降低血壓水平,進(jìn)而達(dá)到令人滿(mǎn)意的分娩結(jié)局。多項(xiàng)研究成果表明,血清PRL水平能夠影響乳汁的產(chǎn)生及分泌,在分娩過(guò)程中強(qiáng)烈的疼痛感及情緒失控會(huì)影響神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié),引起機(jī)體代謝變化,抑制乳汁分泌,不利于母乳喂養(yǎng)新生兒[19]。本研究中,分娩后觀察組血清PRL水平高于對(duì)照組,表明實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉復(fù)合硬膜外鎮(zhèn)痛有助于PRL水平提升,可能是該種麻醉方案可有效減輕分娩疼痛感,削弱了對(duì)PRL的抑制。另外,分娩可引起組織缺氧、缺血及損傷,大量的組織因子被釋放出來(lái)破壞血細(xì)胞,從而促進(jìn)促凝活性物質(zhì)生成,激活纖維蛋白溶解系統(tǒng),導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)。臨床評(píng)估纖溶功能的重要指標(biāo)是PAI-1和t-PA,t-PA由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌、合成,持續(xù)釋放入血液,普遍存在于機(jī)體組織內(nèi)。纖溶亢進(jìn)與高含量的t-PA密切相關(guān),其水平越高,發(fā)生血管內(nèi)凝血、微血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)也就越高[20]。本研究中,分娩后對(duì)照組血清 t-PA水平高于觀察組,與劉冬紅等[21]研究結(jié)果一致,表明腰硬聯(lián)合麻醉復(fù)合硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)纖溶功能具有一定的影響,能夠減少機(jī)體損傷,降低產(chǎn)后凝血、微血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上,實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉復(fù)合硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)妊娠高血壓產(chǎn)婦行無(wú)痛分娩具有良好的鎮(zhèn)痛效果,可有效的減少產(chǎn)程時(shí)間、降低血壓水平,同時(shí)能夠提升產(chǎn)后PRL水平,降低t-PA水平,有助于改善分娩方式,對(duì)新生兒狀況無(wú)影響,不良反應(yīng)少,可作為妊娠高血壓產(chǎn)婦無(wú)痛分娩陣痛方案之一。